INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018

Kabupaten : MALANG
Kecamatan : PAGELARAN
Desa : Karangsuko
Nama BUMDesa : AMANAH
Tahun berdiri : 11 April 2017
Alamat BUMDesa : Desa Karangsuko
Legalitas BUMDesa :
Peraturan Desa No. 5 Tahun 2017
SK Kades ttg BUMDesa No : 188.45/7/KEP/35.07.2009/2018

1. ORGANISASI PENGELOLA BUMDESA

A. PENASEHAT
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP

1. RUSMAN KARANGSUKO SLTA Kepala Desa 081555993464

B. PELAKSANA OPERASIONAL
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1.
DWI EDI PUTRA KARANGSUKO S1 DIREKTUR 081515279358

2. KHOIRUL KARANGSUKO SLTA SEKRETARIS 085649766144

UBAIDILLAH
3. LUWIS NUR KARANGSUKO SLTA BENDAHARA 085649956653
WIDYA
4.

5.

Di isi Pengurus & Karyawan

C. PENGAWAS
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1.
ROHAWI KARANGSUKO SLTA KETUA BPD 082132298989

2. SEKRETARIS/
H. HERI KARANGSUKO ANGGOTA
3.
ELLY HERAWATI KARANGSUKO SLTA ANGGOTA 081232774832

4.
 5.

2. UNIT USAHA
BADAN HUKUM KETERANGAN

NO UNIT USAHA NOMOR TIDAK

SUDAH BELUM BENTUK (LKM/PT) BADAN AKTIF AKTIF
HUKUM

WISATA
1. SUMBER √
MARON

2.
LAYANAN JASA
(Koperasi)

3.
Perdagangnan
Hasil Pertanian
4.

5.
Keterangan :
- Unit usaha di isi sesuai dengan jenis usaha yang dimiliki
Misal : simpan pinjam, perdagangan, wisata, HIPPAM, Pasar Desa, Jasa, HIPPA, Persewaan dll
- AKTIF : masih adanya aktivitas kegiatan
- TIDAK AKTIF : tidak adanya aktivitas kegiatan

3. MODAL BUMDESA DAN PERKEMBANGANNYA

- Modal Rp.
- Sumber Permodalan :
- Desa Rp.
- Masyarakat Rp.
- Total ASSET BUMDesa per 31 Desember 2017 Rp.
- Pendapatan BUMDesa 4 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017 )
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Tahun 2017 Rp.
- Sumbangsih PADesa 4 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017 )
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Tahun 2017 Rp.
4. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa
Potensi yang belum dikelola BUMDesa

Potensi yang sudah dikelola BUMDesa

 Desa................, .....................2017
KETUA BUMDESA PENDAMPING LOKAL DESA
DESA.......................KEC PAGELARAN KEC PAGELARAN KAB MALANG
KAB. MALANG

............................ .....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA...........
KEC PAGELARAN KAB MALANG

...........................
 INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018
Kabupaten : MALANG
Kecamatan : PAGELARAN
Desa : Brongkal
Nama BUMDesa : SIDOMULYO
Tahun berdiri : 10 Oktober 2017
Alamat BUMDesa Jl KH Wahid Hasyim No 6 Desa Brongkal Telp. 0341-878136
Legalitas BUMDesa :
Peraturan Desa No. 3 Tahun 2017
SK Kades ttg BUMDesa No : 3 Tahun 2017

1. ORGANISASI PENGELOLA BUMDESA

A. PENASEHAT
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP

1. WIWIK ROHATI, BRONGKAL SLTA Kepala Desa 081235017174

SE.

B. PELAKSANA OPERASIONAL
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1.
MAHRUS BRONGKAL S1 DIREKTUR 085232296321

2.
NASCHAN BRONGKAL SLTA SEKRETARIS

3.
MULIATI BRONGKAL SLTA BENDAHARA

4.
SULIADI BRONGKAL SLTP ANGGOTA

5.
MACHMUDAH BRONGKAL SLTP ANGGOTA

Di isi Pengurus & Karyawan

C. PENGAWAS
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1.
ZUHRI BRONGKAL SLTA KETUA

2. SEKRETARIS/
ANGGOTA
3.
ANGGOTA

4.
 5.

2. UNIT USAHA
BADAN HUKUM KETERANGAN

NO UNIT USAHA NOMOR TIDAK

SUDAH BELUM BENTUK (LKM/PT) BADAN AKTIF AKTIF
HUKUM

1. PASAR DESA Perdes No 4 Thn

2017 √

2.
LAYANAN JASA
(Koperasi)

3.
Perdagangnan
Hasil Pertanian
4.

5.
Keterangan :
- Unit usaha di isi sesuai dengan jenis usaha yang dimiliki
Misal : simpan pinjam, perdagangan, wisata, HIPPAM, Pasar Desa, Jasa, HIPPA, Persewaan dll
- AKTIF : masih adanya aktivitas kegiatan
- TIDAK AKTIF : tidak adanya aktivitas kegiatan

3. MODAL BUMDESA DAN PERKEMBANGANNYA

- Modal Rp. 15.000.000
- Sumber Permodalan : APBdes
- Desa Rp.
- Masyarakat Rp.
- Total ASSET BUMDesa per 31 Desember 2017 Rp.
- Pendapatan BUMDesa 4 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017 )
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Tahun 2017 Rp.
- Sumbangsih PADesa 4 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017 )
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Tahun 2017 Rp.
4. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa
Potensi yang belum dikelola BUMDesa

Potensi yang sudah dikelola BUMDesa

 Desa................, .....................2017
KETUA BUMDESA PENDAMPING LOKAL DESA
DESA.......................KEC PAGELARAN KEC PAGELARAN KAB MALANG
KAB. MALANG

............................ .....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA...........
KEC PAGELARAN KAB MALANG

...........................
Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Jawa Timur
Nomor : 412/8053/112.3/2017
Tanggal : 3 Oktober 2017

INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

Kabupaten : MALANG
Kecamatan : PAGELARAN
Desa : Kanigoro
Nama BUMDesa :
Tahun berdiri : 2017
Alamat BUMDesa : Kanigoro Kecamatan Pagelaran
Legalitas BUMDesa Peraturan Desa No.
SK Kades ttg BUMDesa No :

1. ORGANISASI PENGELOLA BUMDESA

a. PENASEHAT
NO NAMA ALAMAT
PENDIDIKA PEKERJAAN TELP/HP
N
1. Sudha Kanigoro SLTA Kepala Desa 0851 0145 9165

b. PELAKSANA OPERASIONAL
PENDIDIKA JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TELP/HP
N BUMDESA

1. Hosim Adi Kanigoro S1 Direktur Utama Wirasawasta 0812 1722 2952

Wuryantoro
Manager
2. Asroful Anam Kanigoro S2 Administrasi dan Dosen 0823 2850 6060
keuangan
Manager
3. Abdur Rahman Kanigoro S2 Administrasi dan Dosen 0812 1633 566
keuangan

Di isi Pengurus & Karyawan

c. PENGAWAS
PENDIDIKA JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TELP/HP
N BUMDESA

1. KETUA

WAKIL
2. KETUA/ANGGOTA

SEKRETARIS/
3. ANGGOTA

4. ANGGOTA
 5. ANGGOTA

2. UNIT USAHA
BADAN HUKUM KETERANGAN
NO UNIT USAHA NOMOR TIDAK
SUDAH BELUM BENTUK (LKM/PT) BADAN AKTIF AKTIF
HUKUM
1. Simpan Pinjam √ √

2. Industri √ √
Perdagangan

Pertanian,
3. Peternakan, √ √
Perikanan
4. Jasa dan √ √
Pariwisata

Keterangan :
- Unit usaha di isi sesuai dengan jenis usaha yang dimiliki
Misal : simpan pinjam, perdagangan, wisata, HIPPAM, Pasar Desa, Jasa, HIPPA, Persewaan dll
- AKTIF : masih adanya aktivitas kegiatan
- TIDAK AKTIF : tidak adanya aktivitas kegiatan

3. MODAL BUMDESA DAN PERKEMBANGANNYA

- Modal Rp.
- Sumber Permodalan :
- Desa Rp.
- Masyarakat Rp.
- Total ASSET BUMDesa per 31 Desember 2016 Rp.
- Pendapatan BUMDesa 3 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, dan 2016)
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Sumbangsih PADesa 3 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, dan 2016)
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.

4. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa

Potensi yang belum dikelola BUMDesa

Potensi yang sudah dikelola BUMDesa

 Desa................, .....................2017
KETUA BUMDESA PENDAMPING LOKAL DESA
DESA.......................KEC PAGELARAN KEC PAGELARAN KAB MALANG
KAB. MALANG

............................ .....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA...........
KEC PAGELARAN KAB MALANG

...........................
Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Jawa Timur
Nomor : 412/8053/112.3/2017
Tanggal : 3 Oktober 2017

INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

Kabupaten : MALANG
Kecamatan : PAGELARAN
Desa : Sidorejo
Nama BUMDesa : BUMDesa Sidorejo
Tahun berdiri : 2011
Alamat BUMDesa :
Legalitas BUMDesa Peraturan Desa No. : Peraturan Desa Nomor 3 Tahun 2011
SK Kades ttg BUMDesa No : 189.45/7/KEP/421.625.008/2011

1. ORGANISASI PENGELOLA BUMDESA

a. PENASEHAT
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
1. Mansyur Effendy Sidorejo SLTA Kepala Desa 0851 0095 0986

b. PELAKSANA OPERASIONAL
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1. Tukin Prasetyo Sidorejo SLTA Direksi Pedagang 0822 6455 8874
Administrasi dan
2. Vita Erly Nistian Sidorejo S.T 0856 5555 0200
Keuangan
Administrasi dan
3. Samsul Junaedi Sidorejo Keuangan

Di isi Pengurus & Karyawan

c. PENGAWAS
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
Wahyu
1. Renaningtyas Sidorejo S1 KETUA Guru
S.Pd
WAKIL
2. Rokhim B.A Sidorejo D3 Guru
KETUA/ANGGOTA
Drs. Yunus SEKRETARIS/
3. Sidorejo S1 Guru
Wartoyo ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA

2. UNIT USAHA
BADAN HUKUM KETERANGAN

NO UNIT USAHA NOMOR TIDAK

SUDAH BELUM BENTUK (LKM/PT) BADAN AKTIF AKTIF
HUKUM
1. Simpan Pinjam √ √
2. Pasar Desa √ √
3. Perdagangan √ √

4. Industri Kecil dan √ √

Kerajinan Rakyat
5.

Keterangan :
- Unit usaha di isi sesuai dengan jenis usaha yang dimiliki
Misal : simpan pinjam, perdagangan, wisata, HIPPAM, Pasar Desa, Jasa, HIPPA, Persewaan dll
- AKTIF : masih adanya aktivitas kegiatan
- TIDAK AKTIF : tidak adanya aktivitas kegiatan

3. MODAL BUMDESA DAN PERKEMBANGANNYA

- Modal Rp. 15.000.000
- Sumber Permodalan :
- Desa Rp.
- Masyarakat Rp.
- Total ASSET BUMDesa per 31 Desember 2016 Rp.
- Pendapatan BUMDesa 3 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, dan 2016)
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Sumbangsih PADesa 3 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, dan 2016)
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.

4. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa

Potensi yang belum dikelola BUMDesa

 Potensi yang sudah dikelola BUMDesa

Desa................, .....................2017
KETUA BUMDESA PENDAMPING LOKAL DESA
DESA.......................KEC PAGELARAN KEC PAGELARAN KAB MALANG
KAB. MALANG

............................ .....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA...........
KEC PAGELARAN KAB MALANG

...........................
 INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018
Kabupaten : MALANG
Kecamatan : PAGELARAN
Desa :
Nama BUMDesa :
Tahun berdiri :
Alamat BUMDesa :
Legalitas BUMDesa :
Peraturan Desa No. …………………………………………….

SK Kades ttg BUMDesa No : …………………………………………….

1. ORGANISASI PENGELOLA BUMDESA

A. PENASEHAT
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
1.
Kepala Desa

B. PELAKSANA OPERASIONAL
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1.

2.

3.

4.

5.

Di isi Pengurus & Karyawan

C. PENGAWAS
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1.
KETUA

2.
WAKIL
KETUA/ANGGOTA

3.
SEKRETARIS/
ANGGOTA
4.
ANGGOTA
 5.
ANGGOTA

2. UNIT USAHA
BADAN HUKUM KETERANGAN

NO UNIT USAHA NOMOR TIDAK

SUDAH BELUM BENTUK (LKM/PT) BADAN AKTIF AKTIF
HUKUM

1.

2.

3.

4.

5.

Keterangan :
- Unit usaha di isi sesuai dengan jenis usaha yang dimiliki
Misal : simpan pinjam, perdagangan, wisata, HIPPAM, Pasar Desa, Jasa, HIPPA, Persewaan dll
- AKTIF : masih adanya aktivitas kegiatan
- TIDAK AKTIF : tidak adanya aktivitas kegiatan

3. MODAL BUMDESA DAN PERKEMBANGANNYA

- Modal Rp.
- Sumber Permodalan :
- Desa Rp.
- Masyarakat Rp.
- Total ASSET BUMDesa per 31 Desember 2017 Rp.
- Pendapatan BUMDesa 4 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017 )
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Tahun 2017 Rp.
- Sumbangsih PADesa 4 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017 )
- Tahun 2014 Rp.
- Tahun 2015 Rp.
- Tahun 2016 Rp.
- Tahun 2017 Rp.
4. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa
Potensi yang belum dikelola BUMDesa

Potensi yang sudah dikelola BUMDesa

 Desa................, .....................2017
KETUA BUMDESA PENDAMPING LOKAL DESA
DESA.......................KEC PAGELARAN KEC PAGELARAN KAB MALANG
KAB. MALANG

............................ .....................................

Mengetahui,
KEPALA DESA...........
KEC PAGELARAN KAB MALANG

...........................
Lampiran III : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Jawa Timur
Nomor : 412/8053/112.3/2017
Tanggal : 3 Oktober 2017

INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa) BERSAMA

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

Kabupaten
Nama BUMDesa BERSAMA
Desa/Kecamatan : 1.
2.
3.
4. dst
Tahun berdiri BUMDesa Bersama ;
Legalitas BKAD Peraturan Bersama Kepala Desa tentang Pembentukan BKAD No.

Alamat BUMDesa ;
Legalitas BUMDesa ; Peraturan Bersama Kepala Desa No.
; Keputusan Bersama Kepala Desa ttg Pengurus BUMDesa Bersama No :

1. STRUKTUR BAKAD

a. BADAN KERJASAMA ANTAR DESA

NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN JABATAN DALAM BKAD PEKERJAAN TELP/HP
1.
2.
3.
4.
2. STRUKTUR PENGURUS BUMDESA BERSAMA
a. PELAKSANA OPERASIONAL
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA BERSAMA
1.
2.
3.
4.
5.
Di isi Pengurus & Karyawan

c. PENGAWAS
JABATAN DALAM
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TELP/HP
BUMDESA
1. KETUA

2. WAKIL KETUA /ANGGOTA

3. SEKRETARIS/ ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA

2. UNIT USAHA
BADAN HUKUM KETERANGAN

NO UNIT USAHA
NOMOR BADAN
SUDAH BELUM BENTUK (LKM/PT) AKTIF TIDAK AKTIF
HUKUM

1.
2.
3.
4.
 5.

Keterangan :
- Unit usaha di isi sesuai dengan jenis usaha yang dimiliki
Misal : simpan pinjam, perdagangan, wisata, HIPPAM, Pasar Desa, Jasa, HIPPA, Persewaan dll
- AKTIF : masih adanya aktivitas kegiatan
- TIDAK AKTIF : tidak adanya aktivitas kegiatan

4. MODAL BUMDESA BERSAMA DAN PERKEMBANGANNYA

- Modal Rp.
- Sumber Permodalan
Desa Rp.
Masyarakat Rp.
- Total ASSET BUMDesa Bersama per 31 Desember 2016 Rp.
- Pendapatan BUMDesa Bersama 3 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, dan 2016)
Tahun 2014 Rp.
Tahun 2015 Rp.
Tahun 2016 Rp.
- Sumbangsih PAD 3 tahun terakhir (Tahun 2014, 2015, dan 2016)
Tahun 2014 Rp.
Tahun 2015 Rp.
Tahun 2016 Rp.

5. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa

Potensi yang belum dikelola BUMDesa Bersama

Potensi yang sudah dikelola BUMDesa Bersama

 Kec............, .......................2017
KETUA BUMDESA BERSAMA PENDAMPING DESA..............
DESA..........KEC......... KEC.................. KAB MALANG
KAB. MALANG

................................. ......................................

Mengetahui,
KETUA BKAD................
KEC.................. KAB MALANG

.........................................
Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Jawa Timur
Nomor : 412/8053/112.3/2017
Tanggal : 3 Oktober 2017

INTRUMEN PENDATAAN RENCANA PEMBENTUKAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)

TAHUN 2017
PROVINSI JAWA TIMUR

Kabupaten : MALANG
Kecamatan : PAGELARAN
Desa :
Rencana Pendirian BUMDesa tahun 2017
Rencana pelaksanaan MUSDES Sosialisasi & Pembentukan Tim Persiapan Pendirian
1. BUMDesa/POKJA tanggal
Tanggal/Bulan
2. Rencana pelaksanaan MUSDES Penetapan Pembentukan BUMDesa dan Pengesahan AD ART
Tanggal/Bulan
3. Rencana Penerbitan SK Kepengurusan BUMDesa
Tanggal/Bulan
4. Rencana ALOKASI KEGIATAN BUMDESA tahun 2017
- Kegiatan Perencanaan
Sumber Dana :
Desa Rp. *) DD/ADD
Masyarakat Rp.
- Penyertaan Permodalan :
Sumber Dana
Desa Rp. *) DD/ADD
Masyarakat Rp.

4. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa

Potensi yang direncanakan dikelola BUMDesa tahun 2017

Potensi yang belum dikelola BUMDesa

5. Masalah dan Kendala (Mengapa belum terealisasi, karena penganggaran telah ada)
6. Penguatan/Pendampingan Teknis yang di butuhkan :

Desa, .......................2017
Mengetahui,
KEPALA DESA PENDAMPING LOKAL DESA
KEC.................. KAB MALANG KEC.................. KAB MALANG

.................................. ..................................
Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Jawa Timur
Nomor : 412/8053/112.3/2017
Tanggal : 3 Oktober 2017

INTRUMEN PENDATAAN BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDesa)

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

Kabupaten : MALANG
Kecamatan :
Desa :

1. Potensi Desa yang dapat mendukung perkembangan BUMDesa

Potensi yang belum dikelola BUMDesa

2. Masalah dan Kendala

3. Penguatan/Pendampingan Teknis yang di butuhkan :

4. Rencana pembentukan BUMDesa tahun...

Desa……..………., ..................2017
Mengetahui,
KEPALA DESA ………………… PENDAMPING LOKAL DESA
KEC PAGELARAN KAB MALANG KEC PAGELARAN KAB MALANG
.............................. ..............................