FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD) FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesma HUNDUHON
Kabupaten BANGGAI Bulan : JULI JEJARING PUSKESMAS Bulan : JULI
Provinsi SULAWESI TENGAH Tahun : 2020 Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat No Jumlah
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari) Rerata Item Obat Per
Persentase ( % )
Nama Pustu / Polindes Lembar Resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Penderita Item Obat Antibiotik
N =...... A=.............. B=............ A / N =... B / N x 100 % =...

1 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!

7/1/2020 1 Desjendri 17 1 0 dextral 3x1 3 hari 2 polindes indang sari 3 8 2 2.67 6667%
3 polindes lauwon #DIV/0! #DIV/0!
4 polindes lontos #DIV/0! #DIV/0!
5 pustu louk #DIV/0! #DIV/0!
cetrizine 2x1 5 hari 6 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!
7/2/2020 2 yono 50 2 0 ambroxol 2x1 5 hari 7 polindes uwedikan #DIV/0! #DIV/0!
8 pustu baya 1 3 0 3.00 0%
9 pustu bantayan #DIV/0! #DIV/0!
10 pustu molino #DIV/0! #DIV/0!
11 pustu bukit mulya #DIV/0! #DIV/0!
7/4/2020 3 junio malote 2 2 0 baby cought 3x1 3 hari 12 pustu boitan #DIV/0! #DIV/0!
univit 1x1 10 hari 13 pustu pohi #DIV/0! #DIV/0!
14 polindes trans pohi 0 #DIV/0! #DIV/0!
acetylsistein 2x1 5 hari Jumlah Pelayanan di Jarigan Puakesmas 4 11 2
7/6/2020 4 supria 37 3 paracetamol 3x1 3 hari
livron 1x1 10 hari

Hasil Puskesmas dan Jaringan

7/7/2020 5 siti aminah 41 3 0 ibuprofen 3x1 3 hari
acetylsistein 2x1 5 hari Jumlah
NO Nama Fasilitas Pelayanan
vit c 3x1 3 hari Rerata item Obat Persentase %

1 Puskesmas 3.16 16.67%

7/8/2020 6 anos t 54 3 1 amoxicilin 3x1 3 hari

2 Jejaring Puskesmas 2.75 50.00%
ambroxol 3x1 3 hari
acetylsistein 3x1 3 hari
Jumlah
2.95 33.35%

7/9/2020 7 uni harni 54 2 0 obh syrup 3x1 3 hari

livron 1x1 10 hari

7/13/2020 8 nabu 63 3 0 obh syrup 3x1 3 hari

b6 2x1 5 hari
paracetamol 3x1 3 hari

7/16/2020 9 asran 38 3 0 dextral 3x1 3 hari

paracetamol 3x1 3 hari
bioron 1x1 10 hari

paracetamol 3x1 3 hari

7/17/2020 10 alkap 56 4 1 dextral 3x1 3 hari
amoxicilin 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

11
7/18/2020 11 sterino 23 3 0 dextral 3x1 3 hari
paracetamol 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

7/20/2020 12 siti irmayanti 26 2 0 dextral 3x1 3 hari

vit c 3x1 3 hari

7/21/2020 13 nurhena 48 3 0 paracetamol 3x1 3 hari

acetylsistein 2x1 5 hari
vit c 3x1 3 hari

vit c 3x1 3 hari

7/25/2020 14 aprilia 26 4 0 paracetamol 3x1 3 hari
obh syrup 3x1 3 hari
salbutamol 3x1 3 hari
paracetamol syp 2x1 5 hari
amoxicilin syp 2x1 5 hari
7/27/2020 15 falah 2 bln 6 1 ambroxol I
dexa I
2x1 5 hari
ctm I
vit c II

7/28/2020 16 aprilia 25 3 0 acetylsistein 2x1 5 hari

cetrizine 2x1 5 hari
bioron 1x1 10 hari

7/29/2020 17 rano 34 4 0 ambroxol 2x1 5 hari

cetrizine 2x1 5 hari
paracetamol 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

7/30/2020 18 muh rizki 4 bln 6 0 univit 1x1 10 hari

ibuprofen syp 2x1 5 hari
ambroxol IV
prednison III
2x1 5 hari
dexa II
19 ctm II

20

21

22

23
 23

24

25

26

27

28

29

30

Total Item 57 3
N : Za 3.16
X1 16.67%

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas HUNDUHON
Kabupaten BANGGAI Bulan : JULI
Propinsi SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA DIARE NON SPESIFIK
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JEJARING PUSKESMAS Bulan : JULI

7/1/2020 1 alfino 2 3 1 metronidazol III pulv 3x1 3 hari Tahun : 2020
paracetamol drops 3x1 3 hari
zink syp 3x1 3 hari No Jumlah
Rerata Item Obat Per
Persentase ( % )
Nama Pustu / Polindes Penderita Item Obat Antibiotik Lembar Resep

N =...... A=.............. B=............ A / N =... B / N x 100 % =...

7/3/2020 2 asniani 35 2 0 natrium diklofenak 2x1 5 hari 1 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!
zink tab 2x1 5 hari 2 polindes indang sari 1 3 1 3.00 10000%
3 polindes lauwon #DIV/0! #DIV/0!
4 polindes lontos #DIV/0! #DIV/0!
5 pustu louk #DIV/0! #DIV/0!
7/11/2020 3 usman batili 54 3 1 omeprazole 2x1 5 hari 6 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!
metronidazol 3x1 3 hari 7 polindes uwedikan #DIV/0! #DIV/0!
new antidest 3x1 3 hari 8 pustu baya #DIV/0! #DIV/0!
9 pustu bantayan #DIV/0! #DIV/0!
10 pustu molino #DIV/0! #DIV/0!
7/13/2020 4 alfika 19 3 1 new antidest 3x1 3 hari 11 pustu bukit mulya #DIV/0! #DIV/0!
cotrimoxazol 3x1 3 hari 12 pustu boitan #DIV/0! #DIV/0!
b6 2x1 5 hari 13 pustu pohi #DIV/0! #DIV/0!
7/23/2020 5 kadek ayu 18 4 0 zink 2x1 5 hari 14 polindes trans pohi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Pelayanan di Jarigan
omeprazole 2x1 5 hari 1 3 1
Puakesmas
livron 1x1 10 hari
domperidon 2x1 5 hari

7/24/2020 6 awani 42 3 0 omeprazole 2x1 5 hari Hasil Puskesmas dan Jaringan

antasida 3x1 3 hari
zink tab 2x1 5 hari Jumlah
NO Nama Fasilitas Pelayanan Rerata item
Obat Persentase %

7 1 Puskssmas 3.00 33.33%

2 Jejaring Puskesmas 3.00 100.00%

Jumlah
3.00 66.65%
8

10

11

12
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 26

27

28

29

30

Total Item 18 2
N : Zb 3
Y1 33.33%

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN FEBRUARI. TAHUN 2020

Nama Puskesmas : PUSKESMAS HUNDUHON

Kabupaten/Kota : BANGGAI
Provinsi : SULAWESI TENGAH

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

33.35% 66.65% 2.95 3 2,975

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1

Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2