Monev SPM 2014 - RSUD Ciamis

PEMANTAUAN PENERAPAN SPM DI KABUPATEN/KOTA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2014
Kabupaten/Kota : Ciamis
Bidang : KESEHATAN RUJUKAN (RUMAH SAKIT)
1. DATA UMUM
a. Nama Responden : H. NANA FIANA

b. OPD : RSUD Kabupaten Ciamis
c. Alamat : Jalan Rumah Sakit Nomor 76 Ciamis
d. Telepon
HP : 08121489617
KANTOR : (0265) 771018 / Fax. (0265) 772118
2. Apakah SPM yang diterapkan sudah berdasarkan produk hukum Kepala Daerah? YA -
a. Bila jawaban Ya
- Jenis Produk Hukum : Keputusan Bupati Ciamis
- Tanggal Penetapan : 24 Mei 2010
- Nomor : 065/Kpts.276-Huk/2010
- Perihal/Tentang : Standar Pelayanan Minimal Pada RSUD Kelas C Kabupaten Ciamis
b. Bila jawaban Tidak, apakah berdasarkan:

- RPJMD -
- RENSTRA OPD -
- RENJA OPD -
- RKA -
3. Sudahkah menyusun Dokumen Perancanaan Pengganggaran untuk Pencapaian setiap Indikator yang ada SPM?
Bila belum, apa alasannya :
4. Penerapan SPM dalam Dokumen Anggaran
JENIS PELAYANAN/INDIKATOR CAPAIAN TARGET CAPAIAN PEMBIAYAAN TAHUN 2014

TAHUN KABUPATEN/KOTA VOLUME/ SUMBER BIAYA
TAHUN 2014 SASARAN KETERANGAN
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang ada di SPM) PUSAT PROGRAM/KEGIATAN KEGIATAN
2013 DOK. APBD APBD APBN PHLN LAIN
TAPKIN
RENCANA KAB/KT PROV. LAIN
A. GAWAT DARURAT
1 Kemampuan menangani life saving anak dan 100% 100% 100% 1. Program Promosi Kesehatan dan
dewasa Pemberdayaan Masyarakat
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 jam 24 Jam a. Penyuluhan Masyarakat Pola Hidup 4 kali √
Sehat
3 pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100% 100% 100% b. Sosialisasi Pelayanan Kesehatan 2 Kegiatan √
bersertifikat masih berlaku
4 Ketersediaan Tim penanggulangan bencana 1 Tim 1 Tim 1 Tim 2. Program Standarisasi Pelayanan
Kesehatan
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat 5 menit paling lama 5 menit terlayani 5 menit a. Evaluasi dan pengembangan standar 1 Kegiatan √
setelah pasien datang pelayanan kesehatan
6 Kepuasan pelanggan 90% minimal 70% 100%

7 Kematian pasien kurang atau sama dengan 24 jam 2/1000 maksimal 2/1000 2/1000
8 Khusus RS Jiwa: Pasien dapat ditenangkan dalam - 100% - 3. Program Pengadaan, peningkatan
waktu kurang atau sama dengan 48 jam sarana dan prasarana Rumas Sakit
9 Tidak ada pasien yang diharuskan membayar uang 100% 100% 100% a. Pengadaan Alat-alat kesehatan rumah 2 Unit √
Bankeu Prov.
muka sakit
b. Pengadaan 2 (dua) unit Kendaraan 2 Unit √
Pajak Rokok
Ambulance
B. RAWAT JALAN c. Pengadaan Mebeulair RS (Ruang 13 jenis √
DBHCHT
Radiologi Lt II)
d. Pengembangan Tipe RS 1 Kegiatan √
1 Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis 100% 100 % dokter spesialis 100% e. Pengadaan Alkes Medis/Non Medis & 13 Unit √
Bankeu Prov.
Ambulance
TAPKIN
f. Pengadaan Alat Kedokteran ICU, NICU, 3 Paket √

Bankeu Prov.
PICU
2 Ketersediaan pelayanan 100% - Klinik Anak 100% g. Pembangunan Ruang Radiologi Lt.II 1 Paket √ DBHCHT
100% - Kilnik Penyakit Dalam 100% (Lanjutan
100% - Klinik Kebidanan 100% g. Pembangunan Ruang Perawatan Kelas 1 Paket √
III DAK
100% - Kilinik Bedah 100% h. Pembangunan Instalasi Pengolah Air 100 % √

Bersih
3 Ketersediaan pelayanan di RS Jiwa - - Anak Remaja - i. Pengadaan Alat-alat kedokteran 2 jenis √
- NAPZA - j. Pembangunan Ruang Rawat Inap 100 % √ - √
- Gangguan Psikotik - Kebidanan/Kandungan
- Gangguan Neurotik - k. Pembangunan Ruang Radiologi 100 % - - √
- Mental Retardasi - 4. Program Pemeliharaan sarana dan
- Mental Organik - prasarana Rumas Sakit
- Usia Lanjut - a. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 50 % √
poliklinik
4 Jam Buka Pelayanan 08.00 s/d Hari kerja 08.00 s/d 13.00 08.00 s/d b. Pemeliharaan rutin/berkala gudang 100 % √
13.00 13.00 obat/apotik
08.00 s/d Jumat 08.00 - 11.00 08.00 s/d c. Pemeliharaan rutin/berkala ruang rawat 50 % √
11.00 11.00 inap
5 Waktu tunggu di rawat jalan 40 menit maksimal 60 menit 35 menit d. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 100 % √
gawat darurat
6 Kepuasan Pelanggan 100% minimal 90 % 100% e. Pemeliharaan rutin/berkala ruang ICU 100 % √
7.a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan 60% minimal 60 % 60% f. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √
mikroskopis TB operasi
7.b. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan TB di RS 80% minimal 60 % 90% g. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √
bersalin
h. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 100 % √
rontgent
C. RAWAT INAP i. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √

laboratorium
j. Pemeliharaan rutin/berkala Instalasi 100 % √
pengolahan limbah
1 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap 100% a. Dokter Spesialis 100% k. Pemeliharaan rutin/berkala alat-alat 100 % √
kesehatan
100% b. D3 Perawatan 100% l. Pemeliharaan rutin/berkala 100 % √
ambulance/jenazah
2 Penanggung jawab pasien Rawat Inap 100% 100 % dokter 100% m. Pemeliharaan rutin/berkala mebeulair 25 % √
rs
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 100% a.Anak 100% n. Pemeliharaan rutin/berkala 50 % √
perlengkapan rs
100% b Penyakit Dalam 100% o. Pemeliharaan rutin/berkala dokumen 75 % √
rekam medis
100% c. Kebidanan 100%
100% d. Bedah 100% 5. Program Kemitraan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 08.00 s/d 14.00 setiap hari 08.00 s/d a. Kemitraan Asuransi kesehatan 100 % √
14.00 kerja 14.00 masyarakat
5 Kejadian Infeksi pasca operasi 1.5% maksimal 1.5 % 1.5 % b. Kemitraan Asuransi kesehatan 100 % √
1.5% 1.5 % masyarakatPelayanan
c. Kemitraan miskin Medis Spesialistik 50 % √
6 Kejadian Infeksi Nosokomial maksimal 1.5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 100%
kecacatan/kematian
8 Kematian pasien di atas 48 jam 0.24% maksimal 0.24 % 0.24%
9 Kejadian pulang paksa 5% maksimal 5 % 4% 6. Program Pelayanan Administrasi
Perkantoran
10 Kepuasan Pelanggan 90% minimal 90 % 90% a. Pengadaan Jasa Surat Menyurat 550 surat √
11 Rawat Inap TB b. Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber 100 % √

Daya Air dan Listrik
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan 60% minimal 60 % 60% c. Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor 80 % √
mikroskopis TB
b. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan TB di RS 80% minimal 60 % 90% d. Penyediaan Alat Tulis kantor 100 % √
e. Pengadaan Barang Cetakan dan 100 % √

Penggandaan
12 Ketersediaan pelayanan Rawat inap di RS yang - - NAPZA - f. Penyediaan komponen instalasi 100 % √
memberikan Pelayanan Jiwa listrik /penerangan bangunan kantr
TAPKIN
12 Ketersediaan pelayanan Rawat inap di RS yang
memberikan Pelayanan Jiwa
- - Gangguan Psikotik - g. Penyediaan bahan bacaan dan 80 % √
peraturan perundang-undangan
- - Gangguan Neurotik - h. Penyediaan makan dan minuman 100 % √
- - Gangguan Mental Organik - i. Rapat-rapat koordinasi dan konsutasi 80 % √
ke luar daerah
j. Penyediaan Jasa Tenaga Pendukung 100 % √
Administrasi/Teknis Perkantoran
13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan - 100% - k. Rapat-rapat koordinasi di dalam daerah 100 % √
jiwa karena bunuh diri
14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam - 100% - l. Penyediaan Jasa Perijinan Radiologi 100 % √
waktu kurang atau sama dengan 1 bulan
15 Lama Hari Perawatan pasien gagguan jiwa - maksimal 6 minggu - m. Penyediaan Administrasi Pelayanan 100 % √
Kantor
D. BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA) 7. Program Peningkatan Sarana dan

Prasarana Aparatur
a. Pengadaan Perlengkapan Gedung 75 % √
Kantor
1 waktu tunggu operasi elektif 2 hari maksimal 2 hari 2 hari b. Pengadaan Peralatan Gedung Kantor 100 % √
2 kejadian kematian di meja operasi 0% maksimal 1 % 0.3% c. Pengadaan Mebeulair 50 % √
3 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% d. Pemeliharaan rutin/berkala gedung 100 % √
kantor
4 Tidak ada kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% e. Pemeliharaan rutin/berkala kendaraan 100 % √
dinas/operasional
5 Tidak ada kejadian salah tindakan operasi 100% 100% 100% f. Pemeliharaan rutin/berkala peralatan 5 jenis √
kantor
6 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain 100% 100% 100% g. Rehabilitasi berat/sedang rumah 100 % √
pada tubuh pasien setelah operasi gedung kantor
7 Komplikasi Anestesi karena overdosis, reaksi 0% maksimal 6 % 3%
anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
8. Program Peningkatan Disiplin

Aparatur
E. PERSALINAN PERINATALOGI (KECUALI RS KHUSUS a. Pengadaan Pakaian Kerja Lapangan 100 % √
DILUAR RS IBU DAN ANAK) DAN KB
b. Pengadaan pakaian khusus hari-hari 100 % √
tertentu
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
a. pendarahan 1% maksimal 1 % 1% 9. Program Peningkatan Kapasitas
Sumber Daya Aparatur
b. Pre-eklampsia 0.2% maksimal 30 % 30% a. Pendidikan dan Pelatihan Formal 75 % √
c. Sepsis 0.2% maksimal 0,2 % 0.2 %
2 Pemberi Pelayanan Persalinan Normal 100% - Dokter Sp.OG 100% 10. Program Peningkatan
Pengembangan Sisem Pelaporan
100% - Dokter Umum terlatih 100% Capaian Kinerja dan Keuangan
(Asuhan Persalinan Normal)
100% - Bidan 100% a. Penyusunan laporan capaian kinerja 100 % √
dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD
b. Penyusunan laporan keuangan 100 % √
semesteran
3 Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit 100% Tim PONEK yang terlatih 100% c. Penyusunan pelaporan keuangan akhir 100 % √
tahun
d. Penyusunan Perencanaan Program dan 100 % √
Kegiatan SKPD
4 Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan 100% - Dokter Sp.OG 100% e. Penyediaan Administrasi Pengelolaan 100 % √
Operasi Keuangan
100% - Dokter Sp.A 100% f. Penyusunan Sistem Informasi 100 % √
Keuangan BLUD
100% - Dokter Sp. An 100%
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 85% 100% 90%
6 Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria 20% maksimal 20 % 20%

TAPKIN
7 Keluarga Berancana 100%

a. % KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh -
Tenaga Kompeten dr. Sp.OG, dr. Sp.B, dr. Sp. U,
dr.Umum terlatih
b. % peserta KB Mantap yang mendapat konseling KB -

mantap oleh Bidan Terlatih
8 Kepuasan Pelanggan - minimal 80 %
F. PELAYANAN INTENSIF
1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan 3% maksimal 3 % 3%

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
2 Pemberi Pelayanan Unit Intensif 100% Dr. Sp. Anestesi dan dr. Sp. 100%
Sesuai dengan kasus yang
ditangani
100% 100 % Perawat minimal D3 100%
dengan sertifikat Perawat mahir
ICU/setara D4
G. RADIOLOGI
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax photo 3 jam maksimal 3 jam 3 jam
2 Pelayanan ekspertisi 100% dr. Sp. Radiologi 100%
3 Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen
- kerusakan foto 0% maksimal 2 % 2%
4 Kepuasan Pelanggan 100% minimal 80 % 100%
H. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium 90 menit maksimal 140 menit untuk 140 menit
kimia darah dan darah rutin
2 Pelayanan ekspertisi 100% Dokter Sp.PK 100%
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 100% 100%
pemeriksaan Lab.
4 Peralatan Lab yang terkalibrasi tepat waktu sesuai 100% 100% 100%
dengan ketentuan kalibrasi
I. REHABILITASI MEDIK
1 Kejadian DO pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi <50% maksimal 50 % <50%

Medik yang direncanakan
2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100% 100% 100%
rehabilitasi medik
3 Kepuasan pelanggan 100% minimal 80 % 100%
J. FARMASI
1 Waktu tunggu pelayanan

a. Obat jadi 30 menit maksimal 30 menit 25 menit
b. Obat Racikan 35 menit maksimal 60 menit 30 menit
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% 100%

4 Penulisan resep sesuai furmularium 100% 100% 100%
K. GIZI
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada 100% minimal 90 % 95%
pasien
2 sisa makanan yang tidak termakan oleh Pasien 20% maksimal 20 % 15%
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100% 100% 100%
L. TARANSFUSI DARAH
TAPKIN
1 kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% 100 % terpenuhi 100%
2 Kejadian reaksi transfusi 0% maksimal 0.01 % 0.01%
M PELAYANAN GAKIN
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke 100% 100 % terlayani 100%
RS pada unit pelayanan
N REKAM MEDIK
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100% 100% 100%

selesai pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah 100% 100% 100%
mendapatkan informasi yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik 10 menit maksimal 10 menit 10 menit
pelayanan rawat jalan
pelayanan rawat inap
O PENGELOLAAN LIMBAH
1 Baku Mutu Limbah Cair

a. BOD < 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l < 80 mg/l < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l
d. PH 6-9 6-9 6-9
2 Pengelolaan Limbah Padat Infeksius sesuai dengan 100% 100% 100%

aturan
P ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100% 100% 100%
2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas 100% 100% 100%
3 Ketepatan waktu pengurusan naik pangkat 100% 100% 100%
4 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100% 100%
5 karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 65% minimal 60 % 75%

jam/tahun
6 Cost Recovery 40% minimal 40 % 40%
7 Ketepatan Waktu penyusunanlaporan keuangan 100% 100% 100%
8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang 0.5 jam maksimal 2 jam 2 jam
tagihan pasien rawat inap
9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) 100% 100% 100%
sesuai kesepakatan waktu
Q AMBULAN/KERETA JENAZAH
1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam 24 jam 24 jam
2 kecepatan memberikan pelayanan 30 menit maksimal 30 menit 30 menit
ambulance/kereta jenazah di RS
3 Response time pelayanan ambulance oleh 2 jam sesuai ketentuan daerah (?) 2 jam
masyarakat yang membutuhkan
R PEMULASARAAN JENAZAH
Waktu tanggap (reponse time) pelayanan 15 menit maksimal 2 jam 15 menit
pemulasaraan jenazah
TAPKIN
S PELAYANAN PEMELIHARAAH SARANA RS
1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 60% maksimal 80 % 80%

2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100% 100%
3 Peralatan Lab dan alat ukur yang digunakan dalam 100% 100% 100%
palayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
T PELAYANAN LAUNDRY
1 tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 100%
2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100% 100% 100%

rawat inap
U PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 anggota tim PPI yang terlatih 75% 75% 75%

2 Tersedia APD di setiap instalasi/departemen 75% 60% 75%
3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 85% 75% 85%

nosokomial/HAI (Healthcare Associated Infection) di
RS (minimal 1 parameter
5. Sudahkah membuat LAPORAN UMUM TAHUNAN PENERAPAN DAN PENCAPAIAN SPM ( sesuai PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 6 TAHUN 2007) ?
6. Adakah sistem pencatatan dan pelaporan Penerapan/Pencapaian SPM yang diterapkan secara khusus dari Kementerian?
1. DATA UMUM

d. Telepon
HP : 08121489617
KANTOR : (0265) 771018 / Fax. (0265) 772118
a. Bila jawaban Ya
- Nomor : 065/Kpts.276-Huk/2010

- RPJMD -
- RENSTRA OPD -
- RENJA OPD -
- RKA -

TAPKIN
A. GAWAT DARURAT
1 Kemampuan menangani life saving anak dan 100% 100% 100% 1. Program Promosi Kesehatan dan
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 jam 24 Jam a. Penyuluhan Masyarakat Pola Hidup 4 kali √
Sehat
TAPKIN
3 pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100% 100% 100% b. Sosialisasi Pelayanan Kesehatan 2 Kegiatan √
bersertifikat masih berlaku
4 Ketersediaan Tim penanggulangan bencana 1 Tim 1 Tim 1 Tim 2. Program Standarisasi Pelayanan
Kesehatan
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat 5 menit paling lama 5 menit terlayani 5 menit a. Evaluasi dan pengembangan standar 1 Kegiatan √
setelah pasien datang pelayanan kesehatan
6 Kepuasan pelanggan 90% minimal 70% 100%

7 Kematian pasien kurang atau sama dengan 24 jam 2/1000 maksimal 2/1000 2/1000
8 Khusus RS Jiwa: Pasien dapat ditenangkan dalam - 100% - 3. Program Pengadaan, peningkatan
waktu kurang atau sama dengan 48 jam sarana dan prasarana Rumas Sakit
9 Tidak ada pasien yang diharuskan membayar uang 100% 100% 100% a. Pengadaan Alat-alat kesehatan rumah 2 Unit √
Bankeu Prov.
muka sakit
b. Pengadaan 2 (dua) unit Kendaraan 2 Unit √
Pajak Rokok
Ambulance
B. RAWAT JALAN c. Pengadaan Mebeulair RS (Ruang 13 jenis √
DBHCHT
Radiologi Lt II)
d. Pengembangan Tipe RS 1 Kegiatan √
1 Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis 100% 100 % dokter spesialis 100% e. Pengadaan Alkes Medis/Non Medis & 13 Unit √
Bankeu Prov.
Ambulance
f. Pengadaan Alat Kedokteran ICU, NICU, 3 Paket √
Bankeu Prov.
PICU
2 Ketersediaan pelayanan 100% - Klinik Anak 100% g. Pembangunan Ruang Radiologi Lt.II 1 Paket √ DBHCHT
100% - Kilnik Penyakit Dalam 100% (Lanjutan
100% - Klinik Kebidanan 100% g. Pengembangan Tipe RS 100 % √
100% - Kilinik Bedah 100% h. Pembangunan Instalasi Pengolah Air 100 % √
Bersih
3 Ketersediaan pelayanan di RS Jiwa - - Anak Remaja - i. Pengadaan Alat-alat kedokteran 2 jenis √
- NAPZA - j. Pembangunan Ruang Rawat Inap 100 % √ - √
- Gangguan Psikotik - Kebidanan/Kandungan
- Gangguan Neurotik - k. Pembangunan Ruang Radiologi 100 % - - √
- Mental Retardasi - 4. Program Pemeliharaan sarana dan
- Mental Organik - prasarana Rumas Sakit
- Usia Lanjut - a. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 50 % √
poliklinik
4 Jam Buka Pelayanan 08.00 s/d Hari kerja 08.00 s/d 13.00 08.00 s/d b. Pemeliharaan rutin/berkala gudang 100 % √
13.00 13.00 obat/apotik
08.00 s/d Jumat 08.00 - 11.00 08.00 s/d c. Pemeliharaan rutin/berkala ruang rawat 50 % √
11.00 11.00 inap
5 Waktu tunggu di rawat jalan 40 menit maksimal 60 menit 35 menit d. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 100 % √
gawat darurat
6 Kepuasan Pelanggan 100% minimal 90 % 100% e. Pemeliharaan rutin/berkala ruang ICU 100 % √
7.a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan 60% minimal 60 % 60% f. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √
mikroskopis TB operasi
7.b. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan TB di RS 80% minimal 60 % 90% g. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √
bersalin
h. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 100 % √
rontgent
TAPKIN
C. RAWAT INAP i. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √

laboratorium
j. Pemeliharaan rutin/berkala Instalasi 100 % √
pengolahan limbah
1 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap 100% a. Dokter Spesialis 100% k. Pemeliharaan rutin/berkala alat-alat 100 % √
kesehatan
100% b. D3 Perawatan 100% l. Pemeliharaan rutin/berkala 100 % √
ambulance/jenazah
2 Penanggung jawab pasien Rawat Inap 100% 100 % dokter 100% m. Pemeliharaan rutin/berkala mebeulair 25 % √
rs
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 100% a.Anak 100% n. Pemeliharaan rutin/berkala 50 % √
perlengkapan rs
100% b Penyakit Dalam 100% o. Pemeliharaan rutin/berkala dokumen 75 % √
rekam medis
100% c. Kebidanan 100%
100% d. Bedah 100% 5. Program Kemitraan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 08.00 s/d 14.00 setiap hari 08.00 s/d a. Kemitraan Asuransi kesehatan 100 % √
14.00 kerja 14.00 masyarakat
5 Kejadian Infeksi pasca operasi 1.5% maksimal 1.5 % 1.5 % b. Kemitraan Asuransi kesehatan 100 % √
1.5% 1.5 % masyarakatPelayanan
c. Kemitraan miskin Medis Spesialistik 50 % √
6 Kejadian Infeksi Nosokomial maksimal 1.5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 100%
kecacatan/kematian
8 Kematian pasien di atas 48 jam 0.24% maksimal 0.24 % 0.24%
9 Kejadian pulang paksa 5% maksimal 5 % 4% 6. Program Pelayanan Administrasi
Perkantoran
10 Kepuasan Pelanggan 90% minimal 90 % 90% a. Pengadaan Jasa Surat Menyurat 550 surat √
11 Rawat Inap TB b. Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber 100 % √

Daya Air dan Listrik
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan 60% minimal 60 % 60% c. Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor 80 % √
mikroskopis TB
b. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan TB di RS 80% minimal 60 % 90% d. Penyediaan Alat Tulis kantor 100 % √
e. Pengadaan Barang Cetakan dan 100 % √

Penggandaan
12 Ketersediaan pelayanan Rawat inap di RS yang - - NAPZA - f. Penyediaan komponen instalasi 100 % √
memberikan Pelayanan Jiwa listrik /penerangan bangunan kantr
- - Gangguan Psikotik - g. Penyediaan bahan bacaan dan 80 % √
peraturan perundang-undangan
- - Gangguan Neurotik - h. Penyediaan makan dan minuman 100 % √
- - Gangguan Mental Organik - i. Rapat-rapat koordinasi dan konsutasi 80 % √
ke luar daerah
j. Penyediaan Jasa Tenaga Pendukung 100 % √
Administrasi/Teknis Perkantoran
13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan - 100% - k. Rapat-rapat koordinasi di dalam daerah 100 % √
TAPKIN
14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam - 100% - l. Penyediaan Jasa Perijinan Radiologi 100 % √
waktu kurang atau sama dengan 1 bulan
15 Lama Hari Perawatan pasien gagguan jiwa - maksimal 6 minggu - m. Penyediaan Administrasi Pelayanan 100 % √
Kantor
D. BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA) 7. Program Peningkatan Sarana dan

Prasarana Aparatur
a. Pengadaan Perlengkapan Gedung 75 % √
Kantor
1 waktu tunggu operasi elektif 2 hari maksimal 2 hari 2 hari b. Pengadaan Peralatan Gedung Kantor 100 % √
2 kejadian kematian di meja operasi 0% maksimal 1 % 0.3% c. Pengadaan Mebeulair 50 % √
3 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% d. Pemeliharaan rutin/berkala gedung 100 % √
kantor
4 Tidak ada kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% e. Pemeliharaan rutin/berkala kendaraan 100 % √
dinas/operasional
5 Tidak ada kejadian salah tindakan operasi 100% 100% 100% f. Pemeliharaan rutin/berkala peralatan 5 jenis √
kantor
6 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain 100% 100% 100% g. Rehabilitasi berat/sedang rumah 100 % √
pada tubuh pasien setelah operasi gedung kantor
7 Komplikasi Anestesi karena overdosis, reaksi 0% maksimal 6 % 3%
anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
8. Program Peningkatan Disiplin

Aparatur
E. PERSALINAN PERINATALOGI (KECUALI RS KHUSUS a. Pengadaan Pakaian Kerja Lapangan 100 % √
DILUAR RS IBU DAN ANAK) DAN KB
b. Pengadaan pakaian khusus hari-hari 100 % √
tertentu
a. pendarahan 1% maksimal 1 % 1% 9. Program Peningkatan Kapasitas
b. Pre-eklampsia 0.2% maksimal 30 % 30% a. Pendidikan dan Pelatihan Formal 75 % √
c. Sepsis 0.2% maksimal 0,2 % 0.2 %
2 Pemberi Pelayanan Persalinan Normal 100% - Dokter Sp.OG 100% 10. Program Peningkatan
Pengembangan Sisem Pelaporan
100% - Dokter Umum terlatih 100% Capaian Kinerja dan Keuangan
100% - Bidan 100% a. Penyusunan laporan capaian kinerja 100 % √
dan ikhtisar realisasi kinerja SKPD
b. Penyusunan laporan keuangan 100 % √
semesteran
3 Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit 100% Tim PONEK yang terlatih 100% c. Penyusunan pelaporan keuangan akhir 100 % √
tahun
TAPKIN
d. Penyusunan Perencanaan Program dan 100 % √

Kegiatan SKPD
4 Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan 100% - Dokter Sp.OG 100% e. Penyediaan Administrasi Pengelolaan 100 % √
Operasi Keuangan
100% - Dokter Sp.A 100% f. Penyusunan Sistem Informasi 100 % √
Keuangan BLUD
100% - Dokter Sp. An 100%
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 85% 100% 90%
6 Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria 20% maksimal 20 % 20%

a. % KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh -
Tenaga Kompeten dr. Sp.OG, dr. Sp.B, dr. Sp. U,
dr.Umum terlatih
b. % peserta KB Mantap yang mendapat konseling KB -

mantap oleh Bidan Terlatih
8 Kepuasan Pelanggan - minimal 80 %
1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan 3% maksimal 3 % 3%

2 Pemberi Pelayanan Unit Intensif 100% Dr. Sp. Anestesi dan dr. Sp. 100%
Sesuai dengan kasus yang
ditangani
100% 100 % Perawat minimal D3 100%
dengan sertifikat Perawat mahir
ICU/setara D4
G. RADIOLOGI
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax photo 3 jam maksimal 3 jam 3 jam
2 Pelayanan ekspertisi 100% dr. Sp. Radiologi 100%
- kerusakan foto 0% maksimal 2 % 2%
1 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium 90 menit maksimal 140 menit untuk 140 menit
2 Pelayanan ekspertisi 100% Dokter Sp.PK 100%
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 100% 100%
pemeriksaan Lab.
TAPKIN
4 Peralatan Lab yang terkalibrasi tepat waktu sesuai 100% 100% 100%
1 Kejadian DO pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi <50% maksimal 50 % <50%

Medik yang direncanakan
2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100% 100% 100%
rehabilitasi medik
J. FARMASI

a. Obat jadi 30 menit maksimal 30 menit 25 menit
b. Obat Racikan 35 menit maksimal 60 menit 30 menit
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% 100%

4 Penulisan resep sesuai furmularium 100% 100% 100%
K. GIZI
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada 100% minimal 90 % 95%
pasien
2 sisa makanan yang tidak termakan oleh Pasien 20% maksimal 20 % 15%
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100% 100% 100%
L. TARANSFUSI DARAH
1 kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% 100 % terpenuhi 100%
2 Kejadian reaksi transfusi 0% maksimal 0.01 % 0.01%
M PELAYANAN GAKIN
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke 100% 100 % terlayani 100%
RS pada unit pelayanan
N REKAM MEDIK
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100% 100% 100%

selesai pelayanan
TAPKIN
2 Kelengkapan Informed Concent setelah 100% 100% 100%

mendapatkan informasi yang jelas
pelayanan rawat jalan

a. BOD < 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l < 80 mg/l < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l
d. PH 6-9 6-9 6-9
2 Pengelolaan Limbah Padat Infeksius sesuai dengan 100% 100% 100%

aturan
P ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100% 100% 100%
2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas 100% 100% 100%
3 Ketepatan waktu pengurusan naik pangkat 100% 100% 100%
4 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100% 100%
5 karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 65% minimal 60 % 75%

jam/tahun
6 Cost Recovery 40% minimal 40 % 40%
7 Ketepatan Waktu penyusunanlaporan keuangan 100% 100% 100%
8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang 0.5 jam maksimal 2 jam 2 jam
9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) 100% 100% 100%
1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam 24 jam 24 jam
2 kecepatan memberikan pelayanan 30 menit maksimal 30 menit 30 menit
TAPKIN
3 Response time pelayanan ambulance oleh 2 jam sesuai ketentuan daerah (?) 2 jam
Waktu tanggap (reponse time) pelayanan 15 menit maksimal 2 jam 15 menit
1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 60% maksimal 80 % 80%

2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100% 100%
3 Peralatan Lab dan alat ukur yang digunakan dalam 100% 100% 100%
palayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
T PELAYANAN LAUNDRY
1 tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 100%
2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100% 100% 100%

rawat inap
1 anggota tim PPI yang terlatih 75% 75% 75%

2 Tersedia APD di setiap instalasi/departemen 75% 60% 75%
3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 85% 75% 85%

nosokomial/HAI (Healthcare Associated Infection) di
RS (minimal 1 parameter
1. DATA UMUM

d. Telepon
HP : 08121489617
KANTOR : (0265) 771018 / Fax. (0265) 772118
a. Bila jawaban Ya
- Nomor : 065/Kpts.276-Huk/2010

- RPJMD -
- RENSTRA OPD -
- RENJA OPD -
- RKA -

KABUPATEN/KOTA
TAHUN VOLUME/ SUMBER BIAYA
TAHUN 2013 KETERANGAN
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang ada di SPM) PUSAT PROGRAM/KEGIATAN SASARAN
DOK. KEGIATAN
2011 TAPKIN APBD KAB/KT APBD PROV. APBN PHLN LAIN LAIN
RENCANA
A. GAWAT DARURAT
1 Kemampuan menangani life saving anak dan 100% 100% 1.

Program Promosi Kesehatan dan
2 Kegiatan 65,267,200 - - - -
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam Program Standarisasi Pelayanan
24 Jam 2. 3 Kegiatan 3,686,559,838 963,280,000 - - -
Kesehatan
3 pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100% 100% 3.
Program Pengadaan,Peningkatan
11 Kegiatan 12,373,428,300 - 3,024,863,588 - -
bersertifikat masih berlaku sarana dan prasarana RS
4 Ketersediaan Tim penanggulangan bencana 1 Tim 1 Tim
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat paling lama 5 menit terlayani Program Pemeliharaan sarana dan
5 menit 4. 15 Kegiatan 1,034,032,640 - - - -
Darurat setelah pasien datang prasarana RS
6 Kepuasan pelanggan minimal 70% Program Kemitraan peningkatan
100% 5. 3 Kegiatan 31,310,561,995 - - - -
pelayanan kesehatan
7 Kematian pasien kurang atau sama dengan 24 jam maksimal 2/1000 2/1000
KABUPATEN/KOTA
DOK. KEGIATAN
RENCANA
8 Khusus RS Jiwa: Pasien dapat ditenangkan dalam 100%

waktu kurang atau sama dengan 48 jam -
9 Tidak ada pasien yang diharuskan membayar 100% 100%

uang muka
B. RAWAT JALAN
1 Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis 100 % dokter spesialis 100%
2 Ketersediaan pelayanan - Klinik Anak 100%

- Kilnik Penyakit Dalam 100%
- Klinik Kebidanan 100%
- Kilinik Bedah 100%
3 Ketersediaan pelayanan di RS Jiwa - Anak Remaja -

- NAPZA -
- Gangguan Psikotik -
- Gangguan Neurotik -
- Mental Retardasi -
- Mental Organik -
- Usia Lanjut -
4 Jam Buka Pelayanan Hari kerja 08.00 s/d 13.00 08.00 s/d
13.00
Jumat 08.00 - 11.00 08.00 s/d
11.00
5 Waktu tunggu di rawat jalan maksimal 60 menit 35 menit
6 Kepuasan Pelanggan minimal 90 % 100%
7.a Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan minimal 60 % 100%
. mikroskopis TB
7.b Terlaksananya pencatatan dan pelaporan TB di RS minimal 60 % 100%
.
C. RAWAT INAP
1 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap a. Dokter Spesialis 100%

b. D3 Perawatan 100%
2 Penanggung jawab pasien Rawat Inap 100 % dokter 100%
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a.Anak 100%
b Penyakit Dalam 100%
c. Kebidanan 100%
d. Bedah 100%
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap hari 08.00 s/d
kerja 14.00
5 Kejadian Infeksi pasca operasi maksimal 1.5 % 1.5 %
6 Kejadian Infeksi Nosokomial maksimal 1.5 % 1.5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100% 100%
berakibat kecacatan/kematian
8 Kematian pasien di atas 48 jam maksimal 0.24 % 0.24%
9 Kejadian pulang paksa maksimal 5 % 4%
11 Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan minimal 60 %
mikroskopis TB
b. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan TB di RS minimal 60 %
12 Ketersediaan pelayanan Rawat inap di RS yang - NAPZA -

memberikan Pelayanan Jiwa - Gangguan Psikotik -
KABUPATEN/KOTA
DOK. KEGIATAN
RENCANA
- Gangguan Neurotik -
- Gangguan Mental Organik -
13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan 100%

-
14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa 100%
-
dalam waktu kurang atau sama dengan 1 bulan
15 Lama Hari Perawatan pasien gagguan jiwa maksimal 6 minggu -
D. BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA)
1 waktu tunggu operasi elektif maksimal 2 hari 2 hari

2 kejadian kematian di meja operasi maksimal 1 % 0.3%
3 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100%
4 Tidak ada kejadian operasi salah orang 100% 100%
5 Tidak ada kejadian salah tindakan operasi 100% 100%
6 Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain 100%
pada tubuh pasien setelah operasi 100%
7 Komplikasi Anestesi karena overdosis, reaksi maksimal 6 %

anestesi, dan salah penempatan endotracheal 3%
tube
E. PERSALINAN PERINATALOGI (KECUALI RS

KHUSUS DILUAR RS IBU DAN ANAK) DAN KB

a. pendarahan maksimal 1 % 1%
b. Pre-eklampsia maksimal 30 % 30%
c. Sepsis maksimal 0,2 % 0.2 %
2 Pemberi Pelayanan Persalinan Normal - Dokter Sp.OG 100%

- Dokter Umum terlatih
100%
- Bidan 100%
3 Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit Tim PONEK yang terlatih 100%
4 Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan - Dokter Sp.OG 100%

Operasi
- Dokter Sp.A 100%
- Dokter Sp. An 100%
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 100%

100%
6 Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria maksimal 20 % 20%

a. % KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan
oleh Tenaga Kompeten dr. Sp.OG, dr. Sp.B, dr.
Sp. U, dr.Umum terlatih
KABUPATEN/KOTA
DOK. KEGIATAN
RENCANA
b. % peserta KB Mantap yang mendapat konseling

KB mantap oleh Bidan Terlatih
8 Kepuasan Pelanggan minimal 80 %
1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan maksimal 3 % 3%

2 Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dr. Sp. Anestesi dan dr. Sp.
Sesuai dengan kasus yang 100%
ditangani
100 % Perawat minimal D3
dengan sertifikat Perawat mahir 100%
ICU/setara D4
G. RADIOLOGI
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax photo maksimal 3 jam 3 jam

2 Pelayanan ekspertisi dr. Sp. Radiologi 100%
- kerusakan foto maksimal 2 % 2%
1 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium maksimal 140 menit untuk

110 menit
2 Pelayanan ekspertisi Dokter Sp.PK 100%
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan Lab. 100%
4 Peralatan Lab yang terkalibrasi tepat waktu sesuai 100%

dengan ketentuan kalibrasi 100%
1 Kejadian DO pasien terhadap pelayanan maksimal 50 %

<50%
Rehabilitasi Medik yang direncanakan
2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100%
100%
rehabilitasi medik
3 Kepuasan pelanggan minimal 80 % 100%
J. FARMASI

a. Obat jadi maksimal 30 menit 25 menit
b. Obat Racikan maksimal 60 menit 30 menit
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
100%
3 Kepuasan pelanggan minimal 80 % 100%

4 Penulisan resep sesuai furmularium 100% 100%
K. GIZI
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada minimal 90 % 95%
pasien
KABUPATEN/KOTA
DOK. KEGIATAN
RENCANA
2 sisa makanan yang tidak termakan oleh Pasien maksimal 20 % 15%
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100%

100%
L. TARANSFUSI DARAH
1 kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100 % terpenuhi 100%
2 Kejadian reaksi transfusi maksimal 0.01 % 0.01%
M PELAYANAN GAKIN
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke 100 % terlayani
RS pada unit pelayanan 100%
N REKAM MEDIK
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100% 100%

setelah selesai pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas 100%
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik maksimal 10 menit

pelayanan rawat jalan 10 menit
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik maksimal 15 menit

15 menit

a. BOD < 30 mg/l < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l < 30 mg/l
d. PH 6-9 6-9
2 Pengelolaan Limbah Padat Infeksius sesuai 100% 100%

dengan aturan
P ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Program Pelayanan Administrasi

1. 14 Kegiatan 1,704,466,800
Perkantoran
1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100% Program Peningkatan sarana dan
100% 2. 7 Kegiatan 899,585,300
prasarana aparatur
2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas 100% 100% 3. Program Peningkatan Disiplin Aparatur 2 Kegiatan 109,200,000
3 Ketepatan waktu pengurusan naik pangkat 100% Program Peningkatan Kapasitas

100% 4. 1 Kegiatan 267,500,000
4 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100% 5. Program Peningkatan Pengembangan 6 Kegiatan 297,450,000
Sistem Pelaporan Capaian Kinerja dan
5 karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 minimal 60 % 75% Keuangan
jam/tahun
6 Cost Recovery minimal 40 % 40%
7 Ketepatan Waktu penyusunanlaporan keuangan 100% 100%
8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang maksimal 2 jam

2 jam
KABUPATEN/KOTA
DOK. KEGIATAN
RENCANA
9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) 100%

100%
1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam
2 kecepatan memberikan pelayanan maksimal 30 menit
3 Response time pelayanan ambulance oleh sesuai ketentuan daerah (?)
Waktu tanggap (reponse time) pelayanan maksimal 2 jam
1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat maksimal 80 %

2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
3 Peralatan Lab dan alat ukur yang digunakan 100%
dalam palayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai
T PELAYANAN LAUNDRY
1 tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%

2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100%
rawat inap
1 anggota tim PPI yang terlatih 75% 75%

2 Tersedia APD di setiap instalasi/departemen 60% 75%
3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75%
nosokomial/HAI (Healthcare Associated Infection) 85%
di RS (minimal 1 parameter
Kabupaten/Kota :
Bidang :
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
2. Apakah SPM yang diterapkan sudah berdasarkan produk hukum Kepala Daerah? YA TIDAK
a. Bila jawaban Ya
- Jenis Produk Hukum :
- Tanggal Penetapan :
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator TAHUN 2012 VOLUME/SASARAN KETERANGAN
PUSAT PROGRAM/KEGIATAN
yang ada di SPM) KEGIATAN
DOK. APBD APBD LAIN
2011 TAPKIN APBN PHLN
Kabupaten/Kota : Kabupaten Cianjur

Bidang : Pemerintahan Dalam Negeri
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :X
b. OPD : SETDA
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD v
- RENJA OPD
- RKA
Bila belum, apa alasannya : Tidak tahu cara membuat/menyusunnya


KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator TAHUN 2012 VOLUME/SASARAN
yang ada di SPM) DOK. KEGIATAN APBD APBD
2011 TAPKIN
RENCANA KAB/KT PROV.
1. PELAYANAN DOKUMEN
KEPENDUDUKAN
a. Cakupan penerbitan Kartu Tanda 70% 100 % pada 100% tahun

80% A. OTONOMI DAN ADMINISTRASI
Penduduk (KTP) tahun 2011 2012
1. Pendataan 10 Kecamatan v
2. Cetakan formulir Data Penduduk 500000 Lembar
3. dsb ……… ………
b. dst
Bila belum, apa alasannya : Tidak ada informasi
ada, yaitu sistem pelaporan bulanan via software yang dikembangkan Kementerian Dalam Negeri
SUMBER BIAYA
KETERANGAN
LAIN
APBN PHLN
LAIN
v
Kabupaten/Kota :
Bidang : KESEHATAN
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA
KETERANGAN
KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
yang ada di SPM) DOK. KEGIATAN APBD APBD LAIN
A. YANKES DASAR
1 Cakupan Kunjungan Bumil K4 95 % (th 2015)

Cakupan Komplikasi Kebidanan
2 80 % (th 2015)
yang ditangani
Cakupan Pertolongan Persalinan
3 oleh Nakes yang memiliki 90 % (th 2015)
kompetensi kebidanan
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90 % (th 2015)
Cakupan Neonatus dengan
5 80 % (Tahun 2010)
komplikasi yang ditangani
6 Cakupan Kunjungan Bayi 90 % (Tahun 2010)
7 Cakupan Desa UCI 100 % (Tahun 2010)
8 Cakupan pelayanan anak balita 90 % (Tahun 2010)
Cakupan pemberian makanan
9 pendamping ASI pada anak Usia 6- 100 % (Tahun 2010)
24 bulan keluarga miskin
Cakupan balita gizi buruk
10 100 % (Tahun 2010)
mendapat perawatan
Cakupan penjaringan kesehatan
11 100 % (Tahun 2010)
siswa SD dan setingkat
12 Cakupan peserta KB aktif 70 % (Tahun 2010)
Cakupan penemuan dan
13 100 % (Tahun 2010)
penanganan penderita penyakit
Cakupan pelayanan kesehatan
14 100 % (tahun 2015)
dasar masyarakat miskin
B. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Cakupan pelayanan kesehatan

1 100 % (tahun 2015)
rujukan pasien masyarakat miskin
Cakupan pelayanan gawat darurat

level 1 yang harus diberikan
2 100 % (tahun 2015)
sarana kesehatan (RS) di
Kabupaten/Kota
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
C.
DAN PENANGGULANGAN KLB
Cakupan Desa/Kelurahan
mengalami KLB yang dilakukan
100 % (tahun 2015)
penyelidikan epidemiologi < 24
jam
Promosi Kesehatan dan
D. Pemberdayaan Masyarakat 80 % (tahun 2015)
Cakupan Desa Siaga Aktif
INDIKATOR LAIN SESUAI

E.
SPESIFIKASI DAERAH
(sesuai BAB II Pasal 3
Permenkes No.
741/MENKES/PER/VII/2008)
……
……
……
Kabupaten/Kota :
Bidang : SOSIAL
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
4. PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN
% Penyandang Cacat Fisik dan 40%

Mental, serta Lanjut Usia tidak TAHUN
potensial yang menerima jaminan 2010
sosial
Kabupaten/Kota :
Bidang : KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang TAHUN 2012 VOLUME/SASARAN
ada di SPM) KEGIATAN
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang VOLUME/SASARAN
ada di SPM) DOK. KEGIATAN APBD APBD LAIN
1. PELAKSANAAN DISEMINASI
INFORMASI NASIONAL
1. Pelaksanaan Diseminasi dan

Pendistribusian Informasi Nasional
melalui:
a. Media Massa seperti majalah, radio 12 kali per
dan TV tahun (batas
waktu capaian
2014)
b. Media Baru seperti website (media setiap hari
online) (batas waktu
capaian 2014)
c. Media Tradisional seperti 12 kali per
pertunjukan rakyat tahun (batas
waktu capaian
2014)
d. Media Interpersonal seperti 12 kali per

saresehan, ceramah/diskusi, tahun (batas
lokakarya waktu capaian
2014)
e. Media Luar Ruang seperti media 3 kali per
buletin, leaflet, booklet, brosur, tahun (batas
spanduk, dan baliho waktu capaian
2014)
2. Pengembangan dan
Pemberdayaan Kelompok
Informasi Masyarakat
2. Cakupan Pengembangan dan 50% (tahun
Pemberdayaan Kelompok 2014)
Informasi Masyarakat di Tingkat
Kecamatan

ERAPAN SPM DI KABUPATEN/KOTA
JAWA BARAT TAHUN 2012
KETERANGAN
KETERANGAN
sesuai PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 6 TAHUN 2007) ?

husus dari Kementerian?
Kabupaten/Kota :
Bidang : KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA SEJAHTERA
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
A. KIE KB dan KS
1. Cakupan pasangan usia subur yang 100 % (TAHUN
isterinya dibawah usia 20 tahun 3,5 % 2014)
2. Cakupan sasaran pasangan usia subur 100 % (TAHUN

menjadi peserta KB aktif 65 % 2014)
3. Cakupan pasangan usia subur yang 100 % (TAHUN

ingin ber - KB tidak terpenuhi (Unmet 2014)
Need) 5 %
Cakupan Anggota Bina Keluarga Balita 100 % (TAHUN
4. (BKB) ber - KB 70 % 2014)
5. Cakupan PUS peserta KB Anggota 100 % (TAHUN

Usaha Peningkatan Pendapatan 2014)
Keluarga Sejahtera (UPPKS) yang ber
- KB 87 %
6. Ratio petugas lapangan keluarga 100 % (TAHUN

berencana / penyuluh keluarga 2014)
berencana (PLKB/PKB) 1 petugas di
setiap 2 (dua) Desa/ Kelurahan
7. Ratio Pembantu Pembina Keluarga 100 % (TAHUN
Berencana (PPKBD) 1 (satu) petugas 2014)
di setiap Desa/Kelurahan
B. PENYEDIAAN ALAT DAN OBAT

KONTRASEPSI
8. Cakupan penyediaan alat dan obat 100 % (TAHUN

kontrasepsi untuk memenuhi 2014)
permintaan masyarakat 30 % setiap
tahun
C. PENYEDIAAN INFORMASI DATA

MIKRO
9 Cakupan penyediaan informasi data 100 % (TAHUN

mikro keluarga di setiap 2014)
Desa/Kelurahan 100 % setiap tahun

KETERANGAN
KETERANGAN

Kabupaten/Kota :
Bidang : LINGKUNGAN HIDUP
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
1. PELAYANAN PENCEGAHAN
PENCEMARAN AIR
% usaha dan atau kegiatan yang 100 % tahun
mentaati peryaratan administrasi 2013
dan teknis pencegahan
pencemaran air
2. PELAYANAN PENCEGAHAN
PENCEMARAN UDARA DARI
SUMBER TIDAK BERGERAK
% usaha dan atau kegiatan 100 % tahun
sumber tidak bergerak yang 2013
memenuhi peryaratan administrasi
dan teknis pencegahan
pencemaran udara
3. PELAYANAN INFORMASI STATUS

KERUSAKAN LAHAN DAN ATAU
TANAH UNTUK PRODUKSI
BIOMASSA
% Luasan lahan dan atau tanah 100 % tahun
untuk produksi biomassa yang 2013
telah ditetapkan dan
diinformasikan status
kerusakannya
4 PELAYANAN TINDAK LANJUT

PENGADUAN MASYARAKAT
AKIBAT ADANYA DUGAAN
PENCEMARAN DAN ATAU
PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP
% Pengaduan masyarakat akibat 90 % tahun

adanya dugaan pencemaran dan 2013
atau perusakan lingkungan hidup
yang ditindaklanjuti
KETERANGAN
KETERANGAN

Kabupaten/Kota :
Bidang : PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
1. PELAYANAN DOKUMEN
KEPENDUDUKAN
a. Cakupan penerbitan Kartu Tanda 100 % pada

penduduk (KTP) tahun 2011
b. Cakupan penerbitan Akta Kelahiran 100 % pada
tahun 2011
2. PEMELIHARAAN KETENTRAMAN
DAN KETERTIBAN MASYARAKAT
a. Cakupan Petugas Perlindungan 50 % pada

Masyarakat (LINMAS) di tahun 2015
Kabupaten/Kota
b. Tingkat penyelesaian pelanggaran 70 % pada
Ketertiban, Ketentraman, dan tahun 2010
Keindahan (K3) di Kabupaten/Kota
PENANGGULANGAN BENCANA
3.
KEBAKARAN
a. Cakupan Pelayanan Bencana 25 % pada

Kebakaran Kabupaten/Kota tahun 2015
b. Tingkat Waktu tanggap (Respone 75 % pada
Time Rate) daerah layanan tahun 2015
Wilayah Manajemen Kebakaran
(WMK)
KETERANGAN
KETERANGAN

Kabupaten/Kota :
Bidang : TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang TAHUN 2012 VOLUME/SASARAN KETERANGAN
I. PELAYANAN PELATIHAN TENAGA KERJA
1. Besaran tenaga kerja yang mendapat yang 75% pada

mendapatkan pelatihan berbasis kompetensi tahun 2016
2. Besaran tenaga kerja yang mendapatkan 60% pada

pelatihan berabsis masyarakat tahun 2016
3. Besaran tenaga kerja yang mendapatkan 60% pada

pelatihan kewirausahaan tahun 2016
PELAYANAN PENEMPATAN TENAGA

II.
KERJA
1. Besaran pencari kerja yang terdaftar yang 70% pada
ditempatkan tahun 2016
PELAYANAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

III.
HUBUNGAN INDUSTRIAL
1. Besaran Kasus yang diselesaikan dengan 50% pada

Perjanjian Bersama (PB) tahun 2016
IV. PELAYANAN KEPESERTAAN JAMSOSTEK
1. Besaran Peserta/Buruh yang menjadi 50% pada

peserta program Jamsostek tahun 2016
PELAYANAN PENGAWASAN
V.
KETENAGAKERJAAN
1. Besaran Pemeriksaan perusahaan . 45% pada
tahun 2016
2. Besaran Pengujian Peralatan Perusahaan 50% pada

tahun 2016
5. Sudahkah membuat LAPORAN UMUM TAHUNAN PENERAPAN DAN PENCAPAIAN SPM (sesuai PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 6 TAHUN 2007) ?

Kabupaten/Kota :
Bidang : KETAHANAN PANGAN
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA
KETERANGAN
KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
A Ketersediaan dan Cadangan Pangan
1. Ketersediaan dan cadangan 90 % pada
pangan tahun 2015
60 % pada
2. Penguatan Cadangan Pangan
tahun 2015
B Distribusi dan Akses Pangan

3. Ketersediaan Informasi Pasokan 90 % pada
Harga dan Akses Pangan di Daerah tahun 2015
4. Stabilitas Harga dan Pasokan 90 % pada
Pangan tahun 2015
C Penganekaragaman dan Keamanan

Pangan
5. Skor Pola Pangan Harapan 90 % pada
(PPH) tahun 2015
6. Pengawasan & Pembinaan 80 % pada
Keamanan Pangan tahun 2015
D Penanganan Kerawanan Pangan

7. Penanganan Daerah Rawan 60 % pada
Pangan tahun 2015
Kabupaten/Kota :
Bidang : LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang TAHUN 2012 VOLUME/SASARAN
ada di SPM) KEGIATAN
DOK. APBD APBD LAIN
I. Penanganan pengaduan/laporan korban
kekerasan terhadap perempuan dan anak
1. Cakupan perempuan dan anak korban 100% pada
kekerasan yang mendapatkan penanganan tahun 2014
pengaduan oleh petugas terlatih di dalam unit
pelayanan terpadu
II. Pelayanan kesehatan bagi perempuan dan
anak korban kekerasan
2. Cakupan perempuan dan anak korban 100% pada
kekerasan yang mendapatkan layanan tahun 2014
kesehatan oleh tenaga kesehatan terlatih di
puskesmas mampu tatalaksana KtP/A dan
PPT/PKT di RS
III. Rehabilitasi sosial bagi perempuan dan anak
korban kekerasan
3. Cakupan layanan rehabilitasi sosial yang 75% pada tahun
diberikan oleh petugas rehabilitasi sosial 2014
terlatih bagi perempuan dan anak korban
kekerasan di dalam unit pelayanan terpadu
4. Cakupan layanan bimbingan rohani yang 75% pada tahun
diberikan oleh petugas bimbingan rohani 2014
terlatih bagi perempuan dan anak korban
kekerasan di dalam unit pelayanan terpadu
IV. Penegakan dan bantuan hukum bagi

perempuan dan anak korban kekerasan
5. Cakupan penegakan hukum dari tingkat 80% pada tahun
penyidikan sampai dengan putusan pengadilan 2014
atas kasus-kasus kekerasan terhadap
perempuan dan anak
6. Cakupan perempuan dan anak korban 50% pada tahun
kekerasan yang mendapatkan layanan bantuan 2014
hukum
V. Pemulangan dan reintegrasi sosial bagi
perempuan dan anak korban kekerasan
7. Cakupan layanan pemulangan bagi 50% pada tahun
perempuan dan anak korban kekerasan 2014
8. Cakupan layanan reintegrasi sosial bagi 100% pada
perempuan dan anak korban kekerasan tahun 2014
NERAPAN SPM DI KABUPATEN/KOTA
SI JAWA BARAT TAHUN 2012
KETERANGAN
(sesuai PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 6 TAHUN 2007) ?

n secara khusus dari Kementerian?
Kabupaten/Kota :
Bidang : KESENIAN
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya

- Nomor :
- Perihal/Tentang :
- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang TAHUN 2012 VOLUME/SASARAN KETERANGAN
1. Pelindungan, pengembangan, dan
pemanfaatan bidang kesenian
a. Cakupan kajian seni 50% 100% pada
tahun 2014
b. Cakupan fasilitas seni 30% 100% pada
tahun 2014
c. Cakupan gelar seni 75% 100% pada
tahun 2014
d. Misi kesenian 100% 100% pada
tahun 2014
2. Sarana dan prasarana
a. Cakupan sumber daya manusia kesenian 100% pada
25% tahun 2014
b. Cakupan tempat 100% 100% pada
tahun 2014
c. Cakupan organisasi 34% 100% pada
tahun 2014
Kabupaten/Kota :
Bidang : PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator VOLUME/SASARAN
SUMBER DAYA AIR
1. PRIORITAS UTAMA PENYEDIAAN AIR

UNTUK KEBUTUHAN MASYARAKAT
a.
Tersedianya air baku untuk memenuhi 100 % pada
kebutuhan pokok minimal sehari hari tahun 2014
b. Tersedianya air irigasi untuk pertanian

70 % pada
rakyat pada sistem irigasi yang sudah
tahun 2014
ada
JALAN
JARINGAN
1. AKSESIBILITAS
a. Tersedianya jalan yang
menghubungkan pusat-pusat kegiatan 100 % pada
dalam wilayah Kabupaten/Kota tahun 2014
2. MOBILITAS
a. Tersedianya jalan yang memudahkan
100 % pada
masyarakat perindividu melakukan
tahun 2014
perjalanan
3. KESELAMATAN
a. Tersedianya jalan yang menjamin
60 % pada
pengguna jalan berkendara dengan
tahun 2014
selamat
RUAS
1. KONDISI JALAN
60 % pada
kendaraan dapat berjalan dengan
tahun 2014
selamat dan nyaman
2. KECEPATAN
60 % pada
perjalanan dapat dilakukan sesuai
tahun 2014
dengan kecepatan rencana
1. Cluster Pelayanan
a. Tersedianya akses air minum yang
aman melalui sistem penyediaan air
minum dengan jaringan perpipaan dan
bukan jaringan perpipaan terlindungi
dengan kebutuhan pokok minimal 60
liter/orang/hari
* Sangat buruk 40 % pada
tahun 2014
* Buruk 50 % pada
tahun 2014
* Sedang 70 % pada
tahun 2014
80 % pada
* Baik
tahun 2014
100 % pada
* Sangat Baik
tahun 2014
PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN (SANITASI
LINGKUNGAN DAN
PERSAMPAHAN)
1. AIR LIMBAH PERMUKIMAN
a. Tersedianya sistem air limbah 60 % pada
setempat yang memadai tahun 2014
b. Tersedianya sistem air limbah skala 5 % pada tahun
komunitas/kawasan/kota 2014
2. PENGELOLAAN SAMPAH
a. Tersedianya fasilitas pengurangan 20 % pada
sampah di perkotaan tahun 2014
b. Tersedianya sistem penanganan 70 % pada
sampah di perkotaan tahun 2014
3. DRAINASE
a. Tersedianya sistem jaringan drainase
skala kawasan dan skala kota
sehingga tidak terjadi genangan (lebih 50 % pada
dari 30 cm, selama 2 jam) dan tidak tahun 2014
lebih dari 2 kali setahun
PENANGANAN PERMUKIMAN
KUMUH PERKOTAAN
1. PENANGANAN PERMUKIMAN KUMUH

PERKOTAAN
a. Berkurangnya luasan permukiman 10 % pada
kumuh di kawasan perkotaan tahun 2014
PENATAAN BANGUNAN DAN

LINGKUNGAN
1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Terlayaninya masyarakat dalam 100 % pada
pengurusan IMB di Kabupaten/Kota tahun 2014
2. HARGA STANDAR BANGUNAN

GEDUNG NEGARA (HSBGN)
a. Tersedianya pedoman harga standar
100 % pada
bangunan gedung negara di
tahun 2014
Kabupaten/Kota
JASA KONSTRUKSI
1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
a. Penerbitan IUJK dalam waktu 10 100 % pada
(sepuluh) hari kerja setelah
tahun 2014
persyaratan lengkap
2. SISTEM INFORMASI JASA
KONSTRUKSI
a. Tersedianya sistem informasi jasa 100 % pada
konstruksi setiap tahun tahun 2014
PENATAAN RUANG
1. INFORMASI PENATAAN RUANG
a. Tersedianya informasi mengenai
100 % pada
Rencana Tata Ruang (RTR) wilayah
tahun 2014
Kabupaten/Kota beserta rencana
(Kabupaten/Kota
rincinya melalui peta analog dan peta
dan kecamatan)
digital
dan 90 % pada
tahun 2014
(kelurahan)
2. PELIBATAN PERAN MASYARAKAT

DALAM PROSES PENYUSUNAN RTR
a. Terlaksananya penjaringan aspurasi
masyarakat melalui forum konsultasi
publik yang memenuhi syarat inklusif
dalam proses penyusunan RTR dan 100 % pada
program pemanfaatan ruang yang tahun 2014
dilakukan minimal 2 (dua) kali setiap
disusunnya RTR dan program
pemanfaatan ruang
3. Izin Pemanfaatan Ruang

a. Terlayaninya masyarakat dalam
pengurusan izin pemanfaatan ruang
sesuai dengan Peraturan Daerah 100 % pada
tentang RTR wilayah Kabupaten/Kota tahun 2014
beserta rencana rincinya
4. PELAYANAN PENGADUAN
PELANGGARAN TATA RUANG
a. Terlaksananya tindakan awal terhadap
pengaduan masyarakat tentang
100 % pada
pelanggaran di bidang penataan
tahun 2014
ruang, dalam waktu 5 (lima) hari kerja
5. PENYEDIAAN RUANG TERBUKA HIJAU

(RTH) PUBLIK
a. Tersedianya luasan RTH publik
25 % pada
sebesar 20 % dari luas wilayah
tahun 2014
Kota/Kawasan perkotaan
KETERANGAN
KETERANGAN
Kabupaten/Kota :
Bidang : PERHUBUNGAN
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
ANGKUTAN JALAN
1. JARINGAN PELAYANAN ANGKUTAN

JALAN
a. Tersedianya angkutan umum yang
melayani wilayah yang telah 75 % pada
tersedianya jaringan jalan untuk tahun 2014
jaringan jalan Kabupaten / Kota
b. Tersedianya angkutan umum yang 60 % pada
melayani jaringan trayek yang tahun 2014
menghubungkan daerah tertinggal dan
terpencil dengan wilayah yang telah
berkembang pada wilayah yang telah
tersedia jaringan jalan Kabupaten /
Kota
2. JARINGAN PRASARANA ANGKUTAN

JALAN
a. Tersedianya halte pada setiap
100 % pada
Kabupaten / Kota yang telah dilayani
tahun 2014
angkutan umum dalam trayek
b. Tersedianya terminal angkutan
penumpang pada setiap 40 % pada
Kabupaten/Kota yang telah dilayani tahun 2014
angkutan umum dalam trayek
3. FASILITAS PERLENGKAPAN JALAN

a. Tersedianya fasilitas perlengkapan
jalan (rambu, marka dan guardrill) dan 60 % pada
penerangan jalan umum (PJU) pada tahun 2014
jalan Kabupaten / Kota
4. PELAYANAN PENGUJIAN KENDARAAN

BERMOTOR
a.
Tersedianya unit pengujian kendaraan
bermotor bagi Kabupaten/Kota yang
60 % pada
memiliki populasi kendaraan wajib uji
tahun 2014
minimal 4000 (empat ribu) kendaraan
wajib uji
5. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

a. Tersedianya Sumber Daya Manusia di
bidang terminal pada Kabupaten/Kota 50 % pada
yang telah memiliki terminal tahun 2014
b. Tersedianya Sumber Daya Manusia
(SDM) di bidang pengujian kendaraan
bermotor pada Kabupaten / Kota yang 100 % pada
telah melakukan pengujian berkala tahun 2014
kendaraan bermotor
c. Tersedianya Sumber Daya Manusia

(SDM) di bidang MRLL, Evaluasi 40 % pada
Andalalin, Pengelolaan Parkir pada tahun 2014
Kabupaten/Kota
d. Tersedianya Sumber Daya Manusia
(SDM) yang memiliki kompetensi
100 % pada
sebagai pengawas kelaikan kendaraan
tahun 2014
pada setiap perusahaan angkutan
umum
6. KESELAMATAN
a. Terpenuhinya standar keselamatan 100 % pada
bagi angkutan umum yang melayani
tahun 2014
trayek di dalam Kabupaten / Kota
ANGKUTAN SUNGAI DAN DANAU

SUNGAI DAN DANAU
a. Tersedianya kapal sungai dan danau
untuk melayani jaringan trayek dalam
75 % pada
Kabupaten/Kota pada wilayah yang
tahun 2014
tersedia alur sungai dan danau yang
dapat dilayani
b. Tersedianya kapal sungai dan danau
yang melayani trayek dalam
Kabupaten/Kota yang
menghubungkan daerah tertinggal dan 40 % pada
terpencil dengan wilayah yang telah tahun 2014
berkembang pada wilayah yang
tersedia alur sungai dan danau yang
dapat dilayari

SUNGAI DAN DANAU
a. Tersedianya pelabuhan sungai dan
danau untuk melayani kapal sungai
dan danau yang beroperasi pada 60 % pada
trayek dalam Kabupaten/Kota pada tahun 2014
wilayah yang telah dilayari angkutan
sungai dan danau
3. KESELAMATAN
a.
Terpenuhinya standar keselamatan
bagi kapal sungai dan danau yang 100 % pada
beroperasi pada lintas antar pelabuhan tahun 2014
dalam satu Kabupaten/Kota
a. Tersedianya Sumber Daya Manusia
(SDM) yang mempunyai kompetensi
sebagai awak kapal angkutan sungai 50 % pada
dan danau untuk daerah yang telah tahun 2014
melayani angkutan sungai dan danau
ANGKUTAN PENYEBERANGAN
PENYEBERANGAN
a. Tersedianya kapal penyeberangan
yang beroperasi pada lintas dalam
Kabupaten/Kota pada wilayah yang 60 % pada
telah ditetapkan lintas penyeberangan tahun 2014
dalam Kabupaten/Kota
b. Tersedianya kapal penyeberangan

yang beroperasi pada lintas dalam
Kabupaten/Kota untuk
menghubungkan daerah tertinggal dan
100 % pada
terpencil dengan wilayah yang telah
tahun 2014
berkembang pada wilayah yang telah
ditetapkan lintas penyeberangan
dalam Kabupaten / Kota

PENYEBERANGAN
a. Tersedianya pelabuhan
penyeberangan pada Kabupaten/Kota
yang memiliki pelayanan angkutan
penyeberangan yang beroperasi pada 60 % pada
lintas penyeberangan dalam tahun 2014
memiliki alur pelayaran
3. KESELAMATAN
a. Terpenuhinya standar keselamatan
kapal penyeberangan dengan ukuran
di bawah 7 GT dan kapal 100 % pada
penyeberangan yang beroperasi pada tahun 2014
lintas penyeberangan dalam
Kabupaten/Kota
a.
Tersedianya Sumber Daya Manusia
(SDM) yang mempunyai kompetensi
sebagai awak kapal penyeberangan 50 % pada
dengan ukuran di bawah 7 GT atau tahun 2014
yang beroperasi di lintas
penyeberangan dalam Kabupaten/Kota
ANGKUTAN LAUT
LAUT
a. Tersedianya kapal laut yang
beroperasi pada lintas dalam
90 % pada
tahun 2014
memiliki alur pelayaran dan tidak ada
alternatif angkutan jalan
b. Tersedianya kapal laut yang
beroperasi pada lintas atau trayek
dalam Kabupaten/Kota untuk
menghubungkan daerah tertinggal dan 100 % pada
terpencil dengan wilayah yang telah tahun 2014
berkembang pada wilayah yang
memiliki alur pelayaran dan tidak ada
alternatif angkutan jalan

LAUT
a. Tersedianya dermaga pada setiap
ibukota Kecamatan dalam
Kabupaten/Kota untuk melayani kapal
laut yang beroperasi pada trayek 60 % pada
dalam Kabupaten/Kota pada wilayah tahun 2014
yang memiliki alur pelayaran dan tidak
ada alternatif angkutan jalan
3. KESELAMATAN
a. Terpenuhinya standar keselamatan
kapal dengan ukuran di bawah 7 GT 100 % pada
yang beroperasi pada lintas dalam tahun 2014
Kabupaten/Kota

a. Tersedianya Sumber Daya Manusia
(SDM) yang mempunyai kompetensi 100 % pada
sebagai awak kapal angkutan laut tahun 2014
dengan ukuran di bawah 7 GT
KETERANGAN
KETERANGAN

Kabupaten/Kota :
Bidang : PERUMAHAN RAKYAT
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
1. RUMAH LAYAK HUNI DAN

TERJANGKAU
a. Cakupan ketersediaan rumah layak 100 % pada
huni tahun 2025
b. Cakupan layanan rumah layak huni 70 % pada
yang terjangkau tahun 2025
2. LINGKUNGAN YANG SEHAT DAN

AMAN YANG DIDUKUNG DENGAN
PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS
UMUM (PSU)
a. Cakupan lingkungan yang sehat dan 100 % pada
aman yang didukung dengan PSU tahun 2025
KETERANGAN
KETERANGAN

Kabupaten/Kota :
Bidang : PENANAMAN MODAL
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
TAHUN 2012
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang VOLUME/SASARAN Pinjam
ada di SPM) DOK. KEGIATAN APBD APBD an LAIN
2011 TAPKIN APBN
RENCANA KAB/KT PROV. Hibah LAIN
LN
1. KEBIJAKAN PENANAMAN MODAL
1. Tersedianya informasi peluang usaha 1 sektor/tahun

sektor/bidang usaha unggulan pada tahun 2014
2. KERJASAMA PENANAMAN MODAL
Antara Usaha Mikro Kecil, Menengah dan 1 kali/tahun

Koperasi (UMKM) pada tahun 2014
3. PROMOSI PENANAMAN MODAL
Terselenggaranya promoso peluang 1 kali/tahu pada

penananman modal kabupaten/kota tahun 2014
4. PELAYANAN PENANAMAN MODAL
Terselenggaranya pelayanan perizinan dan non

perizian bidang penanaman modal melalui
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) di Bidang
Penanaman Modal :
a. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam 100% pada
Negeri, Izin Prinsip Dalam Negeri, Izin Usaha tahun 2014
Penanaman Modal Dalam Negeri, Perpanjangan
Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
(RPTKA), Perpanjangan Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing (IMTA) yang bekerja di
lebih dari 1 (satu) Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan pemerintah provinsi
b. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam 100% pada

Negeri, Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam tahun 2014
Negeri, Izin Usaha Penanaman Dalam Negeri,
Tanda Daftar Perusahaan (TDP), Surat Izin
Usaha Perdagangan (SIUP), Perpanjangan Izin
Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)
yang bekerja di 1 (satu) Kabupaten/Kota,
sesuai kewenangan pemerintah
kabupaten/Kota.
PENGENDALIAN PELAKSANAAN PENANAMAN
5.
MODAL
Teraselenggaranya bimbingan pelaksanaan 1 kali/tahu pada

Kegiatan Penanaman Modal kepada masyarakat tahun 2014
dunia usaha
PENGELOLAAN DATA DAN SISTEM INFORMASI
6.
PENANAMAN MODAL
Terselenggaranya Sistem Informasi dan 100% pada
Perizinan Informasi dan Perizinan Investasi tahun 2014
secara Elektronok (SPIPISE)
7. PENYEBARLUASAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN PENANAMAN MODAL
Terselenggaranya sosialisasi kebijakan 1 kali/tahu pada

penanaman modal kepada masyarakat dunia tahun 2014
usaha.
NERAPAN SPM DI KABUPATEN/KOTA
SI JAWA BARAT TAHUN 2012
KETERANGAN
(sesuai PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 6 TAHUN 2007) ?
n secara khusus dari Kementerian?

Kabupaten/Kota :
Bidang : PENDIDIKAN DASAR
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
TAHUN 2012
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang ada di VOLUME/SASARAN Pinja
SPM) DOK. KEGIATAN APBD APBD man LAIN
2011 TAPKIN APBN
LN
A. Pelayanan pendidikan dasar oleh
kabupaten/kota :
1. Tersedia satuan pendidikan dalam jarak yang
terjangkau dengan berjalan kaki yaitu maksimal 3 km
untuk SD/MI dan 6 km untuk SMP/MTs dari kelompok
permukiman permanen di daerah terpencil
2. Jumlah peserta didik dalam setiap rombongan belajar

untuk SD/MI tidak melebihi 32 orang, dan untuk
SMP/MTs tidak melebihi 36 orang. Untuk setiap
rombongan belajar tersedia 1 (satu) ruang kelas yang
dilengkapi dengan meja dan kursi yang cukup untuk
peserta didik dan guru, serta papan tulis
3. Di setiap SMP dan MTs tersedia ruang laboratorium

IPA yang dilengkapi dengan meja dan kursi yang
cukup untuk 36 peserta didik dan minimal satu set
peralatan praktek IPA untuk demonstrasi dan
eksperimen peserta didik
4. Di setiap SD/MI dan SMP/MTs tersedia satu ruang

guru yang dilengkapi dengan meja dan kursi untuk
setiap orang guru, kepala sekolah dan staf
kependidikan lainnya; dan di setiap SMP/MTs tersedia
ruang kepala sekolah yang terpisah dari ruang guru
5. Di setiap SD/MI tersedia 1 (satu) orang guru untuk

setiap 32 peserta didik dan 6 (enam) orang guru
untuk setiap satuan pendidikan, dan untuk daerah
khusus 4 (empat) orang guru setiap satuan
pendidikan
6. Di setiap SMP/MTs tersedia 1 (satu) orang guru untuk
setiap mata pelajaran, dan untuk daerah khusus
tersedia satu orang guru untuk setiap rumpun mata
pelajaran
7. Di setiap SD/MI tersedia 2 (dua) orang guru yang
memenuhi kualifikasi akademik S1 atau D-IV dan 2
(dua) orang guru yang telah memiliki sertifikat
pendidik
8. Di setiap SMP/MTs tersedia guru dengan kualifikasi
akademik S-1 atau D-IV sebanyak 70% dan separuh
diantaranya (35% dari keseluruhan guru) telah
memiliki sertifikat pendidik, untuk daerah khusus
masing-masing sebanyak 40% dan 20%

akademik S-1 atau D-IV dan telah memiliki sertifikat
pendidik masing-masing satu orang untuk mata
pelajaran matematika, IPA, bahasa indonesia, dan
bahasa inggris
10. Di setiap kabupaten/kota semua kepala SD/MI
berkualifikasi akademik S-1 atau D-IV dan telah
memiliki sertifikat pendidik
11. Di setiap kabupaten/kota semua kepala SMP/MTs
12. Di setiap kabupaten/kota semua pengawas sekolah
dan madrasah memiliki kualifikasi akademik S-1 atau
D-IV dan telah memiliki sertifikat pendidik
13 Pemerintah kabupaten/kota memiliki rencana dan

melaksanakan kegiatan untuk membantu satuan
pendidikan dalam mengembangkan kurikulum dan
proses pembelajaran yang efektif
14. Kunjungan pengawas ke satuan pendidikan dilakukan

satu kali setiap bulan dan setiap kunjungan dilakukan
selama 3 jam untuk melakukan supervisi dan
pembinaan
B. Pelayanan pendidikan dasar oleh satuan
pendidikan :
1. Setiap SD/MI menyediakan buku teks yang sudah

ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah mencakup
mata pelajaran Bahasa Indonesia, matematika, IPA,
dan IPS dengan perbandingan satu set untuk setiap
peserta didik
2. Setiap SMP/MTs menyediakan buku teks yang sudah

semua mata pelajaran dengan perbandingan satu set
untuk setiap peserta didik
3. Setiap SD/MI menyediakan satu set peraga IPA dan

bahan yang terdiri dari model kerangka manusia,
model tubuh manusia, bola dunia (globe), contoh
peralatan optik, kit IPA untuk eksperimen dasar, dan
poster/carta IPA
4. Setiap SD/MI memiliki 100 judul buku pengayaan dan
10 buku referensi, dan setiap SMP/MTs memiliki 200
judul buku pengayaan dan 20 buku referensi
5. Setiap guru tetap bekerja 37,5 jam per minggu di

satuan pendidikan, termasuk merencanakan
pembelajaran, melaksanakan pembelajaran, menilai
hasil pembelajaran, membimbing atau melatih
peserta didik, dan melaksanakan tugas tambahan
6. 6. Satuan pendidikan menyelenggarakan proses

pembelajaran selama 34 minggu per tahun dengan
kegiatan tatap muka sebagai berikut :
a) Kelas I-II : 18 jam per minggu

b) Kelas III : 24 jam per minggu
c) Kelas IV-VI : 27 jam per minggu
d) Kelas VII-IX : 27 jam per minggu
7. Satuan pendidikan menerapkan kurikulum tingkat
satuan pendidikan (KTSP) sesuai ketentuan yang
berlaku
8. Setiap guru menerapkan rencana pelaksanaan
pembelajaran (RPP) yang disusun berdasarkan
silabus untuk setiap mata pelajaran yang diampunya
9. Setiap guru mengembangkan dan menerapkan

program penilaian untuk membantu meningkatkan
kemampuan belajar peserta didik
10 Kepala sekolah melakukan supervisi kelas dan

memberikan umpan balik kepada guru dua kali dalam
setiap semester
11. Setiap guru menyampaikan laporan hasil evaluasi
mata pelajaran serta hasil penilaian setiap peserta
didik kepada kepala sekolah pada akhir semester
dalam bentuk laporan hasil prestasi belajar peserta
didik
12. 1Kepala sekolah atau madrasah menyampaikan
laporan hasil ulangan akhir semester (UAS) dan
ulangan kenaikan kelas (UKK) serta ujian akhir
(US/UN) kepada orang tua peserta didik dan
menyampaikan rekapitulasinya kepada Dinas
Pendidikan kabupaten/kota atau Kantor Kementerian
Agama di kabupaten/kota pada setiap akhir semester
13. Setiap satuan pendidikan menerapkan prinsip-prinsip

manajemen berbasis sekolah (MBS)
I JAWA BARAT TAHUN 2012
KETERANGAN
suai PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 6 TAHUN 2007) ?
ecara khusus dari Kementerian?

Kabupaten/ :
Bidang : PENDIDIKAN DASAR
1. DATA UMUM
a. Nama Responden :
b. OPD :
c. Alamat :
d. Telepon
HP :
KANTOR :
a. Bila jawaban Ya
- Nomor :
- Perihal/Tentang :

- RPJMD
- RENSTRA OPD
- RENJA OPD
- RKA
Bila belum, apa alasannya

KABUPATEN/KOTA
TAHUN SUMBER BIAYA
TAHUN 2012
(seluruh Jenis Pelayanan dan Indikator yang ada di VOLUME/SASARAN KETERANGAN
PROGRAM/KEGIATAN Pinja
SPM) DOK. KEGIATAN APBD APBD man LAIN
2011 TAPKIN APBN
LN
A. Pelayanan pendidikan dasar oleh
kabupaten/kota :
1. Tersedia satuan pendidikan dalam jarak yang
terjangkau dengan berjalan kaki yaitu maksimal 3 km
untuk SD/MI dan 6 km untuk SMP/MTs dari kelompok
permukiman permanen di daerah terpencil
2. Jumlah peserta didik dalam setiap rombongan belajar

untuk SD/MI tidak melebihi 32 orang, dan untuk
SMP/MTs tidak melebihi 36 orang. Untuk setiap
rombongan belajar tersedia 1 (satu) ruang kelas yang
dilengkapi dengan meja dan kursi yang cukup untuk
peserta didik dan guru, serta papan tulis
3. Di setiap SMP dan MTs tersedia ruang laboratorium

IPA yang dilengkapi dengan meja dan kursi yang
cukup untuk 36 peserta didik dan minimal satu set
peralatan praktek IPA untuk demonstrasi dan
eksperimen peserta didik
4. Di setiap SD/MI dan SMP/MTs tersedia satu ruang

guru yang dilengkapi dengan meja dan kursi untuk
setiap orang guru, kepala sekolah dan staf
kependidikan lainnya; dan di setiap SMP/MTs tersedia
ruang kepala sekolah yang terpisah dari ruang guru
5. Di setiap SD/MI tersedia 1 (satu) orang guru untuk

setiap 32 peserta didik dan 6 (enam) orang guru
untuk setiap satuan pendidikan, dan untuk daerah
khusus 4 (empat) orang guru setiap satuan
pendidikan
6. Di setiap SMP/MTs tersedia 1 (satu) orang guru untuk
setiap mata pelajaran, dan untuk daerah khusus
tersedia satu orang guru untuk setiap rumpun mata
pelajaran
7. Di setiap SD/MI tersedia 2 (dua) orang guru yang
memenuhi kualifikasi akademik S1 atau D-IV dan 2
(dua) orang guru yang telah memiliki sertifikat
pendidik
akademik S-1 atau D-IV sebanyak 70% dan separuh
diantaranya (35% dari keseluruhan guru) telah
memiliki sertifikat pendidik, untuk daerah khusus
masing-masing sebanyak 40% dan 20%

akademik S-1 atau D-IV dan telah memiliki sertifikat
pendidik masing-masing satu orang untuk mata
pelajaran matematika, IPA, bahasa indonesia, dan
bahasa inggris
10. Di setiap kabupaten/kota semua kepala SD/MI
11. Di setiap kabupaten/kota semua kepala SMP/MTs
12. Di setiap kabupaten/kota semua pengawas sekolah
dan madrasah memiliki kualifikasi akademik S-1 atau
D-IV dan telah memiliki sertifikat pendidik
13 Pemerintah kabupaten/kota memiliki rencana dan

melaksanakan kegiatan untuk membantu satuan
pendidikan dalam mengembangkan kurikulum dan
proses pembelajaran yang efektif
14. Kunjungan pengawas ke satuan pendidikan dilakukan

satu kali setiap bulan dan setiap kunjungan dilakukan
selama 3 jam untuk melakukan supervisi dan
pembinaan
B. Pelayanan pendidikan dasar oleh satuan
pendidikan :
1. Setiap SD/MI menyediakan buku teks yang sudah

mata pelajaran Bahasa Indonesia, matematika, IPA,
dan IPS dengan perbandingan satu set untuk setiap
peserta didik
2. Setiap SMP/MTs menyediakan buku teks yang sudah

semua mata pelajaran dengan perbandingan satu set
untuk setiap peserta didik
3. Setiap SD/MI menyediakan satu set peraga IPA dan

bahan yang terdiri dari model kerangka manusia,
model tubuh manusia, bola dunia (globe), contoh
peralatan optik, kit IPA untuk eksperimen dasar, dan
poster/carta IPA
4. Setiap SD/MI memiliki 100 judul buku pengayaan dan
10 buku referensi, dan setiap SMP/MTs memiliki 200
judul buku pengayaan dan 20 buku referensi
5. Setiap guru tetap bekerja 37,5 jam per minggu di

satuan pendidikan, termasuk merencanakan
pembelajaran, melaksanakan pembelajaran, menilai
hasil pembelajaran, membimbing atau melatih
peserta didik, dan melaksanakan tugas tambahan
6. 6. Satuan pendidikan menyelenggarakan proses

pembelajaran selama 34 minggu per tahun dengan
kegiatan tatap muka sebagai berikut :
a) Kelas I-II : 18 jam per minggu

b) Kelas III : 24 jam per minggu
c) Kelas IV-VI : 27 jam per minggu
d) Kelas VII-IX : 27 jam per minggu
7. Satuan pendidikan menerapkan kurikulum tingkat
satuan pendidikan (KTSP) sesuai ketentuan yang
berlaku
8. Setiap guru menerapkan rencana pelaksanaan
pembelajaran (RPP) yang disusun berdasarkan
silabus untuk setiap mata pelajaran yang diampunya
9. Setiap guru mengembangkan dan menerapkan

program penilaian untuk membantu meningkatkan
kemampuan belajar peserta didik
10 Kepala sekolah melakukan supervisi kelas dan

memberikan umpan balik kepada guru dua kali dalam
setiap semester
11. Setiap guru menyampaikan laporan hasil evaluasi
mata pelajaran serta hasil penilaian setiap peserta
didik kepada kepala sekolah pada akhir semester
dalam bentuk laporan hasil prestasi belajar peserta
didik
12. 1Kepala sekolah atau madrasah menyampaikan
laporan hasil ulangan akhir semester (UAS) dan
ulangan kenaikan kelas (UKK) serta ujian akhir
(US/UN) kepada orang tua peserta didik dan
menyampaikan rekapitulasinya kepada Dinas
Pendidikan kabupaten/kota atau Kantor Kementerian
Agama di kabupaten/kota pada setiap akhir semester
13. Setiap satuan pendidikan menerapkan prinsip-prinsip

manajemen berbasis sekolah (MBS)
Bila belum, apa alasannya

Monev SPM 2014 - RSUD Ciamis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monev SPM 2014 - RSUD Ciamis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMANTAUAN PENERAPAN SPM DI KABUPATEN/KOTA

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2014

a. Nama Responden : H. NANA FIANA

b. Bila jawaban Tidak, apakah berdasarkan:

Bila belum, apa alasannya :

4. Penerapan SPM dalam Dokumen Anggaran

JENIS PELAYANAN/INDIKATOR CAPAIAN TARGET CAPAIAN PEMBIAYAAN TAHUN 2014

6 Kepuasan pelanggan 90% minimal 70% 100%

f. Pengadaan Alat Kedokteran ICU, NICU, 3 Paket √

100% - Kilinik Bedah 100% h. Pembangunan Instalasi Pengolah Air 100 % √

C. RAWAT INAP i. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √

11 Rawat Inap TB b. Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber 100 % √

e. Pengadaan Barang Cetakan dan 100 % √

D. BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA) 7. Program Peningkatan Sarana dan

8. Program Peningkatan Disiplin

b. Pre-eklampsia 0.2% maksimal 30 % 30% a. Pendidikan dan Pelatihan Formal 75 % √

c. Sepsis 0.2% maksimal 0,2 % 0.2 %

5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 85% 100% 90%

6 Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria 20% maksimal 20 % 20%

7 Keluarga Berancana 100%

b. % peserta KB Mantap yang mendapat konseling KB -

8 Kepuasan Pelanggan - minimal 80 %

1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan 3% maksimal 3 % 3%

H. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

5 Kepuasan Pelanggan 100% minimal 80 % 100%

1 Kejadian DO pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi <50% maksimal 50 % <50%

1 Waktu tunggu pelayanan

b. Obat Racikan 35 menit maksimal 60 menit 30 menit

2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% 100%

3 Kepuasan pelanggan 100% minimal 80 % 100%

3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100% 100% 100%

2 Kejadian reaksi transfusi 0% maksimal 0.01 % 0.01%

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100% 100% 100%

1 Baku Mutu Limbah Cair

b. COD < 80 mg/l < 80 mg/l < 80 mg/l

c. TSS < 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l

d. PH 6-9 6-9 6-9

2 Pengelolaan Limbah Padat Infeksius sesuai dengan 100% 100% 100%

P ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100% 100% 100%

2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas 100% 100% 100%

3 Ketepatan waktu pengurusan naik pangkat 100% 100% 100%

4 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100% 100%

5 karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 65% minimal 60 % 75%

7 Ketepatan Waktu penyusunanlaporan keuangan 100% 100% 100%

S PELAYANAN PEMELIHARAAH SARANA RS

1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 60% maksimal 80 % 80%

1 tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 100%

2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100% 100% 100%

U PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1 anggota tim PPI yang terlatih 75% 75% 75%

3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 85% 75% 85%

Bila belum, apa alasannya :

a. Nama Responden : H. NANA FIANA

b. Bila jawaban Tidak, apakah berdasarkan:

Bila belum, apa alasannya :

4. Penerapan SPM dalam Dokumen Anggaran

JENIS PELAYANAN/INDIKATOR CAPAIAN TARGET CAPAIAN PEMBIAYAAN TAHUN 2014

6 Kepuasan pelanggan 90% minimal 70% 100%

C. RAWAT INAP i. Pemeliharaan rutin/berkala ruang 75 % √

11 Rawat Inap TB b. Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber 100 % √

e. Pengadaan Barang Cetakan dan 100 % √

D. BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA) 7. Program Peningkatan Sarana dan