TEMPLATE APLIKASI

PELAPORAN PENERAPAN SPM 2021

SEMESTER I (JAN s.d JUNI 2021)

INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN Persentas

NO INDIKATOR PENCAPAIAN / OUTPUT
SPM e Capaian

1. Pelayanan kesehatan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : 717 372 345 51.88
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
1. Vaksin Tetasus Difetri (Td) 717 649 68 90.52
2. Tablet Tambah Darah 717 - 717 -
Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil * Test
Kehamilan * Pemeriksaan HB *
3. 717 360 357 50.21
Pemeriksaan Golongan Darah *
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
4. Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu 717 372 345 51.88
5. Buku KIA 717 372 345 51.88

2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
1. Formulir Photograf 684 346 338 50.58
2. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 684 346 338 50.58
3. Buku KIA 684 346 338 50.58

3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
1. Vaksin Hepatitis BO 684 - 684 -
2. Vitamin K1 Injeksi 684 - 684 -
3. Salep/Tetes Mata Antibiotik 684 - 684 -
4. Formulir Bayi Baru Lahir 684 - 684 -
5. Formulir MTBM 684 - 684 -
6. Buku KIA 684 - 684 -

4. Pelayanan kesehatan balita Jumlah Balita yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani

Kuisioner Pra Skrining Perkembangan

1. (KPSP) atau Instrumen Standart lain
yang berlaku

2. Formulir DDTK - - - #DIV/0!

3. Buku KIA - - - #DIV/0!
4. Vitamin A Biru - 217 - 217 #DIV/0!
5. Vitamin A Merah - 2,494 - 2,494 #DIV/0!
Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO * BCG *
6. Polio * IPV * DPT -HB -Hib * Campak 649 362 287 55.78
Rubell
Vaksin Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB
7. 717 346 371 48.26
-Hib * Campak Rubella
8. Jarum Suntik dan BHP 1,366 708 658 51.83
9. Peralatan Anafilaktik 4 4 - 100.00

Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan

5. Jumlah Warga negara usia pendidikan dasar yang mendapat layanan kesehatan
dasar
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
1. Buku Raport Kesehatanku - - - #DIV/0!
2. Buku Pemantauan Kesehatan - - - #DIV/0!
3. Kuesioner Skrining Kesehatan - - - #DIV/0!
Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan
4. Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di - - - #DIV/0!
Dalam Sekolah
 Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan
5. Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di - - - #DIV/0!
Luar Sekolah

6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif Jumlah warga negara usia produktif yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani

Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani

Pedoman dan Media KIE * Alat Ukur

Berat Badan * Alat Ukur Tinggi Badan *
1. Alat Ukur Lingkar Perut * Tensimeter * 24,113 7,650 16,463 31.73
Glukometer * Tes Strip Gula Darah *
Lancet * Kapas Alkohol * KIT IVA Tes

Formulir Pencatatan dan Pelaporan

2. Aplikasi Sistem Informasi Penyakit 24,113 7,650 16,463 31.73
Tidak Menular (SIPTM)

7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut Jumlah Warga Negara usia produktif yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
Strip Uji Pemeriksaan * Gula Darah *
1. - - - #DIV/0!
Kolesterol

Instrumen Geriatric Depression Scale

(GDS), Intrumen Abbreviated Mental
2. Test (AMT) dan Instrumen Activity Daily - - - #DIV/0!
Living (ADL) dalam Paket Pengkajian
Paripurna Pasien Geriatri (P3G)

3. Buku Kesehatan Lansia - - - #DIV/0!

8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi Jumlah Warga Negara penderita hipertensi yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani

Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
Pedoman Pengendalian Hipertensi dan
1. 7,899 354 7,545 4.48
Media KIE
2. Tensimeter 7,899 354 7,545 4.48
Formulir Pencatatan dan Pelaporan
3. 7,899 354 7,545 4.48
Aplikasi Sistem Informasi PTM

9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitJumlah Warga Negara Penderita Diabetes Melitus yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
* Glukometer * Strip Tes Gula Darah *
1. 472 354 118 75.00
Kapas Alkohol * Lancet
Formulir Pencatatan dan Pelaporan
2. 472 354 118 75.00
Aplikasi SI PTM
3. Pedoman dan Media KIE 472 354 118 75.00

Pelayanan kesehatan 0rang Dengan

10. Jumlah Warga Negara Dengan Gangguan Jiwa Berat (ODGJ) yang terlayani Kesehatan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan
Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku
1. Pedoman Diagnosis Penggolongan - - - #DIV/0!
Gangguan Jiwa terbaru (bila sudah
tersedia)
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi - - - #DIV/0!
Penyediaan Formulir Pencatatan dan
3. - - - #DIV/0!
Pelaporan
4. Media KIE - - - #DIV/0!

Pelayanan kesehatan orang terduga

11. Jumlah Warga Negara terduga tubercolusis yang mendapatkan layanan kesehatan
tuberkulosis
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani
Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
 Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
Media KIE (Leaflet, Lembar Balik,
1. - - - #DIV/0!
Poster, Banner)
2. Reagen Zn TB 238 238 - 100.00
Masker Jenis Rumah Tangga dan
3. 43 - 43 -
Masker N95
Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis
Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
4. 476 476 - 100.00
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak
Pengering
5. Catridge Tes Cepat Molekuler 476 476 - 100.00
6. Formulir Pencatatan dan Pelaporan - - - #DIV/0!
7. Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 1 - 100.00

Pelayanan kesehatan orang dengan risiko

terinfeksi virus yang melemahkan daya Jumlah Warga Negara Dengan Risiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
12.
tahan tubuh manusia (Human tubuh (Human Immunodeficiency Virus ) yang mendapatkan Layanan Kesehatan
Immunodeficiency Virus)

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang Terlayani

Yang Belum Terlayani
Dilayani (Target) (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : - - - #DIV/0!
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum terlayani
Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet,
1. 1 1 - 100.00
Poster, Banner
2. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama 717 360 357 50.21

Bahan Medis Habis Pakai * Handschoen

* Alkohol Swab * Plester * Lancet/
Jarum Steril * Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan jarum sesuai
3. 717 360 357 50.21
*Alat tulis * Rekam Medis yang berisi
Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pelaksana, Nomor
KTP/NIK