pemberian kb
suntik
1. Rekam medis
Dokumen Terkait 2. Formulir informed consent
3. Buku register
Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
Perubahan
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
JlnTambir Karanganyar Kec. Kawalu Telp. (0265) 347187
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182
DAFTAR TILIK
UNIT AUDIT
TANGGAL PELAKSANAAN
PELAKSANA
Pelaksanakan
No Prosedur Ya/ Tidak
sesuai sesuai
1 Petugas menyiapkan alat dan bahan
Petugas memberikan informed consent kepada pasien,menjelaskan
2
kepada pasien untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medis
3 Petugas menjelaskan maksud tindakan kepada pasien
4 Petugas mempersilahkan pasien untuk berbaring di bed pasien
Tasikmalaya,………………..2018
Ketua PJ
(…………………………………)