SASARAN KINERJA PEGAWAI

(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3)

A. HASIL KERJA UTAMA
1 (diisi dengan sasaran (diisi dengan indikator kinerja yang
yang terdapat pada PK terdapat pada PK / Renstra)
/ Renstra)

1 Angka Kematian Bayi

Meningkatnya Kualitas Kesehatan
Masyarakat

Angka Kematian Balita

Angka Kematian Ibu

Umur Harapan Hidup

Angka Kesakitan Malaria (API)

Persentase Angka Kesembuhan Penderita

TB Paru BTA

Prevalensi Penderita HIV Terhadap

Penduduk Beresiko

Anga Kesakitan Demam Berdarah Dengue

(DBD)

Persentase Balita dengan Gizi Kurang

 Persentase Balita dengan Gizi Buruk

Program pemenuhan upaya kesehatan

perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat

Program peningkatan kapasitas SDM

kesehatan

Program kesediaan farmasi, alat kesehatan

dan makanan dan minuman

2 Cakupan Jaminan Kesehatan nasional

Meningkatnya Pelayanan kesehatan Bagi
Masyarakat

3 Persentase terlaksananya manajemen

Terwujudnya Manajemen Internal yang internal dinas kesehatan
Efektif, Efisien dan Akuntable

2 (diisi dengan direktif/

rencana aksi yang
prioritasnya tinggi)

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

3 (diisi dengan direktif/
rencana aksi yang
prioritasnya rendah)

PERILAKU KERJA/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
4

• Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI
pemerintahan
• Menjaga namayang
baiksah
sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai,

(NAMA)
(NIP)
NERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : … Januari sd … Desember …
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
TARGET PERSPEKTIF

(4) (5)

(diisi dengan target yang Penerima layanan/ proses bisnis/

terdapat penguatan internal/ anggaran
pada PK / Renstra)

18 Penerima layanan

25

102

71,04

88

<1

55

1
 5

80

85

89

95 Penerima layanan

Penguatan internal

Penerima layanan/ proses bisnis/

penguatan internal/ anggaran

Penerima layanan/ proses bisnis/

penguatan internal/ anggaran

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

rintegritas tinggi

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 Contoh Format Manual Indikator SKP JPT/ Pimpinan Unit Kerja Mandiri

Rencana Hasil Kerja : Meningkatnya Kualitas Kesehatan Masyarakat

Indikator Kinerja Individu : Angka Kematian Bayi

Tujuan : Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat kota Dumai

Deskripsi : Menurunnya angka kematian bayi

(diisi dengan deskripsi indikator eg: variabel yang membangun indikator)
Formula
Jumlah angka kematian bayi dibagi kelahiran hidup dikali 1000

Satuan Pengukuran : Per 1000 Kelahiran hidup

Kualitas dan Tingkat Kendali : (x ) Outcome ( X) Output dengan tingkat kendali rendah

Sumber Data : Rekapitulasi data kematian bayi

Periode Pelaporan : ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( x) Tahunan

(diisi periode pelaporan data)
( x) Tahunan
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PE

Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT
Langkah III : JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang bera
MATRIKS PEMBAGIAN
NOMOR 1 2
SASARAN
STRATEGIS JPT
NAMA
PEGAWAI JABATAN Meningk

1 Kepala Dinas Angka Kematian Bayi Angka Kematian

Kesehatan Balita

2 Sekretaris Dinas

3 Kepala Bidang
Pelayanan
Kesehatan
 Kesehatan

Meningkatnya pengelolaan
jaminan kesehatan nasional

4 Kepala Bidang Meningkatnya pelayanan dan Meningkatnya

Kesehatan promosi kesehatan serta pelayanan dan
Masyarakat peningkatan kesehatan promosi kesehatan
lingkungan terhadap bayi serta peningkatan
baru lahir kesehatan
lingkungan
terhadap balita

5 Kepala Bidang Terpenuhinya fasilitas Terpenuhinya

Sumber Daya kesehatan sesuai dengan fasilitas kesehatan
Kesehatan standar sesuai dengan
standar

Meningkatnya kompetensi Meningkatnya

SDM kompetensi SDM
Kesehatan Kesehatan

Tersedianya farmasi, alat Tersedianya

kesehatan dan makanan dan farmasi, alat
minuman sesuai standar kesehatan dan
makanan dan
minuman sesuai
standar
 Kepala Bidang
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

(dst) … …

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasar
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang ha

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang bera
MATRIKS PEMBAGIAN
NOMOR 8 9
SASARAN
STRATEGIS JPT
Meningkatnya Kualitas Keseh

Kepala Bidang Meningkatnya Penyediaan

Yankes pengendalian dan layanan kesehatan
pengawasan serta tindak UKM dan UKP
lanjut pengawasan RS kelas rujukan
C dan D dan Faskes lainnya
sesuai standar

terlaksananya persiapan v
pelayanan administrasi
kesehatan, penerbitan izin RS
tipe C dan D dan Faskes lainnya

Adminkes Ahli
Kesi Muda/Sub
Koordinator Terlaksananya koordinasi
pelayanan administrasi
kesehatan dan penerbitan izin
RS tipe C dan D dan Faskes
lainnya
Ema Adminkes Ahli terlaksananya persiapan v
Muda pelayanan administrasi
kesehatan, penerbitan izin RS
tipe C dan D dan Faskes lainnya

\
IALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

au JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
m guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap In

m bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?

inerja ketua tim dalam format skp

ja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAW

Meningkatnya Kualitas Kesehatan Masyarakat (Angka Harapan Hidup)

Persentase Angka Prevalensi

Angka Kematian Umur Harapan Angka Kesakitan Kesembuhan Penderita HIV
Ibu Hidup Malaria (API) Penderita TB Paru Terhadap
BTA + Penduduk Beresiko

Meningkatnya
pengendalian dan
pengawasan serta
tindak lanjut
pengawasan RS
kelas C dan D dan
Faskes lainnya
sesuai standar
 Meningkatnya
penyiapan rumusan
dan pelaksanaan
pelayanan
kesehatan rujukan

Meningkatnya mutu
pelayanan fasilitas
kesehatan

Meningkatnya Meningkatnya
pelayanan dan pelayanan dan
promosi kesehatan promosi kesehatan
serta peningkatan serta peningkatan
kesehatan kesehatan
lingkungan lingkungan
terhadap ibu terhadap lansia

Terpenuhinya Terpenuhinya Terpenuhinya Terpenuhinya Terpenuhinya

fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
standar standar standar standar standar

Meningkatnya Meningkatnya Meningkatnya Meningkatnya Meningkatnya

kompetensi SDM kompetensi SDM kompetensi SDM kompetensi SDM kompetensi SDM
Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan

Tersedianya Tersedianya Tersedianya Tersedianya Tersedianya

farmasi, alat farmasi, alat farmasi, alat farmasi, alat farmasi, alat
kesehatan dan kesehatan dan kesehatan dan kesehatan dan kesehatan dan
makanan dan makanan dan makanan dan makanan dan makanan dan
minuman sesuai minuman sesuai minuman sesuai minuman sesuai minuman sesuai
standar standar standar standar standar
 Mengendalikan Meningkatnya Meningkatnya
penyebaran kasus kepatuhan pasien kepatuhan pasien
malaria dalam dalam
mengkonsumsi obat mengkonsumsi obat

anan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka menc
e outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

ja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (lanjutan)
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAW

Meningkatnya Kualitas Kesehatan Masyarakat (Angka Harapan Hidup)

Meningkatnya Meningkatnya
penyiapan rumusan mutu pelayanan
dan pelaksanaan fasilitas kesehatan
pelayanan
kesehatan rujukan

v v
v v
engintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT

ON KETUA TIM DI BAWAH JPT

Meningkatnya Pelayanan
) Kesehatan Bagi
Masyarakat

Angka Kesakitan
Demam Berdarah Persentase Balita Persentase Balita Cakupan Jaminan
dengan Gizi Kurang dengan Gizi Buruk Kesehatan Nasional
Dengue (DBD)

Penyediaan layanan
kesehatan UKM dan UKP
rujukan
 Meningkatnya Meningkatnya
intervensi gizi pada intervensi gizi pada
balita gizi kurang balita gizi buruk

Terpenuhinya Terpenuhinya Terpenuhinya

fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
standar standar standar

Meningkatnya Meningkatnya Meningkatnya

kompetensi SDM kompetensi SDM kompetensi SDM
Kesehatan Kesehatan Kesehatan

Tersedianya Tersedianya Tersedianya

farmasi, alat farmasi, alat farmasi, alat
kesehatan dan kesehatan dan kesehatan dan
makanan dan makanan dan makanan dan
minuman sesuai minuman sesuai minuman sesuai
standar standar standar
 Mengendalikan
penyebaran kasus
DBD

dalam rangka mencapai IKI

ON KETUA TIM DI BAWAH JPT

 Terwujudnya
Manajemen Internal
yang efektif, efisien
dan akuntable

Persentase
Terlaksananya
Manajemen Internal
dinas kesehatan

terkoordinasinya
Ketatausahaan dan
kepegawaian

Tersedianya laporan
keuangan dan verfikasi
keuangan dan BMD

Tersedianya laporan
perencanaan program
dan anggaran
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala UPT IF :
Unit Kerja :
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kulitas Kesehatan Terpenuhinya kebutuhan obat dan vaksin
Masyarakat

Terpenuhinya kebutuhan Bahan medis

habis pakai

2 Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi

masyarakat
B. HASIL KERJA TAMBAHAN
3 (diisi dengan rencana kinerja yang telah
dituangkan dalam matriks
peran dan hasil serta sesuai dengan
tugas pokok jabatan)

PERILAKU KERJA/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
2

• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI
• Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai,

(NAMA)
(NIP)
NERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : … Januari sd … Desember …
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Kerja :
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase pengadaan obat dan 100%

vaksin

Kuantitas Persentase pengadaan bahan medis 100%

habis pakai
Kuantitas/Kualitas
/Waktu/Biaya

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:
 Ekspektasi
rintegritas tinggi Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN :
Unit Kerja :
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kualitas Kesehatan Terpenuhinya Fasilitas Kesehatan Sesuai
Masyarakat (Angka Harapan Hidup) Standar
 Meningkatnya kompetensi SDM Kesehatan

Tersedianya Farmasi, Alat Kesehatan dan

Makanan Minuman Sesuai Standar

Terlaksananya Direktif Pimpinan Menjadi Kuasa Penggunaan Anggaran

(KPA) dan Pejabat Pembuat Komitemen
(PPK)

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 (diisi dengan rencana kinerja yang telah
dituangkan dalam matriks
peran dan hasil serta sesuai dengan
tugas pokok jabatan)

PERILAKU KERJA/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
1
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI
• Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai,

(NAMA)
(NIP)
NERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : … Januari sd … Desember …
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Kerja :
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah Terbangunnya Pusat 100

Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

Kuantitas Jumlah Fasilitas Kesehatan yang 10

dibangun berupa puskesmas
pembantu, poskeskel

Kualitas Persentase fasilitas kesehatan yang 100

dibangun sesuai dengan standar

Kuantitas Jumlah Sarana, Prasarana dan Alat 10

Kesehatan yang Telah Dilakukan
Rehabilitasi dan Pemeliharaan oleh
Dinas Kesehatan

kualitas Persentase Sarana, Prasarana dan 100

Alat Kesehatan yang Telah
Dilakukan Rehabilitasi dan
Pemeliharaan oleh Dinas Kesehatan

Kuantitas Jumlah Alat Kesehatan/Alat

Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Kuantitas Jumlah Penyediaan dan
Pemeliharaan Alat Pengujian dan
Kalibrasi pada Unit Pemeliharaan
Fasilitas Kesehatan
Regional/Regional Maintainance
Center
Kualitas Persentase pemeliharaan Alat 100
Kesehatan/Alat Penunjang Medik
Fasilitas Layanan Kesehatan Sesuai
Standar

Kuantitas Jumlah Pemberian izin praktek ..

tenaga kesehatan di wilayah
kabupaten Kota

Kuantitas Dokumen Perencanaan Kebutuhan 1 Dokumen

dan Pendayagunaan Sumberdaya
Manusia Kesehatan untuk UKP dan
UKM di Wilayah Kabupaten/Kota

Kuantitas Jumlah Pemberian Izin Apotek, Toko

Obat, Toko Alat Kesehatan dan
Optikal, Usaha Mikro Obat
Tradisional (UMOT) yang memenuhi
standar

Kuantitas Jumlah Penerbitan Sertifikat

Produksi Pangan Industri Rumah
Tangga dan Nomor P-IRT sebagai Izin
Produksi, untuk Produk Makanan
Minuman tertentu yang Dapat
Diproduksi oleh Industri Rumah
Tangga
Kuantitas Jumlah Pemeriksaan dan Tindak
Lanjut Hasil Pemeriksaan Post
Market pada Produksi dan Produk
Makanan Minuman Industri Rumah
Tangga

Kuantitas Jumlah dokumen 1 Dokumen

pertanggungjawaban KPA dan PPK

Kuantitas/Kualitas
/Waktu/Biaya
 Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
rintegritas tinggi Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : SEKRETARIS DINAS :
Unit Kerja :
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Terwujudnya Manajemen Internal yang Tersedianya Administrasi Ketatausahaan
efektif, efisien dan akuntable dan kepegawaian

2 Tersedianya Dokumen laporan keuangan,

Administrasi Keuangan dan Barang Milik
Daerah

Tersedianya Dokumen perencanaan

program dan anggaran

Terlaksananya Directif Pimpinan Menjadi PPK-SKPD

B. HASIL KERJA TAMBAHAN
3 (diisi dengan rencana kinerja yang telah
dituangkan dalam matriks
peran dan hasil serta sesuai dengan
tugas pokok jabatan)

PERILAKU KERJA/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI
• Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
6
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai,

(NAMA)
(NIP)
NERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : … Januari sd … Desember …
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Kerja :
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah Dokumen Administrasi 500 Dokumen

Ketatausahaan dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan 3 Dokumen

Keuangan, Administrasi Keuangan
dan Barang Milik Daerah

Kuantitas Jumlah Dokumen perencanaan 32 Dokumen

program dan anggaran

Kuantitas Jumlah Dokumen Administrasi

Keuangan yang terverifikasi
 Kuantitas/Kualitas
/Waktu/Biaya

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
rintegritas tinggi Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus
Pimpinan/Leader
:
 Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN :
Unit Kerja :
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kualitas Kesehatan Meningkatnya pengendalian dan
Masyarakat (Angka Harapan Hidup) pengawasan serta tindak lanjut
pengawasan RS kelas C dan D dan Faskes
lainnya sesuai standar

2 Meningkatnya penyiapan rumusan dan

pelaksanaan pelayanan kesehatan rujukan

Meningkatnya mutu pelayanan fasilitas

kesehatan

Meningkatnya Pengelolaan Jaminan

Kesehatan Nasional

Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Bagi Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk

Masyarakat UKM dan UKP Rujukan
 Terlaksananya Direktif Pimpinan Menjadi Kuasa Penggunaan Anggaran
(KPA) dan Pejabat Pembuat Komitemen
(PPK)

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

 3 (diisi dengan rencana kinerja yang telah
dituangkan dalam matriks
peran dan hasil serta sesuai dengan
tugas pokok jabatan)

PERILAKU KERJA/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI
• Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai,

(NAMA)
(NIP)
NERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : … Januari sd … Desember …
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Kerja :
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah RS Kelas C dan D serta 15 SarKes

Fasilitas Kesehatan lainnya yang
diawasi

Kualitas Persentase RS Kelas C dan D serta 100

Fasilitas Kesehatan lainnya yang
sesuai standar

Kuantitas Jumlah kebijakan dan pelaksanaan 11 Sarkes

pelayanan kesehatan rujukan

Kuantitas Jumlah Fasilitas Tingkat Pertama 11 Sarkes

yang dilakukan pengukuran

Kualitas Persentase Fasilitas Tingkat Pertama 100

yang sesuai dengan standar
indikator nasional mutu Pelayanan
Kesehatan

Kuantitas Jumlah kepesertaan Jaminan 95000 Jiwa

Kesehatan Nasional

Kuantitas Jumlah FKTP yang menyediakan 11 Sarana

layanan kesehatan UKM dan UKP
Rujukan
Kuantitas Jumlah dokumen 1 Dokumen
pertanggungjawaban KPA dan PPK
 Kuantitas/Kualitas
/Waktu/Biaya

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
rintegritas tinggi Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT :
Unit Kerja :
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA
Meningkatnya pelayanan dan promosi
kesehatan serta peningkatan kesehatan
lingkungan terhadap bayi baru lahir

Meningkatnya pelayanan dan promosi

kesehatan serta peningkatan kesehatan
lingkungan terhadap balita

Meningkatnya pelayanan dan promosi

kesehatan serta peningkatan kesehatan
lingkungan terhadap ibu

Meningkatnya Kualitas Kesehatan

Masyarakat (Angka Harapan Hidup) Meningkatnya pelayanan dan promosi
kesehatan serta peningkatan kesehatan
lingkungan terhadap lansia

Meningkatnya intervensi gizi pada balita

gizi kurang

Meningkatnya intervensi gizi pada balita

gizi buruk

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Koordinator Bidang Perubahan Perilaku Meningkatnya Perilaku Masyarakat Untuk
Satgas Covid 19 Mematuhi Protokol Kesehatan

PERILAKU KERJA/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI
• Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai,

(NAMA)
(NIP)
NERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : … Januari sd … Desember …
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Kerja :
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Jumlah bayi baru lahir yang 8538 orang

mendapatkan pelayanan kesehatan
Kuantitas sesuai standar

Jumlah balita yang mendapatkan 35465 orang

pelayanan kesehatan sesuai standar
Kuantitas

Jumlah ibu bersalin yang 8965 orang

mendapatkan pelayanan kesehatan
Kuantitas sesuai standar

Jumlah penduduk usia lanjut yang 15039 orang

mendapatkan pelayanan kesehatan
Kuantitas sesuai standar

Jumlah dokumen hasil pengelolaan 1 dokument

pelayanan gizi masyarakat
Kuantitas

Jumlah dokumen hasil pengelolaan 1 dokument

pelayanan gizi masyarakat
Kuantitas

Kuantitas Jumlah Dokumen Hasil Perubahan 1 dokument

Perilaku
 Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
rintegritas tinggi Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Ekspektasi
Khusus
Pimpinan/Leader
:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILA
1 Nama : 1 Nama :
2 NIP : 2 NIP :
3 Pangkat/Gol. Ruang : 3 Pangkat/Gol. Ruang :
4 Jabatan : 4 Jabatan :
5 Unit Kerja : 5 Unit Kerja :
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja (Pejabat yang memberikan penugasan: ….)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja, Target, dan Perspektif*:
B. HASIL KERJA TAMBAHAN
2 Rencana Hasil Kerja (Pejabat yang memberikan penugasan: ….)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja, Target, dan Perspektif*:
PERILAKU/BEHAVIOR*
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
• Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
• Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin dan berintegritas tinggi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif dan efisien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
• Suka menolong orang lain
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia nama
• Menjaga pada NKRI serta pemerintahan
baik sesama yang
ASN, Pimpinan, sah dan Negara
Instansi,
• Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
• Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja dan Target:
7

• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
PEJABAT PENILAI KINERJA

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan/Leader:

Pejabat Penilai,

(NAMA)
(NIP)
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
SUMBER DAYA
1
2
3
4
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1
KONSEKUENSI
1
2
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
SUMBER DAYA
Membutuhkan …
Membutuhkan …
Membutuhkan …
Membutuhkan …
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
Progress hasil kerja dilaporkan setiap …
KONSEKUENSI
Jika memenuhi ekspektasi maka ….
Jika tidak memenuhi ekspektasi maka ….