BULAN : MARET

No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian Total Pencapaian

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Vaksin Tetasus Difetri (Td) 8 0

2 . Tablet Tambah Darah 183 29 154 15.8
3 . Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil * Test Kehamilan *
Pemeriksaan HB * Pemeriksaan Golongan Darah * Pemeriksaan 0 0
Glukoprotein Urin
4 . Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu 0 0
5 . Buku KIA 365 13 352 47%

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Formulir Photograf 0 0
2 . Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 0 0
3 . Buku KIA 350 11 339 47%

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Vaksin Hepatitis BO 331 11

2 . Vitamin K1 Injeksi 331 11
3 . Salep/Tetes Mata Antibiotik 331 11
4 . Formulir Bayi Baru Lahir 0 0
5 . Formulir MTBM 0 0
6 . Buku KIA 331 11

4 Pelayanan kesehatan balita Jumlah Balita yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen

1644 111
Standart lain yang berlaku 1435
2 . Formulir DDTK 1644 111 1435
3 . Buku KIA 1644 111 1345
4 . Vitamin A Biru 0 0
5 . Vitamin A Merah 0 0
6 . Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO * BCG * Polio * IPV * DPT -HB
-Hib * Campak Rubell 176 0

7 . Vaksin Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB -Hib * Campak Rubella 11 0

8 . Jarum Suntik dan BHP 0 0

 9 . Peralatan Anafilaktik 0 0
Jumlah Warga negara usia pendidikan dasar yang mendapat
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Buku Raport Kesehatanku 0 0

2 . Buku Pemantauan Kesehatan 0 0
3 . Kuesioner Skrining Kesehatan 0 0
4 . Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah 2488 1698
790 68%
5 . Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah 0 0

Jumlah warga negara usia produktif yang mendapatkan layanan

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Pedoman dan Media KIE * Alat Ukur Berat Badan * Alat

Ukur Tinggi Badan * Alat Ukur Lingkar Perut * Tensimeter *
0 0
Glukometer * Tes Strip Gula Darah * Lancet * Kapas Alkohol *
KIT IVA Tes

2 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem

0 0
Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)

Jumlah Warga Negara usia produktif yang mendapatkan

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Strip Uji Pemeriksaan * Gula Darah * Kolesterol 0 0

2 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Intrumen
Abbreviated Mental Test (AMT) dan Instrumen Activity Daily
0 0
Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
(P3G)
3 . Buku Kesehatan Lansia 0 0

Jumlah Warga Negara penderita hipertensi yang mendapatkan

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media KIE 0 0

2 . Tensimeter 0 0
3 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi PTM 0 0

Jumlah Warga Negara Penderita Diabetes Melitus yang

9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
mendapatkan layanan kesehatan
 Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

terlayani
1 . * Glukometer * Strip Tes Gula Darah * Kapas Alkohol *
0 0
Lancet
2 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM 0 0
3 . Pedoman dan Media KIE 0 0

Pelayanan Kesehatan 0rang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Jumlah Warga Negara Dengan Gangguan Jiwa Berat (ODGJ)
10 Berat yang terlayani Kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa

(PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan 0 0
Gangguan Jiwa terbaru (bila sudah tersedia)

2 . Kit berisi 2 alat fiksasi 0 0

3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
4 . Media KIE 0 0

Jumlah Warga Negara terduga tubercolusis yang mendapatkan

11 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

142 2 140
1 . Media KIE (leaflet, lembar balik, poster, banner) 0
2 . Reagen Zn TB 15 0
3 . Masker jenis rumah tangga dan masker N95 17 2

4 . Pot dahak, kaca slide, bahan habis pakai (oil emersi, ether
332 4
alkohol lampu spirtus/bunsen, ose/lidi), rak pengering
328
5 . Catridge tes cepat molekuler 0 0
6 . Formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
7 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur 0 0

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus Jumlah Warga Negara Dengan Risiko terinfeksi virus yang
12 yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human melemahkan daya tahan tubuh (Human Immunodeficiency
Immunodeficiency Virus) Virus ) yang mendapatkan Layanan Kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani Presentase capaian

1 . Media KIE berupa lembar balik, leaflet, poster, banner 0 0

2 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 0 0

3 . Bahan medis habis pakai (handschoen, alkohol swab,
plester, lancet/jarum steril, jarum spuit yang sesuai/vacutainer
dan jarum sesuai, alat tulis, rekam medis yang berisi nomor 0 0
rekam medis, nomor fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana,
nomor KTP/NIK)
BULAN : JANUARI 2022

No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM

okto

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
kesehatan januari februari maret april mei juni juli agustus septemberoktober nopember desember
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
1 . Vaksin Tetasus Difetri (Td) 7 0 0 0 0 0 0
2 . Tablet Tambah Darah 183 25 37 29 29 29 29 18 19 18 14 16 7 270
3 . Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil * Test Kehamilan *
Pemeriksaan HB * Pemeriksaan Golongan Darah * Pemeriksaan 0 0
Glukoprotein Urin 0 0 0 0 0
4 . Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu 0 0 0 0 0 0 0 18 19 18 14 16 7 69
5 . Buku KIA 365 11 26 13 7 5 3 18 19 18 14 16 7 123

Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan layanan

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
1 . Formulir Photograf 0 0
2 . Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 0 0
3 . Buku KIA 350 15 19 11 17 16 20 19 11 18 25 19 14 204

Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
1 . Vaksin Hepatitis BO 331 15 19 11 17 16 20 17 11 18 23 23 23 213
2 . Vitamin K1 Injeksi 331 15 23 23 23
3 . Salep/Tetes Mata Antibiotik 331 15 23 23 23
4 . Formulir Bayi Baru Lahir 0 0 23 23 23
5 . Formulir MTBM 0 0 23 23 23
6 . Buku KIA 331 15 23 23 23

4 Pelayanan kesehatan balita Jumlah Balita yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani

1 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen
Standart lain yang berlaku 1644 87
111 111 93 172 97 73 53 61 78 78 78 1092
2 . Formulir DDTK 1644 87 0 0 78
3 . Buku KIA 1644 87 0 0 78
4 . Vitamin A Biru 0 0
5 . Vitamin A Merah 0 0
6 . Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO * BCG * Polio * IPV * DPT -HB
-Hib * Campak Rubell 210 0
0 0 0 0 0 0 0 126 135 136 161 558
7 . Vaksin Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB -Hib * Campak Rubella 12 0

8 . Jarum Suntik dan BHP 0 0

9 . Peralatan Anafilaktik 0 0
 Jumlah Warga negara usia pendidikan dasar yang
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
mendapat layanan kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
1 . Buku Raport Kesehatanku 0 0 0
2 . Buku Pemantauan Kesehatan 0 0 0
3 . Kuesioner Skrining Kesehatan 0 0 0
4 . Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah 2624 0
347
5 . Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah 2996 0
0 2 3 6 37 16 18 13 13 15 19 142

Jumlah warga negara usia produktif yang

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani

1 . Pedoman dan Media KIE * Alat Ukur Berat Badan * Alat

Ukur Tinggi Badan * Alat Ukur Lingkar Perut * Tensimeter *
0 0
Glukometer * Tes Strip Gula Darah * Lancet * Kapas Alkohol *
KIT IVA Tes
2 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem
5217 1650
Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0 0 0 654 174 358 213 244 157 144 3594

Jumlah Warga Negara usia produktif yang

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
1 . Strip Uji Pemeriksaan * Gula Darah * Kolesterol 0 11 18 19 53 24 24 29 20 28 25 36 29 316
2 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Intrumen
Abbreviated Mental Test (AMT) dan Instrumen Activity Daily
0 0
Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
(P3G)
3 . Buku Kesehatan Lansia 0 0

Jumlah Warga Negara penderita hipertensi yang

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
1621 0 0 0 0 0 0 77 97 59 347 124 145 849
1 . Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media KIE 6 0
2 . Tensimeter 4 0
3 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi PTM 347 546

Jumlah Warga Negara Penderita Diabetes Melitus

9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani
terlayani 254 112 0 0 0 0 0 18 17 49 76 43 45 360
1 . * Glukometer * Strip Tes Gula Darah * Kapas Alkohol *
0 0
Lancet
2 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM 254 112
 3 . Pedoman dan Media KIE 0 0

Pelayanan Kesehatan 0rang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Jumlah Warga Negara Dengan Gangguan Jiwa Berat
10
Berat (ODGJ) yang terlayani Kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa

(PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan 0 0
Gangguan Jiwa terbaru (bila sudah tersedia)

2 . Kit berisi 2 alat fiksasi 0 0

3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
4 . Media KIE 0 0

Jumlah Warga Negara terduga tubercolusis yang

11 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani

1 . Media KIE (leaflet, lembar balik, poster, banner) 0 0

2 . Reagen Zn TB 0 0
3 . Masker jenis rumah tangga dan masker N95 0 0

4 . Pot dahak, kaca slide, bahan habis pakai (oil emersi, ether
alkohol lampu spirtus/bunsen, ose/lidi), rak pengering 0 0

5 . Catridge tes cepat molekuler 0 0

6 . Formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
7 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur 0 0

Jumlah Warga Negara Dengan Risiko terinfeksi virus

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus
yang melemahkan daya tahan tubuh (Human
12 yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus ) yang mendapatkan Layanan
Immunodeficiency Virus) Kesehatan
Jumlah yang harus terlayani Jumlah yang terlayani

1 . Media KIE berupa lembar balik, leaflet, poster, banner 0 0

2 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 0 0

3 . Bahan medis habis pakai (handschoen, alkohol swab,

plester, lancet/jarum steril, jarum spuit yang sesuai/vacutainer
dan jarum sesuai, alat tulis, rekam medis yang berisi nomor 0 0
rekam medis, nomor fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana,
nomor KTP/NIK)
 178

242 33.69863