FORM 2.B.

4 PERHITUNGAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK PELAYANAN DASAR
KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA:
HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA
NO. JENIS LAYANAN DASAR BARANG JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH KETERANGAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan Kesehatan Ibu 1. Vaksin Tetanus Difteri 1 Ampul x Sejumlah sasaran
Hamil (Td) ibu hamil / 10 (tergantung
status ibu )
2. Tablet tambah darah 90 tablet x jumlah ibu hamil

3.Tablet deteksi risiko ibu Sejumlah ibu Hamil

hamil

4. Kartu Ibu/rekam medis Sejumlah ibu Hamil

ibu

5. Buku KIA Sesuai Kebutuhan

6.Test Kehamilan Sesuai Kebutuhan

7. Pemeriksaan HB Sesuai Kebutuhan

8.Pemeriksaan Gol Darah Sejumlah ibu Hamil

9.Pemeriksaan Sesuai Kebutuhan

2 Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi
Baru Lahir
Glukoprotein Urin
10. Kartu Ibu / Rekam Sesuai Kebutuhan
medis Ibu
1.Formulir pertograf Sejumlah sasaran Ibu Bersalin
2.Kartu Ibu (Rekam Medis Terintegritas dengan Ibu
Hamil
3.Buku KIA Terintegritas dengan Ibu
Hamil
1.Vaksin Hepatitis BO Sejumlah sasaran Bayi Baru
Lahir
2.Vitamin K1 Injeksi Sejumlah sasaran Bayi Baru
Lahir
3.Salep/tetes mata Sejumlah sasaran Bayi Baru
Antibiotik Lahir
4.Formulir Bayi Baru Sejumlah sasaran Bayi Baru
Lahir Lahir
5. Formulir MTBM Sejumlah 3X sasaran Bayi

6.Buku KIA Terintegritasi dengan Ibu

Hamil
4 Pelayanan Kesehatan Balita 1. Kuisioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
atau Instrumen Standar
Sesuai Kebutuhan
lain yang berlaku

2.Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan

3.Buku KIA Sejumlah sasaran Ibu Hamil +
Jumlah Balita yang tidak
mempunyai Buku KIA
4.Vitamin A Biru
Sesuai Standar

5.Vitamin A Merah Sesuai standar

6.Vaksin Imunisasi dasar : Sesuai standar

-HBO BCG,Polio IPV,
DPT-HB-Hib, Campak
Rubella

7.Vaksin Imunisasi Sesuai standar

Lanjutan : DPT-HB-
Hib,Campur Rubella
8. Jarum Suntik dan BHP Sesuai standar

9. Peralatan Anafilaktik Sesuai standar

5 Pelayanan Kesehatan Pada 1.Buku Rapor Sesuai jumlah peserta didik di

Usia Pendidikan Dasar Kesehatanku berlaku sekolah/madrasah

2.Buku Pemantauan Sesuai jumlah anak usia

Kesehatan pendidikan dasar di luar
satuan pendidikan dasar
seperti di pondok pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posyandu remaja

3.Kuesioner Skrining Sesuai jumlah anak usia

kesehatan pendidikan dasar

4.Formulir Rekapitulasi Sesuai kebutuhan dengan

Hasil Pelayanan kesehatan mempertimbangkan jumlah
usia sekolah dan remaja di anak usia pendidikan dasar
dalam per sekolah/madrasah
sekolah

5.Formulir Rekapitulasi Sesuai kebutuhan dengan

Hasil Pelayanan kesehatan mempertimbangkan
usia sekolah dan remaja di jumlah,pondok pesantren,
luar panti/LKSA dan
sekolah lapas/LPKA/posyandu remaja
per puskesmas

6 Pelayanan Kesehatan Pada 1.Pedoman dan media KIE Minimal 2 perpuskesmas

Usia Produktif
6
7 Pelayanan Kesehatan Pada
Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Pada
Penderita Hypertensi
9 Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes Militus
10 Pelayanan Kesehatan Orang
Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat
2.Alat ukur berat badan, Sesuai jumlah sasaran
Alat Ukur Tinggi badan,
Alat Ukur
Lingkarperut,Tensimeter,
Glukometer,Tes strip gula
darah
3.Formulir pencatatan dan Sesuai kebutuhan
pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SI PTM
kesehatan
1.Strip uji pemeriksaan, Sesuai jumlah sasaran warga
Gula darah, Kolesterol negara usia lanjut (≥ 60 tahun)
2.Instrumen Geriatric Sesuai jumlah sasaran warga
Depression Scale (GDS), negara usia lanjut (≥ 60 tahun)
Instrumen Abbreviated
Mental Test (AMT), dan
Instrumen Activity Daily
Living (ADL) dalam paket
Pengkajian Paripurna
Pasien Geriatri (P3G)
3.Buku Kesehatan Lansia Sesuai jumlah sasaran warga
negara usia lanjut (≥ 60 tahun)
1.Pedoman pengendalian Minimal 2 per puskesmas
Hipertensi dan media KIE
2.Tensimeter Sesuai kebutuhan
3.Formulir pencatatan dan Sesuai kebutuhan
Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi PTM
1.Glukometer, Strip tes
Gula Darah, Kapas
Alkohol,Lancet Sesuai kebutuhan
2.Formulir pencatatan dan
pelaporanm Aplikasi SI
Sesuai kebutuhan
PTM
3.Pedoman dan media KIE Minimal 2 perpuskesmas
1.Buku Pedoman Diagnosis Minimal 1 per puskesmas
Penggolongan Gangguan
Jiwa (PPDGJ III) atau
buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Ganggua
Jiwa terbaru (bila sudah
tersedia)
 2.Kit berisi 2 Alat Fiksasi Sesuai kebutuhan

3.Penyediaan Formulir Sesuai kebutuhan

Pencatatan dan Pelaporan

4.Media KIE Sesuai kebutuhan

11 Pelayanan Kesehatan Orang 1.Media KIE (leaflet, Sesuai kebutuhan

Dengan TB lembar balik, poster,
banner)

2.Reagen Zn TB Sesuai jumlah sasaran terduga

TBC

3.Masker jenis rumah Sesuai kebutuhan sasaran

tangga dan Masker N95 terduga TBC

4.Pot dahak, kaca slide,

bahan habis pakai (Oil Sesuai kebutuhan
Emersi, Ether Alkohol
Lampu spirtus/bunsen,
ose/lidi), rak
5.Catridge pengering
Tes cepat
Molekuler Sesuai kebutuhan

6.Formulir pencatatan dan

pelaporan Sesuai kebutuhan

7.Pedoman/ standar
operasional prosedur
Sesuai kebutuhan

12 Pelayanan Kesehatan Orang 1.Media KIE berupa lembar Sesuai kebutuhan

Dengan Resiko Terinfeksi balik, leaflet, poster, banner
HIV

2.Tes Cepat HIV (RDT) Sesuai kebutuhan

pertama)
3.Bahan medis habis pakai, Sesuai kebutuhan
Handschoen, Alkohol swab,
Plester, Lancet/jarum steril

4.Jarum+spuit yang Sesuai kebutuhan

sesuai/vacutainer dan jarum
sesuai

5.Alat tulis : Rekam medis Sesuai kebutuhan

berisi nomor rekam medis,
Nomor fasilitas pelayanan
kesehatan pelaksana nomor
KTP/NIK
 FORM 2.B.5 PERHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA:

NO. JENIS LAYANAN DASAR JENIS SDM KESEHATAN JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1
Pelayanan Kesehatan Ibu
2 Bersalin
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
3 Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita

5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia

Pendidikan Dasar
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia
Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Pada
Penderita Hypertensi
9 Pelayanan Kesehatan Penderita
Diabetes Militus
Pelayanan Kesehatan Orang
10 Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang
Dengan TB
Pelayanan Kesehatan Orang
12
Dengan Resiko Terinfeksi HIV
 FORM 2.C.3 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN
JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA:
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN
KONDISI UNIT KERJA
INDIKATOR KONDISI KINERJA KINERJA PERANGKAT
URUSAN/BIDANG KINERJA PADA AWAL PADA AKHIR DAERAH
NO. KODE *} TAHUN-N+1 TAHUN-N+2 TAHUN-N+3 TAHUN-N+4 TAHUN-N+5 PERIODE PENANGGUNG
URUSAN/PROGRAM *} PROGRAM TAHUN RPJMD
(OUTCOME) (TAHUN N) RPJMD JAWAB

K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Urusan pemerintahan wajib yang
1 1 berkaitan dengan pelayanan dasar
Urusan pemerintahan bidang
1 02 kesehatan

Penyediaan layanan kesehatan untuk

1 02 02 UKM dan UKP rujukan tingkat
daerah kabupaten/kota

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu

1 02 02 2.02 1
Hamil

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu

1 02 02 2.02 2
Bersalin

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi

1 02 02 2.02 3
Baru Lahir

1 02 02 2.02 4 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

1 02 02 2.02 5
Usia Pendidikan Dasar

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

1 02 02 2.02 6
Usia Produktif
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada
1 02 02 2.02 7
Usia Lanjut

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

1 02 02 2.02 8
Penderita Hipertensi

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

1 02 02 2.02 9
Penderita Diabetes Melitus

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang

1 02 02 2.02 10
dengan Gangguan Jiwa Berat

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang

1 02 02 2.02 11
Terduga Tuberkulosis

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang

1 02 02 2.02 12
dengan Resiko Terinfeksi HIV
 FORM 2.C.4 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS PERANGKAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA:
TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN
KONDISI
KINERJA UNIT KERJA
INDIKATOR DATA CAPAIAN PADA AKHIR PERANGKAT
URUSAN/BIDANG TAHUN-N+1 TAHUN-N+2 TAHUN-N+3 TAHUN-N+4 TAHUN-N+5
KINERJA PADA AWAL PERIODE
NO. KODE *} URUSAN/PROGRAM/KEGIATAN/SUB DAERAH
PROGRAM TAHUN RENSTRA PD PENANGGUNG
KEGIATAN *}
(OUTCOME) PERENCANAAN
JAWAB

K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Urusan Pemerintahan Wajib yang Berkaitan

1 1
dengan Pelayanan Dasar
1 02 Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
1 02 02 dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKP
1 02 02 2.02 Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat
Daerah Provinsi

1 02 02 2.02 1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu

1 02 02 2.02 2
Bersalin
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
1 02 02 2.02 3
Lahir
1 02 02 2.02 4 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
1 02 02 2.02 5
Pendidikan Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
1 02 02 2.02 6
Produktif
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
1 02 02 2.02 7
Lanjut
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita
1 02 02 2.02 8
Hipertensi
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita
1 02 02 2.02 9
Diabetes Melitus
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
1 02 02 2.02 10
dengan Gangguan Jiwa Berat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
1 02 02 2.02 11
Terduga Tuberkulosis
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
1 02 02 2.02 12
dengan Resiko Terinfeksi HIV
 FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA:
CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR
PENDANAAN (TAHUN N)
(TAHUN N)
JENIS PELAYANAN
NO. PERSENTASE PERMASALAHAN SOLUSI
DASAR ALOKASI REALISASI
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) REALISASI SUMBER DANA
ANGGARAN (Rp) ANGGARAN (Rp)
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pelayanan Kesehatan
100%
Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan 100%
Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan 100%
Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan
100%
Balita
5
Pelayanan Kesehatan
Pada Usia Pendidikan 100%
Dasar
6
Pelayanan Kesehatan
100%
Pada Usia Produktif
7 Pelayanan Kesehatan
Pada Usia Lanjut 100%

8
Pelayanan Kesehatan
Pada Penderita 100%
Hypertensi
9
Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes 100%
Militus
10
Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan 100%
Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat
11 Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan TB 100%

12

Pelayanan Kesehatan 100%

Orang Dengan
Resiko Terinfeksi HIV
 FORM 2.E.2 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:

PENERIMA LAYANAN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR

JENIS PELAYANAN DASAR (SPM
NO. CAPAIAN SPM KATEGORI
KAB/KOTA)
TARGET REALISASI CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
100

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru

Lahir 100

4 Pelayanan Kesehatan Balita 100

5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia
Pendidikan Dasar 100

6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia

Produktif 100

7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia

100
Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Pada
Penderita Hypertensi 100

9 Pelayanan Kesehatan Penderita

Diabetes Militus 100

10 Pelayanan Kesehatan Orang

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) 100
Berat

11 Pelayanan Kesehatan Orang

Dengan TB 100

12 Pelayanan Kesehatan Orang

Dengan Resiko Terinfeksi HIV 100
 FORM 2.A.2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN / KOTA :

TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANAN
KESEHATAN
ORANG PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN
NO KECAMATAN DESA/KELURAHAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYAYAN PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN GANGGUAN KESEHATAN ORANG
KESEHATAN KESEHATAN BAYI BARU KESEHATAN PADA USIA PADA USIA PADA USIA PENDERITA PENDERITA JIWA (ODGJ) ORANG DENGAN
IBU HAMIL IBU BERSALIN BALITA PENDIDIKAN DIABETES BERAT TERDUGA RISIKO
LAHIR PRODUKTIF LANJUT HIPERTENSI
DASAR MILITUS TUBERKULOSIS TERINFEKSI
HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 S.MARTOBA Sumber jaya
Naga Pita
Tambun Nabolon
Pondok Sayur
Naga Pitu
Tanjung Pinggir
Tanjung Tongah

2 S.UTARA Suka Dame

Melayu
Martoba
Bane
Kahean
Sigulang-gulang
Baru

3 S.BARAT Banjar
Bantan
Dwikora
Proklamasi
Simarito
Sipinggol-pinggol
Teladan
Timbang Galung

4 S.TIMUR Pardomuan
Pahlawan
Tomuan
 Kebun Sayur
Merdeka
Asuhan
Siopat Suhu

5 S.SELATAN Simalungun
Karo
Toba
Kristen
Martimbang
Aek Nauli

6 S.MARIHAT Suka Maju

Pardamean
Suka Raja
Bp. Nauli
Suka Makmur
Mekar Nauli
Parhorasan Nauli

7 S.SITALASARI Bah Kapul

Bah Sorma
Bukit Sofa
Gurilla
Setia Negara

8 S.MARIMBUN Marihat Jaya

Naga Huta
Naga Huta Timur
Pematang Marihat
Simarimbun
Tong Marimbun
FORM 2.A.3 REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH KABUPATEN / KOTA

KABUPATEN/KOTA
PELAYANAN KESEHATAN SDM KESEHATAN
NO KECAMATAN
FASILITAS KETERSEDIAAN JENIS KETERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6
1 Siantar Martoba

2 Siantar Utara

3 Siantar Barat

4 Siantar Timur

5 Siantar Selatan

6 Siantar Marihat

7 Siantar Sitalasari

8 Siantar Marimbun