DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN TERAMPIL

Nomor :

MASA PENILAIAN : Tanggal…………………………………….. s/d ………………………..………………..

I DATA PERORANGAN

1 Nama :

2 NIP/NOMOR SER KARPEG :

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

4 JENIS KELAMIN :

5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :

7 JABATAN BIDAN : BIDAN TERAMPIL

8 LAMA :
MASA KERJA GOLONGAN
BARU :

9 UNIT KERJA :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada 0.001
pelayanan kebidanan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 0.001
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001

13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan 0.001

kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.001
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006

23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002
 25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 0.001
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 0.001
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca 0.001
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis 0.001
ringan dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 0.002
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi 0.001
Berat Lahir Rendah (BBLR)
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.001
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 0.001
kondom
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.001
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana
(KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 0.002
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu 0.008
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.004
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 0.011

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0.007
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
F. Melaksanakan Program Pemerintah
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0.009
pemerintah pada anak sekolah
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas / di bawah:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN

II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 25% AK
kenaikan
pangkat
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /
survey / evaluasi dibidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 20
diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 12.5
diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survey/evaluasi dibidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 4
dan Instansi Pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang Pelayanan Kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau 2.5
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2
Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lain dibidang
C.
Pelayanan Kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 3.5
dan Instansi Pembina
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 3
b. Dalam bentuk makalah 1.5
D. Pembuatan buku standar / pedoman / petunjuk pelaksanaan / 3
petunjuk teknis dibidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1. Pelatihan fungsional 0.5
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- 3
lapangan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b. Lamanya antara 641-960 jam 9
 c. Lamanya antara 481-640 jam 6
d. Lamanya antara 161-480 jam 3
e. Lamanya antara 81-160 jam 2
f. Lamanya antara 30-80 jam 1
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
4. Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
b. Lamanya antara 641-960 jam 4.5
c. Lamanya antara 481-640 jam 3
d. Lamanya antara 161-480 jam 1.5
e. Lamanya antara 81-160 jam 1
f. Lamanya antara 30-80 jam 0.5
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kerja) 0.5
6. Kunjungan kerja 0.3
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan 0.5
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA

III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar / melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.4
bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.04
pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan / tanda jasa 1
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35% AK

kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional 25% AK

kenaikan
pangkat
c. Tingkat Provinsi 15% AK
kenaikan
pangkat
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III 4
 b. Sarjana / Diploma IV 5
Bidan Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

……………., tanggal ……………

Nama Jabatan Pejabat Pengusul

NIP.

IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

……………., tanggal ……………

KETUA PENILAI

(……………………………………)

NIP.

CATATAN TIM PENILAI

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN MAHIR
Nomor :

MASA PENILAIAN : Tanggal…………………………………….. s/d ………………………..………………..

I DATA PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP/NOMOR SER KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :
7 JABATAN BIDAN : BIDAN MAHIR
8 LAMA :
MASA KERJA GOLONGAN
BARU :
9 UNIT KERJA :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.003
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, 0.002
ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 0.001
kesimpulan
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak 0.002
(PPIA)
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau 0.002
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.002
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.005
15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 0.002
dengan kolaborasi
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 0.005
dengan kolaborasi
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.003
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.002

22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.015
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.005
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.005
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.015
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 0.003
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 0.003
persalinan (KF 2)
 33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca 0.003
persalinan (KF 3)
B. Pelayanan Kesehatan Anak
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.003
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia 0.003
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi
tekanan positif
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali 0.003
pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 0.003
pasca kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 0.003
7 pasca kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 0.003
28 pasca kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen 0.002
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen 0.002
Terpadu Bayi Muda (MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 0.002
anak balita, dan anak prasekolah
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.003
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon 0.003
penganten (caten)
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.002
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.002
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.002
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana
(KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu 0.014
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus 0.004
kekerasan pada wanita dan anak-anak
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.012
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah 0.025
Sakit/on call/sepi klien)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 0.002
program pemerintah
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru 0.002
lahir
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas / di bawah:

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 25% AK
kenaikan
pangkat
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /
survey / evaluasi dibidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 20
diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 12.5
diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survey/evaluasi dibidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 4
dan Instansi Pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang Pelayanan Kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau 2.5
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lain dibidang
Pelayanan Kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 3.5
dan Instansi Pembina
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 3
b. Dalam bentuk makalah 1.5
D. Pembuatan buku standar / pedoman / petunjuk pelaksanaan / 3
petunjuk teknis dibidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1. Pelatihan fungsional 0.5
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- 3
lapangan
 3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b. Lamanya antara 641-960 jam 9
c. Lamanya antara 481-640 jam 6
d. Lamanya antara 161-480 jam 3
e. Lamanya antara 81-160 jam 2
f. Lamanya antara 30-80 jam 1
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
4. Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
b. Lamanya antara 641-960 jam 4.5
c. Lamanya antara 481-640 jam 3
d. Lamanya antara 161-480 jam 1.5
e. Lamanya antara 81-160 jam 1
f. Lamanya antara 30-80 jam 0.5
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kerja) 0.5
6. Kunjungan kerja 0.3
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan 0.5
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar / melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.4
bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.04
pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan / tanda jasa 1
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 35% AK
kenaikan
pangkat
b. Tingkat Nasional 25% AK
kenaikan
pangkat
c. Tingkat Provinsi 15% AK
kenaikan
pangkat
 E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III 4
b. Sarjana / Diploma IV 5
Bidan Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
……………., tanggal ……………
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

NIP.

IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

……………., tanggal ……………
KETUA PENILAI

(……………………………………)
NIP.
CATATAN TIM PENILAI
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN MAHIR
Nomor :

MASA PENILAIAN : Tanggal…………………………………….. s/d ………………………..………………..

I DATA PERORANGAN

1 Nama :

2 NIP/NOMOR SER KARPEG :

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

4 JENIS KELAMIN :

5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :

7 JABATAN BIDAN : BIDAN MAHIR

8 LAMA :
MASA KERJA GOLONGAN
BARU :

9 UNIT KERJA :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pelayanan Kesehatan Ibu

2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.005

7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada 0.002

kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 0.01
dengan kolaborasi
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada 0.011
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.007

26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ 0.04

patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ 0.011
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ 0.01
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ 0.04
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan 0.01
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus 0.01
kegawatdaruratan nifas
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan 0.005
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
 38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra 0.01
rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri 0.01
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi 0.006
dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan 0.01
seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang
infus, pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde
lambung

B. Pelayanan Kesehatan Anak

3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara 0.005

kolaborasi
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia 0.01
melalui kompresi jantung secara kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir 0.005
dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan
pemberian salep mata
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 0.006
pasca kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 0.005
7 pasca kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 0.005
28 pasca kelahiran (KN 3)

15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini 0.006

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.01

kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan

18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.01

19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak 0.014

balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)

C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga

Berencana
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi 0.007
Bawah Kulit (AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 0.005
(AKDR) post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam 0.005
rahim (AKDR)
8 Melakukan skrining kanker serviks 0.006

10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada 0.01

kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log 0.004
tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak 0.014
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
 5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan 0.029
sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan 0.039

sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan 0.014

seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)

11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 0.01

Posbindu dan UKBM lainnya
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah 0.017
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di 0.016
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan
terkait

4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan 0.009

pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004

6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0.016

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas / di bawah:

10

JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN

II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 25% AK
kenaikan
pangkat
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /
survey / evaluasi dibidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 20
diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 12.5
diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survey/evaluasi dibidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 4
dan Instansi Pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang Pelayanan Kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau 2.5
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lain dibidang
Pelayanan Kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 3.5
dan Instansi Pembina
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 3
b. Dalam bentuk makalah 1.5
D. Pembuatan buku standar / pedoman / petunjuk pelaksanaan / 3
petunjuk teknis dibidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

1. Pelatihan fungsional 0.5

2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- 3
lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan

memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15

b. Lamanya antara 641-960 jam 9

c. Lamanya antara 481-640 jam 6

d. Lamanya antara 161-480 jam 3

e. Lamanya antara 81-160 jam 2

f. Lamanya antara 30-80 jam 1

g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5

4. Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan

Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5

b. Lamanya antara 641-960 jam 4.5

 c. Lamanya antara 481-640 jam 3

d. Lamanya antara 161-480 jam 1.5

e. Lamanya antara 81-160 jam 1

f. Lamanya antara 30-80 jam 0.5

g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25

5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kerja) 0.5

6. Kunjungan kerja 0.3

F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan 0.5

profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA

III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan

Mengajar / melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.4

bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional

Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.04
pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan / tanda jasa 1

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 3

b. 20 (dua puluh) tahun 2

c. 10 (sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35% AK
kenaikan
pangkat
b. Tingkat Nasional 25% AK
kenaikan
pangkat
c. Tingkat Provinsi 15% AK
kenaikan
pangkat
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan

Bidan Keterampilan:

a. Sarjana Muda / Diploma III 4

b. Sarjana / Diploma IV 5

Bidan Keahlian:

a. Doktor (S-3) 15

b. Magister (S-2) 10
 c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1
2
3

……………., tanggal ……………

Nama Jabatan Pejabat Pengusul

NIP.

IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

……………., tanggal ……………

KETUA PENILAI

(……………………………………)

NIP.

CATATAN TIM PENILAI