Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Batang Beruh Bab Vii Sampai Bab Ix

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Ber
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA
Standar :
akan Upaya Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas sesuai dengan keb
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun b
kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan-kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab U
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, teta
program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identfikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Materi Telusur
Pelaksanaan identifikasi
kebutuhan
masyarakat/sasaran
Penanggungjawab
2. Identifikasi kebutuhan dan
Program/Upaya
harapan masyarakat, kelompok
Puskesmas
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
kerangka acuan, metoda,
instrumen analisis
kebutuhan
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
Kepala Puskesmas,
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggungjawab
bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas dengan mengacu Puskesmas
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
Proses penyusunan
rencana kegiatan
program apakah berdasar
hasil analisis kebutuhan
dan pedoman sebagai
acuan
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Lintas program, lintas

sektor
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap Upaya Puskesmas.
Kriteria :
kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan :

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, ke
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komun
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
kerangka acuan agar
dapat memeroleh umpan
balik (asupan)
pelaksanaan program
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Proses analisis dan

tindak lanjut hasil
identifikasi umpan balik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, lintas
sektor
Pembahasan umpan
balik program
3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran program oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Penanggungjawab
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya
Puskesmas
pelaksanaan kegiatan
Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan balik
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan Up
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekno
pelaksanaan
program.
maupun
Usulan-usulan
inovatif
untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh
lintas sektor terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.
Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan, perubahan
regulasi, dsb
melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalah tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Identifikasi peluang
inovatif untuk perbaikan
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sector terkait
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan pembahasan
Penanggungjawab
melalui forum-forum
program, lintas program, komunikasi
lintas sektor
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
Pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut inovasi
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

sektor, dinas kesehatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan
kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Standar :
sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
harapan masyarakat
Kriteria :
Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masya
Maksud dan Tujuan :

Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
kegiatan Upaya Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah d
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksan
dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadual kegiatan perlu
menjadi sasaran.
Telusur
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Jadual pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program
diinformasikan kepada sasaran
Informasi tentang jadual

kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadual yang ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan
program
Pelaksana, sasaran
program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses inform
kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tep
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran
Sasaran
Tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Materi Telusur
Informasi ttg kegiatan
program
Lintas program terkait

disampaikan kepada lintas program
terkait
Informasi ttg kegiatan

program

disampiakan kepada lintas sector
terkait
Informasi tentang
kegiatan program
Lintas sektor terkait
Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

4. Dilakukan evaluasi terhadap
program, lintas sektor kejelasan informasi
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas terkait
program, dan lintas sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
Kriteria :
Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaks
Maksud dan Tujuan :

Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun
tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Penanggungjawab dan pelaksana Penanggungjawab

Program/Upaya
kegiatan Upaya Puskesmas
memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah program, sasaran
program
diakses oleh masyarakat
Materi Telusur
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan,

dengan metoda dan tehnologi yang sasaran program
dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
Metoda dan tehnologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
sasaran program,
3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat
masyarakat
sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program
sasaran program,
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
Evaluasi thd akses
Tindak lanjut thd hasil

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Pelaksana program,
evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran program, tokoh evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Sasaran program,
6. Informasi yang jelas kepada
masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran
dilakukan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan Penanggung jawab dan
pelaksana memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan d
Maksud dan Tujuan :
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat,
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat,
sasaran program
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau
sasaran program
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memonitor pelaksanaan Program/Upaya
kegiatan tepat waktu, tetpat sasaran Puskesmas, pelaksana
program
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
Monitoring pelaksanaan
kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepata waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
5. Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evalausi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program

evaluasi akses
Kriteria :
dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelak
Maksud dan Tujuan :

Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapain
Penanggungjawab Upaya Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pela
Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam program
pelaksanaan
Materi Telusur
Masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
program
Analisis masalah dan

hambatan
3. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
Penanggungjawab
program, pelaksana
program

analisis masalah dan
hambatan
melaksanakan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksanan program
Pelaksanaan tindak
lanjut
mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut thd

rencana mengatasi
masalah dan hambatan
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan :

Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media kom
dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan
media komunikasi untuk
menangkap keluhan
masyarakat/sasaran
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Materi Telusur
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan

media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan
keluhan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan
Kepala Puskesmas,
Tindak lanjut terhadap
Penanggungjawab
keluhan
Program/Upaya
program
sasaran program,
masyarakat
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan
Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiata
masyarakat/sasaran.
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apaka
terhadap pelaksanaan kegiatan
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan k
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing Upaya Puskesmas
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja Upaya Puskesma
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
indikator dan target pencapaian
Program/Upaya
berdasarkan pedoman/acuan
Penetapan indikator dan

target pencapaian
program
mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan
capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan
menindak lanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program

analisis pencapaian
indikator
Puskesmas
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
paya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
4.1. Kebutuhan
ya Puskesmas sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
4.1.1. Pimpinan
kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana
kesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
a Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
pun lintas sector terkait.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program
0
5
10
Kerangka acuan, metoda, instrumen

analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran program
0
5
10
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
0
5
10
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
0
5
10
SPO koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor
Pedoman penyelenggaraan program

dari Kemenkes
0
5
10
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi

4.1.2. Dalam pelaksanaan

syarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
n sasaran.
perlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
tif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
Skor
Kerangka acuan untuk memeroleh

umpan balik (asupan) pelaksanaan
program
0
5
10
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik
0
5
10
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
0
5
10
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program
0
5
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3. Penanggungjawab
an penyelenggaraan kegiatan Upaya Puskesmas
an regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan
masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Skor
Hasil identifikasi masalah, perubahan Regulasi yang terkait dengan program,

regulasi, dsb
pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif
0
5
10
Bukti pembahasan melalui forumforum komukasi dengan masyarakat,

sasaran program, lintas program,
lintas sektor
0
5
10
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

4.2. Akses masyarakat dan
a professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
an masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.
apat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab, dan pelaksana
an rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
adual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai
giatan, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
Dokumen
Skor
Skor
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan
0
5
10
Data kepegawaian pelaksana program
0
5
10
0
5
10
Bukti pelaksanaan kegiatan program
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi

4.2.2. Masyarakat, kelompok

erkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan
endapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan,
njamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
Dokumen
Skor
SPO penyampaian informasi, Bukti

pelaksanaan penyampaian informasi
0
5
10

0
5
10

0
5
10
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
0
5
10
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.3. Sasaran
u berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
syarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanan kegiatan
rmasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan , dan memberikan umpan balik
Dokumen
Skor
Jadual pelaksanaan kegiatan program
0
5
10
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan
tehnologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
0
5
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap akses

0
5
10
Bukti tindak lanjut.

0
5
10
SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.4. Penjadualan
atikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
mas perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
erjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
Skor
SPO untuk menyepakati bersama
tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat
0
5
10
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
0
5
10
SPO monitoring, hasil monitoring

0
5
10
SPO evaluasi, Hasil evaluasi

0
5
10
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.5. Kepala Puskesmas
lahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
salahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
program
0
5
10
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
0
5
10
Rencana tindak lanjut
0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

0
5
10
Evaluasi thd tindak lanjut masalah
dan hambatan
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.6. Ada umpan balik
u yang menjadi sasaran.
erupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar
/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab, atau
engan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan
at.
daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Skor
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program
0
5
10
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran program
0
5
10
Bukti analisis keluhan

0
5
10
0
5
10
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. 4.3. Kepala

adap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja Upaya Puskesmas
n.
ujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi
ncapaian yang jelas.

ngelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
asing- masing Upaya Puskesmas

dikator kinerja Upaya Puskesmas.
Dokumen
Skor
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas

indikator dan target pencapaian
Kesehatan Kabupaten/Kota
program
0
5
10
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
0
5
10
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
0
5
10

0
5
10
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Pu
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran.
Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut.
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
82
SOP pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut

survei
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien

yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia d
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimil
83
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Media informasi di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang

Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang

Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan

Kriteria:
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
84
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas har
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Ke
agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan m
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas y
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petu
kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
85
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Hak dan kewajiban

Pasien
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien
2. Hak dan kewajiban

Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
Pasien dan petugas

pendaftaran
Dokumen
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
Bukti penyampaian informasi

tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan
petugas
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
86
SOP pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran

petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien
SOP koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas

Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Proses pendaftaran yang

memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)

Kriteria :
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari pros
pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Inform
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pe
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga

Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Dokumen
SOP alur pelayanan pasien
Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis
87
SOP alur pelayanan pasien
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan

Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan

kesehatan lain
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.
88

Kriteria:
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanj
bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asu
diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pend
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
hambatan
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Hasil identifikasi hambatan

bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan
Bukti adanya upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan upaya untuk

mengatasi hambatan
dalam pelayanan

Standar:
Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
89
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam me
pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapa
pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, in
didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, per
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunak
90
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
Dokumen
SOP pengkajian awal klinis
91
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola

dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis

Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis
standar asuhan
Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Ada tidaknya
SOP pelayanan medis
pengulangan yang tidak
perlu
Rekam medis
Kriteria:
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pa
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang
petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan p
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan me
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai keb
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yan
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil ka
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
92
Dokumen
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
SOP dan formulir kajian awal

yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi

Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Pelaksanaan SOP
SOP dan formulir kajian awal

yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
3. Dilakukan koordinasi dengan

Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
93

Kriteria :
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila tel
darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mend
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memen
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan triase SOP Triase

di unit gawat darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

urgensi kebutuhan.
gawat darurat
Proses pelaksanaan triase

di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
94
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.
SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Standar:
Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunak
Kriteria:
kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis med
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara in
profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pas
-
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
95
Dokumen
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga
pasien, petugas
Pelaksanaan kajian dan

penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
ketersediaan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang
SOP pendelegasian wewenang
4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan

Kriteria:
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga ha
proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yan
96
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Dokumen
Persyaratan peralatan klinis di
Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas
Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan

SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan

yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Standar:
Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar pr
melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membut
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencan
yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantun
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
97
Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Kebijakan dan SOP

penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.
2. Setiap petugas yang terkait

Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
Pelaksanaan tindak
Hasil evaluasi. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika

Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat
dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria:
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual d
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi pelu
klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikolo
budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas

Proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan klinis rencana layanan: apakah
menyusun rencana layanan
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.
Proses pemberian
layanan
SK Kepala Puskesmas tentang

hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
Kriteria:
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jaw
Pokok Pikiran:
99
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi:
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tangg
melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu
Bukti Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu
Bukti Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang
direncanakan)

Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
Pelaksanaan layanan
terpadu
Bukti pelaksanaan rencana

layanan yang
didokumentasikan dalam
rekam medis
4. Risiko yang mungkin terjadi

Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis
layanan
Pelaksanaan identifikasi Bukti dalam SOAP jika ada

risiko
asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama
pelayanan
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
informasi tentang efek

samping dan risiko
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
Pendokumentasian
Bukti pendokumentasian
rencana layanan terpadu rencana layanan dalam rekam
medis
100
Bukti pemberian informasi

tentang efek samping dan
risiko pengobatan
7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pendidikan pasien
Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam rekam
medis
Kriteria :
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan ca
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent dipero
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebij
undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan kelua
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada p
101
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Dokumen
Pemberian informasi
Bukti pelaksanaan informed
tentang tindakan
consent
medis/pengobatan yang
berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
Form informed consent
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
SOP informed consent
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Pasien, Petugas,
rekam medis
Pelaksanaan informed
consent
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam
medis
SOP evaluasi informed

consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut

Standar:
Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mam
pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelay
tepat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
102
Dokumen
1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
SOP rujukan
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses rujukan ke sarana Bukti pelaksanaan rujukan

kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan
pasien, lihat juga kelengkapan
resume klinis pasien pada saat
rujukan (buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam
medis tertutup maupun
terbuka)
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
Pasien, petugas
pemberi layanan
SOP persiapan pasien rujukan
persiapan pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Petugas pemberi
layanan
Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
103
Bukti komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan

Kriteria:
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kese
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Pasien, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan pemberian Bukti penyampaian informasi

informasi tentang
tentang rujukan pada
rujukan pada pasien
pasien/keluarga
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Isi informasi rujukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Dalam catatan pada rekam

medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
Perjanjian Kerja Sama dengan

fasilitas kesehatan rujukan

Kriteria:
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Pokok Pikiran:
104
105
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
Bukti adanya Resume klinis

pasien yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
Resume klinis pasien yang

dirujuk: lihat isi resume
apakah memuat kondisi pasien
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan
telah dilakukan
Isi resume klinis

dirujuk: apakah memuat
prosedur atau tindakan klinis
yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis

dirujuk: apakah memuat
kebutuhan tindak lanjut
Pasien, petugas
kesehatan

Kriteria :
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sa
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonit
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Selama proses rujukan secara

Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan
dimonitor oleh staf yang kompeten.
Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan
106
Dokumen
Bukti monitoring kondisi
pasien selama rujukan
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya

Standar:
Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan m
akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan
di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evide
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasie
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlak
pendekatan MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
Dokumen
Pedoman pelayanan klinis
dan/atau SOP pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses penyusunan dan

penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
bukti pelaksanaan dilihat pada

saat telusur rekam medis
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
bukti pelaksanaan dilihat pada

saat telusur rekam medis
107
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
bukti pendokumentasian
dilihat pada saat telusur rekam
medis
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
medis
7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas

pemberi layanan
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Pelaksanaan informed
consent
Bukti pelaksanaan informed

consent
Kriteria:
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlak
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien ya
Kementerian Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Dokumen
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
108
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas

penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan
(emergensi)
Kebijakan dan SOP

penanganan pasien gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas

penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan
Kebijakan dan SOP

penanganan pasien berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan

Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Pelaksanaan rujukan
MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi

(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal Universal
Kriteria:
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infek
prosedur yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena
109
2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:
sesuai kebijakan dan prosedur
obat/cairan intravena
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena

Kriteria:
pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan penguk
ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskr
persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian

Petugas pemberi
terhadap layanan klinis dilakukan layanan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Dokumen
Data hasil monitoring dan

evaluasi
Petugas pemberi
layanan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi

hasil analisis tersebut untuk
layanan
perbaikan layanan klinis
Proses analisis
pencapaian indikator
Data analisis hasil monitoring

dan evaluasi
Tindak lanjut hasil

Data tindak lanjut
monitoring dan evaluasi
110

Kriteria:
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan h
selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan kelu
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
SK dan SOP identifikasi dan

penanganan keluhan
2. Tersedia prosedur untuk

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
SOP tindak lanjut/

penanganan keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas

ditindaklanjuti
pemberi layanan
Tindak lanjut keluhan

pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Hasil identifikasi keluhan,

analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan

Kriteria:
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghi
upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
111
Dokumen

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan

SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Pasien, Petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan
112
Kriteria:
dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan ata
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih m
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, pote
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengob
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi pelayanan
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
113
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
114

Standar:
anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenu
dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang
dapat dilakukan di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi
lokal
115
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
Petugas pemberi
layanan
Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal

dan sedasi
dan sedasi di Puskesmas
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi

dan sedasi petugas melakukan
layanan
monitoring status fisiologi pasien
Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
116
Kriteria:
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undan
dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan k
bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yan
Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum

gigi
melakukan tindakan
pembedahan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)

minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana

gigi
asuhan pembedahan
Bukti SOAP pembedahan

minor dan rencana asuhan
pembedahaan

Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
gigi
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum
pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
SOP informed consent
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed

gigi
consent
117
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan

gigi
pembedahan
SOP tindakan pembedahan,

dan prosesnya dicatata dalam
rekammedis
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Bukti pencatatan laporan

operasi dalam rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status

terus menerus selama dan segera gigi
fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring

status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah
pembedahan
Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pela
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pas
dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pend
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa y
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis
Materi Telusur
Dokumen
Pendidikan/ penyuluhan Bukti pelaksanaan

pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien
pada pasien pada rekam
medis
118
2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media

Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis

Standar:
dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara regule
Pokok Pikiran:
119
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam peren
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan
petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dil
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
120
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Makanan atau nutrisi yang

Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi
reguler
Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,

makanan secara reguler distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan diberikan

pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
Pemesanan makanan
Bukti pemesanan dan
untuk pasien rawat inap pencatatan dilakukan sesuai
prosedur
Petugas gizi
3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi

atas status gizi dan kebutuhan
pasien
Penyusunan rencana
Bukti pelaksanaan SOAP gizi
asuhan gizi pasien rawat
inap
4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
Variasi pilihan makanan Jika tidak ada variasi pilihan

maka EP ini dianggap TDD.
Jika ada variasi, maka harus
ada dokumen tentang
informasi adanya variasi menu
pilihan (informed choice), dan
bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu juga
didasarkan pada hasil SOAP
gizi
5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,

tentang pembatasan diit pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi
makanan bagi pasien.
Edukasi pada keluarga Bukti pemberian edukasi

tentang pembatasan diet tentang pembatasan diit pasien
pasien
untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit,
bila keluarga menyediakan
makanan
121
Kriteria:
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perunda
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastika
undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusi
Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Proses penyiapan dan

distribusi makanan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan
Dokumen
SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan

Kriteria :
yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk meng
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika dip
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
122
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Sasaran
Pasien, ahli gizi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,

untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
Materi Telusur
Dokumen
Pelaksanaan asuhan gizi Bukti pelaksanaan kajian awal

pada pasien dengan
pada pasien dengan risiko
risiko nutrisi
nutrisi dan pelaksanaannya
Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
Catatan pada rekam medis

yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani
dalam perencanaan,
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal
pada kasus DM atau
hipertensi)
3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring Bukti catatan dalam rekam
gizi dimonitor
gizi
respons pasien terhadap medis yang menunjukkan
terapi gizi
dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi
4. Respons pasien terhadap asuhan

gizi dicatat dalam rekam medis
Pencatatan respons pasien

terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedu
123
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tind
saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kes
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan
melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana k
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut y
tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
124
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Dokumen
1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter,
perawat
Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan

pasien dan tindak lanjut tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
Penanggung jawab
pemulangan pasien
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien

pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat

umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,

penanganan bagi pasien yang
perawat
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SOP alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

Kriteria:
Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat d
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain di
yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian
125
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter,
perawat
Pemberian informasi
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut
tentang tindak lanjut layanan
layanan pada saat
ketika pemulangan pasien atau
pemulangan atau rujukan ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa Dalam catatan rekam medis

informasi yang diberikan tertulis bukti pemahaman
dipahami
pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
126
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi pada
(misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam
medis)

Kriteria:
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebu
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu dit
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
Proses transportasi
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas

sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi
Bukti penyampain infromasi
tentang alternatif sarana tentang pilihan tempat rujukan
tujuan rujukan, peluang (informed choice)
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SOP rujukan
Pasien, dokter,
perawat
Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan Bukti pelaksanaan informed
layanan, rekam medis rujukan
consent rujukan
127
SOP tranportasi rujukan
SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus

dirujuk
en (LKBP)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.
adai.
7.1.1.
dia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan

rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Skor
0/10
0/10
0/10
0/10
128
0/10
0/10
0/10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.2.
ersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan

ng dimiliki oleh pasien.
129
Dokumen
acuan
5-Oct
0/10
0/10
0/10
0/5
0/0
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.3.
130
smas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,

aku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan
if dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
etugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
kan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu,

ait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
131
Dokumen
acuan
Skor
UU No. 36/2009 tentang

Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
0/10
0/10
5-Oct
5-May
0/10
0/10
132
0/10
5-Oct
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.4.
dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan

n. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
hapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
Dokumen
acuan
Skor
0/10
0/10
133
5-Oct
5-May
134
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.5.
ain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai

maan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
aat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/0
0/10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.2.
7.2.1. Proses
135
alam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat

mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis
akan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan
an pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus

ofesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
g digunakan mencerminkan kebijakan ini.
136
Dokumen
acuan
Skor
0/10
137
0/5
Standar profesi pelayanan

medis, Standar asuhan
keperawatan
0/5
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.2.2.
yanan pasien
asi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
unakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
anan medis, penunjang medis dan keperawatan.
esuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
tuasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian
Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
yani pasien.
Dokumen
acuan
Skor
138
Peraturan tentang Rekam

Medis
0/5
0/5
0/10
139
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.2.3.
. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan

an mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
gobatan sesuai dengan kebutuhan.
k memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
Dokumen
acuan
Skor
Pedoman Triase
0/5
0/0
0/0
140
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.3.
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.

7.3.1. Tenaga
osis medis dan diagnosis keperawatan
secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar

uhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
Dokumen
acuan
Skor
0/5
141
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.3.2.
n juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,

peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi
linis yang digunakan.
142
Dokumen
acuan
Skor
Standar peralatan klinis di

Puskesmas
0/5
0/5
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.4.
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
7.4.1. Terdapat
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
un rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur

ergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
Dokumen
acuan
Skor
143
0/0
0/10
0/10
0/0
0/0
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.4.2.
piritual dan tata nilai budaya pasien
eri peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan

, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
144
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/10
0/5
0/0
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.4.3.
ung jawab dari masing-masing anggotanya.
145
meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan

an tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
0/0
0/10
0/5
146
0/10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.4.4.
n medik.
engan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk

layanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
nt diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu

am kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-
juan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan

an keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan
kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
147
Dokumen
acuan
Skor
0/10
0/10
0/10
0/10
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.5.
7.5.1. Terdapat
ang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh

leh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
Dokumen
acuan
Skor
148
0/10
0/5
0/5
0/5
149
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.5.2.
g rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah

en untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
itas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/0
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
7.5.3.
150
151
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.5.4.
n yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
Dokumen
acuan
Skor
0/5
152
0/0
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.6.
7.6.1. Pedoman
an, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang

layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku
sis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
dis pasien.
ng berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan
Dokumen
acuan
Pedoman pelayanan klinis dari
organisasi profesi
Skor
0/10
0/5
0/10
0/10
153
0/5
0/5
0/10
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.6.2.
ng berlaku
akan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
asien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari
Dokumen
acuan
0/0
154
0/5
0/5
0/5
Panduan Kewaspadaan
Universal
0/5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.6.3.
akan dan prosedur yang jelas.
nya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
acuan
Skor
155
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.6.4. Hasil
n pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang

an mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
ah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/5
0/0
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
156

7.6.5.
an
an dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi

dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/0
0/0
80% terpenuhi
sebagian
7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan

canakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
acuan
Skor
157
0/0
0/5
0/0
80% terpenuhi
sebagian
158
7.6.7. Pasien
lakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
layanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan

g lebih memadai.
san, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab

n pengobatan.
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
159
0/0
0/0
160
80% terpenuhi
sebagian
7.7. Pelayanan
7.7.1. Pelayanan
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
igi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan

memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/0
161
0/5
0/0
0/5
162
80% terpenuhi
sebagian
7.7.2.
l, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
gi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan

uran yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
5-May
0/5
163
0/5
0/5
0/5
80% terpenuhi
sebagian
7.8.
dan pelaksanaan layanan
g mudah dipahami
rga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan

an pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
acuan
Skor
0/5
164
0/5
0/5
0/5
80% terpenuhi
sebagian
7.9. Makanan
7.9.1. Pilihan
ra reguler.
165
h karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai

am perencanaan dan seleksi makanan.
ten.
butuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
166
Dokumen
acuan
Skor
80% terpenuhi
sebagian
167

7.9.2.
perundangan yang berlaku.
emastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-
istribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan.

butuhan khusus pasien.
Dokumen
acuan
Skor
80% terpenuhi
sebagian
7.9.3. Pasien
uk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana

n jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
168
Dokumen
acuan
Skor
0
gizi.
80% terpenuhi
sebagian
7.10.
7.10.1. Pemulangan
prosedur yang standar
169
dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada

ilitas kesehatan tersebut.
esehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien

sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan

keluarga
170
Dokumen
acuan
Skor
80% terpenuhi
sebagian
7.10.2.
au saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
g lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut
Dokumen
Skor
171

acuan
Skor
0/5
0/5
0/0
172
80% terpenuhi
sebagian
7.10.3.
gan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh

perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/5
0/5
0/5
173
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, huku
Kriteria:
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau mengint
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan
dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diag
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
Dokumen
SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah

Pasien, petugas
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium
oleh petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium
Petugas laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi
analis/petugas
laboratorium
104
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Pelaksanaan interpretasi Persyaratan kompetensi

hasil pemeriksaan
petugas yang melakukan
laboratorium
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebi
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyam
serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
Kebijakan dan SOP

permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
SOP pemeriksaan
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Kepala Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Pemantauan berkala
SOP pemantauan
pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
105

Kepala Puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
pemeriksaan laboratorium
jawab/koordinator
layanan klinis
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium
SOP penilaian ketepatan

waktu penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SK dan SOP pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja
Petugas laboratorium kerja
di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur

Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas laboratorium
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas laboratorium

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
SOP kesehatan dan

keselamatan kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas laboratorium

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
SOP penggunaan alat

pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap
penggunaan alat
pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium

reagen di laboratorium
SOP pengelolaan reagen
106
11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
SOP pengelolaan limbah
Kriteria:
pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil d
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan
ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan
dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang te
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

petugas laboratorium penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan

Petugas laboratorium pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat
SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat. Hasil
pemantauan.
107
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas laboratorium penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara si
risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan sua
bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komuni
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para prakti
gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan ke
metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
108
Telusur
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Sasaran
Materi Telusur
Dokter, perawat,
petugas laboratorium
Dokumen
Kolaborasi dalam
SOP pelaporan hasil
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis laboratorium yang kritis,
rekam medis
2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
SOP pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium yang kritis:
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
Pelaksanaan prosedur:
siapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil
laboratorium yang kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian
hasil laboratorium yang
kritis
SOP pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
rekam medis
SOP monitoring, hasil

montiroing, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kriteria:
esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi ha
Pokok Pikiran:
109
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribus
semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label y
digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
Dokumen
SK tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan

buffer stock reagen di
kapan reagensia tidak
laboratorium
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
SOP penyimpanan dan

distribusi reagensia
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas laboratorium

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
Pelaksanaan panduan
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
Pelaksanaan SOP
pelabelan
SOP pelabelan
110
Kriteria:
nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan nor
tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nil
harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan dire
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
Dokumen
SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Form laporan hasil

pemeriksaan
laboratorium
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Form laporan hasil

pemeriksaan
laboratorium
4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Dokter, petugas
laboratorium
terhadap rentang nilai
SOP evaluasi terhadap

rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria:
mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksterna
dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berl
Telusur
Elemen Penilaian
111
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Pelaksanaan SOP
pengendalian mutu
SK dan SOP
pengendalian mutu
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas laboratorium

instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
SOP kalibrasi dan

validasi instrumen
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
Bukti-bukti pelaksanaan
kalibrasi atau validasi
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Pelaksanaan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
SOP perbaikan, bukti

pelaksanaan perbaikan
SK tentang PME, Hasil

PME.
6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
Pelaksanaan rujukan
SOP rujukan
laboratorium
7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Pelaksanaan PMI dan

PME
SOP PMI dan PME,

bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Kriteria:
keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
112
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dala
dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program labo
program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/dip
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Dokumen
Pelaksanaan program
Kerangka acuan
keselamatan/ keamanan program
laboratorium
laboratorium, bukti
pelaksanaan program
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
Kerangka acuan
program
laboratorium, dan
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
113
SOP pelaporan program

keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti
laporan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas,

tertulis tentang penanganan dan
petugas laboratorium.
pembuangan bahan berbahaya
Proses Penanganan dan SK dan SOP tentang

pembuangan bahan
penanganan dan
berbahaya
pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Pelaksanaan manajemen SOP penerapan

risiko di laboratorium
manajemen risiko
laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
Pelaksanaan orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Pelaksanaan pendidikan SOP pelatihan dan

dan pelatihan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
SOP orientasi prosedur

dan praktik
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
Pelayanan obat
Standar:
tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
114
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh p
misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari sem
luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi k
stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk m
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi

untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
Metode penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
Petugas farmasi
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab
SK Penanggung jawab
pelayanan obat

Kepala Puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
obat yang seharusnya ada
farmasi, pelaksana
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
Puskesmas
SK dan SOP tentang

penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
SK tentang pelayanan
obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
Formularium obat
115
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat
SOP evaluasi
ketersediaan obat
terhadap formularium,
hasil evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
SOP evaluasi kesesuaian

peresepan dengan
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
116
Kriteria:
pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang a
emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat terse
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan
peresepan, pencatatan dan pelaporan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yan
dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai den
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

berhak memberikan resep
SK tentang persyaratan
petugas yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
petugas yang berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Petugas farmasi
SK tentang pelatihan
bagi petugas yang diberi
kewenangan
menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
SK dan SOP peresepan,

pemesanan, dan
pengelolaan obat
117
5. Terdapat prosedur untuk

Petugas farmasi
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan

oleh Dinas Kesehatan
pengawasan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Petugas farmasi
dan SOP

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SOP
9. Penggunaan obat-obatan
Petugas farmasi
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
dan SOP
118
SOP menjaga tidak

terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu
stok/kendali
SK dan SOP peresepan

psikotropika dan
narkotika
SK dan SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan

pengendalian
penggunaan psikotropika
dan narkotika
Kriteria:
kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan ob
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mu
dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan da
pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan
Dokumen
SOP penyimpanan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SOP
SOP pemberian obat

kepada pasien dan
pelabelan
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
SOP pemberian
informasi penggunaan
obat
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
SOP pemberian
informasi tentang efek
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
119
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
SOP tentang petunjuk

penyimpanan obat di
rumah
SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi

sesuai kebijakan dan prosedur.
Pelaksanaan SOP
SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokume
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat oba
pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Dihara
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan se
baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupu
untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan oba
Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
Pendokumentasian efek
samping obat
120
Dokumen
SOP pelaporan efek
samping obat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Pelaksanaan SOP
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
KTD ditindaklanjuti dan
medis
lanjut, pencatatan
didokumentasikan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
SOP tindak lanjut efek

samping obat dan KTD
Kriteria:
(medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Ce
kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pent
dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajeme
dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Dokumen
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Petugas farmasi
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
121
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Penanggung jawab
farmasi, petugas
farmasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab

pemberian obat dan KNC
farmasi, petugas
digunakan untuk memperbaiki
farmasi
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Penanggung jawab untuk SK Penanggung jawab

mengambil tindak lanjut tindak lanjut pelaporan
terhadap pelaporan
Pemanfaatan pelaporan
untuk perbaikan
Laporan dan bukti

perbaikan
Kriteria:
emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetap
pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bila
penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilaman
akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Obat emergensi tersedia pada

Dokter, perawat,
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
SK dan SOP penyediaan

obat-obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,

bagaimana obat emergensi
petugas farmasi
disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
SOP penyimpanan obat

emergensi di unit
pelayanan
122
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring SOP monitoring

penyediaan obat
penyediaan obat
emergensi di unit kerja emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan
tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
Kriteria:
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapa
meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
petugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Pelayanan radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
memenuhi standar nasional,
dan SOP
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
SK dan SOP tentang

jenis dan pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
SOP pelayanan
radiodiagnostik
Petugas
radiodiagnostik,
dan SOP
(lakukan observasi
pelaksanaan pelayanan)
Kriteria:
pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
123
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagno
risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas ra
dengan program keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan
Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Sasaran
Materi Telusur
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

dan SOP
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
Dokumen
Kerangka acuan
program dan SOP
pengamanan radiasi
Kerangka acuan
program dan dokumen
program keselamatan di
Puskesmas
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SOP
Kebijakan dan SOP

tentang pemenuhan
standar dan peraturan
perundangan
penggunaan peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SOP
SK dan SOP penangan

dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
124
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen

risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
SOP manajemen risiko

pelayanan
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan

evaluasi
SOP program orientasi,

pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru ataupun
bahan berbahaya
SOP pendidikan untuk

prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
Kriteria:
kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melapork
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnost
memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan diagnostik
Dokumen
SK penanggung jawab
dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
125
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab

dan pengalaman yang memadai
farmasi, petugas
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
radiodiagnostik
Kesesuaian dengan
persyaratan
penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
SK tentang ketentuan
petugas yang
menginterpretasi hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
SK tentang ketentuan
petugas yang
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

adekuat untuk memenuhi
radiodiagnostik
kebutuhan pasien
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
126
Pola ketenagaan,
pemenuhan terhadap
pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai
Kriteria:
radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar j
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukura
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
Dokumen
SK tentang waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti
Monitoring ketepatan
waktu
SOP monitoring
ketepatan waktu, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi

Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka waktu
penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat dite
peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, ma
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didoku
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Sasaran
Materi Telusur
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Dokumen
Kerangka acuan atau
panduan program
pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
peralatan
Panduan program, daftar

inventaris
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
testing peralatan
Panduan program,
jadwal inspeksi dan
testing, bukti inspeksi
dan testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
perawatan peralatan
Panduan kalibrasi dan

perawatan peralatan,
bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut
Panduan monitoring dan

tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti tindak
lanjut
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Dokumen hasil testing,

perawatan, dan kalibrasi
peralatan
128
Kriteria:
perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusah
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia
Dokumen
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SOP

didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi

Penanggung jawab
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
SOP penyimpanan dan

distribusi perbekalan
Monitoring ketersediaan SOP monitoring

perbekalan
ketersediaan perbekalan,
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
Pemberian label pada

semua perbekalan
Kriteria:
dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
129
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seo
dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pelayanan radiologi dibawah

pimpinan seseorang yang
kompeten
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
Kesesuai terhadap
persyaratan
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
Penanggung jawab,
Kesesuaian terhadap
petugas radiodiagnostik persyaratan
Dokumen
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
pelaksana pelayanan
3. Penanggung jawab pelayanan

Penanggung jawab
radiologi mengembangkan,
radiodiagnostik
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pengembangan
kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan
tindak lanjut

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Monitoring admistrasi
radiodiagnostik
SOP monitoring
administrasi
radiodiagnostik

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Panduan pengendalian
mutu pelayanan
radiodiagnostik,
pelaksanaan
pengendalian, pelaporan,
tindak lanjut
130

memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan
petugas radiodiagnostik dan review serta tindak review pelayanan
lanjut
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Kriteria:
mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
pelayanan radiodiagnostik, dan
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
Panduan program
pengendalian mutu
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

validasi metode tes.
Panduan program
pengendalian mutu

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
Panduan program
pengendalian mutu

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
Panduan program
pengendalian mutu
131

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
132
Panduan program
pengendalian mutu
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi m
Kriteria:
pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam mau
Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsis
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi kode

terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Standarisasi kode
terminologi di
Puskesmas
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Pembakuan singkatan
yang digunakan
Kriteria:
memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, seh
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
(up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebu
mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
Dokumen
SK dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
terhadap rekam medis
3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
terhadap rekam medis
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,

tersebut mempertimbangkan
penanggung jawab
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Pertimbangan pemberian
hak akses
134
Kriteria:
memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien da
pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (r
informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan la
semestinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Puskesmas mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
SK pelayanan rekam
medis dan metode
identifikasi
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Petugas rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan
SK tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
SK dan SOP
penyimpanan rekam
medis

Petugas rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Kriteria:
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien d
Pokok Pikiran:
135
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasie
kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan anta
Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam me
Telusur
Elemen Penilaian
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Sasaran
Materi Telusur
Rekam medis
Isi rekam medis
Dokumen
SK tentang isi rekam
medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SOP penilaian
lanjut kelengkapan dan ketepatan petugas rekam medis
dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan
isi rekam medis
medis
ketepatan isi rekam
medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SOP
SOP kerahasiaan rekam

medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, d
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pe
bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan,
dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
136
Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan

Puskesmas dipantau secara rutin.
Petugas pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan kebijakan,
SOP dan pemantauan
lingkungan
SOP pemantauan
lingkungan fisik
Puskesmas, jadwal
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
Pelaksanaan SOP
SOP pemeliharaan dan

pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
SOP jika terjadi

kebakaran, ketersediaan
APAR, pelatihan
penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi
kebakaran
lingkungan

inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
Pelaksanaan SOP
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Dokumentasi
pelaksanaan
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan
137
Kriteria :
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilak
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas d
sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi,
petugas
radiodiagnostik,
petugas pemeliharaan
Pelaksanaan SOP
SK dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
Pelaksanaan SOP
SK dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
138
SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petu
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahuna
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan ole
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalik
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan peng
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Pus
139
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
3. Program tersebut mencakup

Penanggung jawab
perencanaan, pelaksanaan,
program
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan program
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak
program, evaluasi, dan
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
program
Manajemen Peralatan
Standar:
dikelola dengan tepat.
Kriteria:
ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
140
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapka
yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
141
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SOP
SK dan SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas pengelola

alat yang perlu disterilkan
instrumen
Pelaksanaan SOP
SOP sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

pelaksanaan prosedur secara
Petugas pemantau
berkala
pengelola instrumen
Pelaksanaan pemantauan SOP pemantauan berkala

pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
142
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen
Pelaksanaan SOP
SOP tentang penanganan

bantuan peralatan
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa d
dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, d
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
Pelaksanaan SOP
143
SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Penanggung jawab
Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil

pemantauan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Penanggung jawab
Pelaksanaan penggantian SOP penggantian dan

dan perbaikan alat yang perbaikan alat yang
rusak
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada penghitungan kebutuhan

Kepala Puskesmas,
tenaga klinis di Puskesmas dengan penanggung jawab
persyaratan kompetensi dan
pelayanan klinis
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
Pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
SOP kredensial, tim

kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
144
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala Puskesmas,

kompetensi tenaga klinis agar
penanggung jawab
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi SOP peningkatan

petugas pemberi
kompetensi, pemetaan
pelayanan klinis
kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh te
keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatka
145
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dilakukan evaluasi kinerja

Kepala Puskesmas,
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis secara berkala
pelayanan klinis
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan analisis
Bukti analisis, bukti
kinerja dan tindak lanjut tindak lanjut
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang

Petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
SOP penilaian kinerja

petugas pemberi
pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan m
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan di
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
Dokumen
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
146
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi

Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Dukungan pendidikan
dan pelatihan
Bentuk-bentuk
dukungan manajemen
untuk pendidikan dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas,

mengikuti pendidikan atau
penanggung jawab
pelatihan, dilakukan evaluasi
pelayanan klinis
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
SOP evaluasi hasil

mengikuti pendidikan
dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Dokumentasi
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
147
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tug
memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhai persyaratan,
bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas
3. Apabila tenaga kesehatan

Kepala Puskesmas,
tersebut diberi kewenangan
Penanggung jawab
khusus, dilakukan penilaian
pelayanan klinis
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
148
Penilaian oleh tim

kredensial ttg
kompetensi petugas yang
diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab
tugas dan wewenang bagi setiap
pelayanan klinis
tenaga kesehatan
Evaluasi dan tindak

lanjut terhadap uraian
tugas dan kewenangan
149
SOP evaluasi terhadap

uraian tugas dan
pemberian kewenangan
pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
nan Klinis
80% terpenuhi
8.1.
tandar, hukum dan peraturan yang berlaku.

8.1.1.
tau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
aman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.

Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup
nunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen
acuan
Skor
Panduan pemeriksaan
laboratorium
0/5
0/5
5-May
150
5-May
80% terpenuhi
8.1.2.
etapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari

saan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
151
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
152
0/5
80% terpenuhi
8.1.3. Hasil
ium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan

at darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam
gai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama
atau yang tercantum dalam kontrak
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
153
0/5
80% terpenuhi
8.1.4. Ada prosedur
ang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi
mbangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan
ikan komunikasi ini.
i para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan
154
Dokumen
acuan
Skor
0/5
5-May
5-May
5-May
0/0
80% terpenuhi
8.1.5. Reagensia
an presisi hasil.
155
ntifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan

n didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
berian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
0/0
0/5
156
80% terpenuhi
8.1.6. Ditetapkan
i rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus
baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai
uasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/0
80% terpenuhi
8.1.7. Pengendalian
pun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai

an yang berlaku.
Dokumen
Skor
157

acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
80% terpenuhi
8.1.8. Program
158
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan

Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan
u dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
159
0/5
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
8.2. Obat yang

8.2.1. Berbagai
160
pesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada

um) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber
bat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif
ang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya
oses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
161
0/5
0/5
162
80% terpenuhi
8.2.2. Peresepan,
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan

ng-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi
ar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
s kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
mas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan

ka sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/5
163
0/5
0/5
0/5
0/5
Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika
0/5
164
80% terpenuhi
8.2.3. Ada jaminan
aksanaan obat kedaluwarsa/rusak
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian,

kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/5
0/5
0/5
165
0/0
0/5
0/5
80% terpenuhi
8.2.4. Efek samping

us didokumentasikan dalam rekam medis pasien
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek

Tidak Diharapkan (KTD).
mantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang
sipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi,
etiap KTD.
ggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya.
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
166
0/5
0/5
80% terpenuhi
8.2.5. Kesalahan obat
an Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu

ses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses
m manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu
kan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
167
0/0
0/0
80% terpenuhi
8.2.6. Obat-obatan
Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat

mergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah
ganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
168
0/5
80% terpenuhi
8.3. Pelayanan
persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.1. Pelayanan
ndangan dan peraturan yang berlaku.
n klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk
yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
Dokumen
acuan
Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.2. Ada program
169
n radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi

k petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi
yang berlaku.
n digunakan.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
0
5
10
170
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.3. Staf yang
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
aan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
i.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
171
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
172
80% terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan
m kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang

saan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
s pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang

u ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.5. Semua peralatan

teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
173
ng dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan
n insiden, masalah dan kegagalan.
annya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
174
8.3.6. Film X-ray dan
pat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan
dasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.7. Pelayanan radiologi
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai

an pelayanan radiologi.
175
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
176
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.8. Ada prosedur kontrol
gul.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
177
0
5
10
178
80% terpenuhi
8.4. Kebutuhan
dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.1. Ada
di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).

data.
sebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Dokumen
acuan
Skor
Klasifikasi diagnosis
0/5
Klasifikasi diagnosis
0/5
Standar pelayanan rekam

medis
0/5
80% terpenuhi
8.4.2. Petugas
179
an pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar

suhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui
sien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan

n.
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/5
0/5
180
80% terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang
dis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis
hi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
yimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/0
0/5
80% terpenuhi
8.4.4. Rekam berisi informasi yang
uan pasien dan hasil asuhan
181
espons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan
bangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur.
ya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/0
80% terpenuhi
8.5. Lingkungan
8.5.1. Lingkungan
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
ara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik
emeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
Dokumen
acuan
Skor
182
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
0/5
183
80% terpenuhi
8.5.2. Inventarisasi,
bahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
uk:
exposure);
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/5
0/0
184
0/0
80% terpenuhi
ola oleh petugas yang kompeten
ncana tahunan perlu disusun, yang meliputi:

dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf
ggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
us dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
n efektif.
uan.
gagalan pengoperasian.
gkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
185
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
8.6. Peralatan
8.6.1. Peralatan
186
lu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat

ungsi alat.
187
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
188
0/0
80% terpenuhi
ku.
n diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur
meliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
189
0/0
0/0
80% terpenuhi
8.7. Terdapat
8.7.1. Penilaian
an prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas

petensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/5
0/0
190
0/5
80% terpenuhi
han pasien
ayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan
menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis
meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
191
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/0
0/5
80% terpenuhi
ningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
akan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
192
0/0
0/0
0/5
193
80% terpenuhi
naan asuhan
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang

aratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0/5
0/0
0/0
194
0/0
195
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pas
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayana
Kriteria:
berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang m
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan p
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyu
Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indika
acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau h
kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lanta
menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan

dalam merencanakan dan
klinis
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Materi Telusur
Dokumen
Keterlibatan dalam
SK tentang kewajiban tenaga
peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu
keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan pasien.
130
2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
Pemilihan dan penetapan

prioritas indikator mutu klinis
di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Puskesmas,

analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggung jawab
dilakukan secara berkala.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
Evaluasi dan tindak

Bukti monitoring, bukti
lanjut hasil monitoring evaluasi, bukti analisis, bukti
dan penilaian mutu
tindak lanjut
klinis
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Pelaksanaan
Bukti identifikasi, dokumentasi
identifikasi,
dan pelaporan kasus KTD,
dokumentasi dan
KTC, KPC, KNC
pelaporan KTD, KPC,
KNC

prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan

Kepala Puskesmas,
KNC dilakukan analisis dan tindak Penanggung jawab
lanjut.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Analisi dan Tindak

lanjut jika terjadi
KTD, KPC, KNC
Bukti analisis, dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Pelaksanaan
manajemen risiko
klinis di Puskesmas
SK tentang penerapan
manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan

Kepala Puskesmas,
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggung jawab
risiko pelayanan klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Analisis risiko dan

Bukti analisis dan upaya
upaya meminimalkan meminimalkan risiko
risiko
10. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan

keselamatan pasien
Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
132
Kriteria:
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pela
dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan

Penanggung jawab
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis,
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggung jawab
dalam pelayanan klinis yang
evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi

dan perbaikan perilaku perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Puskesmas,

pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggung jawab
klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis
Pelaksanaan budaya
mutu dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Keterlibatan dalam
penyusunan indikator
mutu klinis dan
indikator perilaku
pemberi pelayanan
klinis, serta
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
klinis, dokter, perawat
SK dan SOP tentang

penyusunan indikator klinis
dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya

133
Kriteria:
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layana
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang mem
memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dialokasikan sumber daya yang

cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Alokasi dan
ketersediaan sumber
daya untuk
peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
peningkatan mutu
pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan

tindak lanjut program keselamatan pasien, bukti
peningkatan mutu
pelaksanaan, bukti monitoing,
klinis dan keselamatan bukti evaluasi dan tindak lanjut
pasien
134
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menja
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu dip
pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas
volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program priorit
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Identifikasi proses
Penanggung jawab
prioritas, kriteria,
peningkatan mutu
proses identifikasi,
klinis dan keselamatan siapa saja yang terlibat
pasien
Bukti penetapan pelayanan

prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang
jelas.
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggung jawab
Penggalangan
pelayanan klinis,
komitmen dan
Penanggung jawab
sosialisasi mutu klinis
peningkatan mutu
dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien
pasien, petugas
pemberi pelayanan
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
135
3. Setiap tenaga klinis dan

Petugas pemberi
manajemen memahami pentingnya layanan klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Pemahaman tentang
peningkatan mutu
pasien
4. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis
Keterlibatan dalam
menetapkan prioritas
Bukti keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
Rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun
rencanan

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, dan
petugas pemberi
layanan klinis
Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan

pelayanan klinis
klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan
mutu layanan klinis
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan
Kriteria:
pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
136
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang t
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Standar/prosedur layanan klinis

disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Penanggung jawab
penyusunan
layanan klinis,
Standar/SOP
pemberi layanan klinis pelayanan klinis
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
SK tentang standar dan SOP

layanan klinis, bukti
monitoring pelaksanaan standar
dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala Puskesmas,
Adanya laporan
Penanggung jawab
pembahasan SOP
layanan klinis,
layanan klinis di
pemberi layanan klinis Puskesmas
SOP=SOP pelayanan klinis

yang menunjukkan adanya
acuan referensi yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Puskesmas,

Pemahaman semua
SOP tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis
Penanggung jawab
pihak yang terlibat
penyusunan layanan klinis
layanan klinis,
dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SOP tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Kepala Puskesmas,
Proses penyusunan
Penanggung jawab
standar dan SOP
layanan klinis,
layanan klinis,
pemberi layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
137
Dokumen SOP layanan klinis

di Puskesmas
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
138
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasara
pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pas
terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadiny
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Puskesmas,

Proses menyepakati
mutu layanan klinis yang telah
Penanggung jawab
penetapan indikator
disepakati bersama
layanan klinis,
mutu layanan klinis
pemberi layanan klinis
SK tentang indikator mutu

layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
Kepala Puskesmas,
Proses menyepakati
Penanggung jawab
penetapan sasaran
layanan klinis,
keselamatan pasien
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Penanggung jawab
pengukuran mutu
layanan klinis,
layanan klinis,
pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pengukuran mutu

layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Penanggung jawab
pengukuran sasaran
layanan klinis,
keselamatan pasien,
pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
139
Kriteria :
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan ta
dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Proses penetapan
Penanggung jawab
target yang akan
layanan klinis,
dicapai
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
Dokumen
Penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu
2. Target tersebut ditetapkan

Kepala Puskesmas,
Proses penetapan
dengan mempertimbangkan
Penanggung jawab
target yang akan
pencapaian mutu klinis
layanan klinis,
dicapai: pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal Penanggung jawab
dalam menetapkan
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu
target
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis,
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Puskesmas,

Proses penetapan
melibatkan tenaga profesi
Penanggung jawab
target yang akan
kesehatan yang terkait
layanan klinis,
dicapai: keterlibatan
Penanggung jawab
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
menetapkan target
layanan klinis,
Bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki

140
Kriteria:
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indika
menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan
Proses pengumpulan
klinis, Penanggung
data
jawab peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan
Proses dokumentasi
klinis, Penanggung
data mutu layanan
jawab peningkatan
klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan analisis,
Penanggung jawab
penetapan strategi, dan
peningkatan mutu
penyusunan rencana
klinis dan keselamatan peningkatan mutu
pasien
pasien
Bukti analisis, penyusunan

strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan
141
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang b
pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskes
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
dan keselamatan pasien
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Tanggung jawab dan
Penanggung jawab
uraian tugas, pihakpeningkatan mutu
pihak terlibat dalam
klinis dan keselamatan peningkatan mutu
pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu Pembentukan tim,

layanan klinis dan
penyusunan program
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
kerja, pelakasanaan
program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
Dokumen
SK semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim
klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja
tim.
Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung

layanan klinis dan
uraian tugas tim
jawab masing-masing anggota
keselamatan pasien
tim
142
4. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan

layanan klinis dan
peningkatan mutu
keselamatan pasien
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim
Rencana dan program tim

klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
Kriteria:
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien
monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Data monitoring mutu layanan

dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Dokumen
Laporan hasil monitoring mutu
pasien yang disusun secara
periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Analisis dan
pembahsan berkala
hasil monitoring dan
evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
143
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Penyusunan program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan

keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
disusun dengan
layanan klinis,
mempertimbangkan peluang
Penanggung jawab
keberhasilan, dan ketersediaan
mutu layanan klinis
sumber daya
dan keselamatan
pasien
Pertimbangan dalam
menyusun rencana
Rencana program perbaikan

keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
144
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
Penanggung jawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak
lanjut monitoring
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis
Kriteria:
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan p
Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelaya
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Dokumen
Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian

dengan menggunakan dengan menggunakan indikator
indikator mutu layanan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
145
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perubahan standar/prosedur Penanggung jawab
pelayanan.
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Tindak lanjut
perbaikan dan
perubahan SOP
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
pasien
Kriteria:
evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk m
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
Dokumen
SK dan SOP penyampai
informasi hasil peningkatan
keselamatan pasien
146
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
sosialisasi dan
komunikasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Dokumen pelaporan kegiatan

ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
147
atan Pasien (PMKP)

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
9.1. Perencanaan,
pelayanan klinis
9.1.1. Tenaga klinis
is yang memberikan asuhan pasien.

asuhan pasien.
sis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.

tor-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan
era atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena
i kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan
esalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
man, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi
okumen
acuan
Skor
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0/5
148
0/5
0/0
0/0
0/5
0/5
149
0/5
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
150
9.1.2.
rian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku

yanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
okumen
Skor

acuan
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review)
mutu klinis
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
151

9.1.3.
utu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu

layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
152
80% terpenuhi
9.2. Mutu layanan

9.2.1. Fungsi dan
dan menjamin keselamatan.
perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan

prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high
am prioritas atau pertimbangan lain.
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
153
0/0
0/0
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
9.2.2. Ada
154
r layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan

an yang terbaik (the best available evidence).
okumen
acuan
Skor
0/5
Acuan yang digunakan untuk

menyusun standar dan SOP
layanan klinis
0/0
Acuan yang digunakan untuk

menyusun standar dan SOP
layanan klinis
0/0
0/0
0/5
155
80% terpenuhi
9.3. Mutu layanan

9.3.1. Pengukuran
pasien
156
adi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan

matan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP
0/0
0/0
80% terpenuhi
157
9.3.2.
tapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
80% terpenuhi
158

9.3.3. Data
an indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
0/0
159
80% terpenuhi
9.4. Perbaikan
9.4.1. Upaya
pa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab

di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
okumen
acuan
Skor
0/5
0/0
0/0
160
0/0
80% terpenuhi
9.4.2.
an efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
161
0/0
0/0
0/0
0/0
0/0
162
0/0
80% terpenuhi
9.4.3. Upaya
ksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

an pelayanan.
okumen
acuan
Skor
0/0
0/0
163
0/0
0/0
80% terpenuhi
9.4.4. Hasil
n untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
okumen
acuan
Skor
0/0
164
0/0
0/0
0/0
165

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Batang Beruh Bab Vii Sampai Bab Ix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Batang Beruh Bab Vii Sampai Bab Ix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Ber

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

3. Hasil identifikasi dicatat dan

Lintas program, lintas

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Maksud dan Tujuan :

1. Kepala Puskesmas dan

2. Hasil identifikasi umpan balik

Proses analisis dan

3. Dilakukan pembahasan terhadap

5. Dilakukan tindak lanjut dan

Maksud dan Tujuan :

3. Peluang inovatif untuk

4. Inovasi dalam pelaksanaan

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Maksud dan Tujuan :

1. Jadual pelaksanaan kegiatan

Informasi tentang jadual

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Lintas program terkait

Informasi ttg kegiatan

3. Informasi tentang kegiatan

Lintas sektor terkait

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Penanggungjawab dan pelaksana Penanggungjawab

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan,

Metoda dan tehnologi

sosialisasi alur dan

Evaluasi thd akses

Tindak lanjut thd hasil

Informasi jika terjadi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kesepakatan cara dan

2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

Kesepakatan cara dan

5. Penanggung jawab Upaya

Tindak lanjut thd hasil

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Analisis masalah dan

Tindak lanjut thd hasil

Tindak lanjut thd

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Kepala Puskesmas menetapkan

Umpan balik dan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Maksud dan Tujuan :

1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas,

Penetapan indikator dan

Analisis capaian untuk

Tindak lanjut thd hasil

5. Hasil analisis dan tindak lanjut

paya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN