SKENARIO

SUPERVISI
PMKP DAN TKRS

13 Oktober 2021
dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Kepala Bidang Diklat KARS, sejakk 2011 - sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

13 Oktober 2021
OUTLINE
1. Pendahuluan
2. Telusur PMKP
3. Telusur TKRS
4. Penutup
13 Oktober 2021
1. Pendahuluan

13 Oktober 2021
 Supervisi di
Era Pandemi Secara
Covid-19 daring

SIAPKAN:

Speaker yg mudah
Install Aplikasi
Dibawa-bawa
Zoom Meeting

Stabilizer

Pitselnas VI 5-9 April 2021

Pelaksana supervisi menggunakan pola SEMILA

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif : SEMILA

S = Standar
E = Elemen Penilaian
M = Maksud & Tujuan; SNARS edisi 1.1 Telusur →
I = Instrumen / Telusur
gunakan
L = Link ke Standar-EP lain
New_ReDOWS
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar
Profesi, Standar Internasional. Ko
II. Setelah memahami SEMILA maka tentukan substansinya :
1) Apa yang Wajib/Harus ada atau dilakukan - Must have/ do
2) Apa yg tidak wajib, tetapi bila ada akan lebih baik - Nice to have/ do
13 Oktober 2021
Re Regulasi

D Dokumen New ReDOWSKo:

▪ Merupakan aplikasi yg dapat di
Install di HP
O Observasi
▪ Berisi cek lis yg digunakan pada
waktu telusur
W Wawancara ▪ Ada 2 metode telusur
- Berdasarkan std & EP yg ada di

Simulasi buku SNARS edisi 1.1

S
- Berdasarkan Skenario

Ko Konsfirmasi
13 Oktober 2021
 Regulasi
Re (Bukti regulasi yg
sudah disusun RS)
Telusur kelengkapannya di SISMADAK
Dokumen
D (bukti proses kegiatan yg
sudah dilaksanakan)

O Observasi

W Wawancara
KONFIRMASI pelaksanaan ke unit
dengan melakukan Observasi,
S Simulasi
Wawancara dan meminta Simulasi

Ko Konfirmasi
13 Oktober 2021
 Untuk upload Regulasi dan dokumen bukti
sesuai dengan bab, standar dan elemen
penilaian pada SNARS edisi 1.1

SISMADAK
Input data indikator mutu nasional, indikator
mutu KARS dan indikator mutu lokal RS

Input data insiden keselamatan pasien

13 Oktober 2021
SUPERVISI
PMKP
Supervisi: Pengawasan Utama;
Pengontrolan tertinggi

13 Oktober 2021
 PMKP SNARS edisi 1.1
Komite Mutu dan PJ data
(PMKP 1) Peningkatan mutu • IMN Pengumpulan
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, 7, • Program mutu data, analisis
7.1, 7.2,8, 10, 11; TKRS 1.2, prioritas RS
IT sistem manajemen data 1.3, 4, 4.1, 5, 6.1, 11, 11.1,11.2, data,Rencana
terintegrasi (PMKP 2.1) → SISMADAK Prognas, ARK 4.3 EP 4, ARK
• Program mutu unit
5.2 EP 4 ; PAB 2.1, 8.1, PPI 6 • Survei kepuasan perbaikan,
EP 4, PPI 6.1 EP 1,2,3,10) pasien PDSA
Pelatihan PMKP utk Direktur RS,
Komite Mutu, Para pimp RS & staf
klinis RS (PMKP 3) Pelaporan insiden
Keselamatan Pasien keselamatan pasien • Risk grading
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10, • Investigasi
Regulasi : Capaian SKP
SKP 1-6, PKPO 7, 7.1, PPI sederhana
1. Regulasi Komite Mutu RS (PMKP 1): Survei budaya • RCA
2. Regulasi RS utk Peningkatan Mutu, 6.1 EP 1,2,3, PPI 10)
keselamatan
Keselamatan Pasien, Manrisk
3. Regulasi Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen Manajemen Risiko Risiko pasien, staf
(PMKP 12, MFK 2, AP 5.3,5.3.1,
• Risk register
Risiko medis, tenaga
AP 6.3, 6.3.1, PAP 3 sd 3.9, HPK • Mitigasi
Dokumen Bukti:
1.4, PPI 6.2, 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.7, lainnya, fasilitas dan risiko
- Pelatihan
7.7.1, 10, KKS 8.2, TKRS 7.1, lingkungan • 1 FMEA/RS
- Rapat 13, 13.1)
- Supervisi/audit
- Laporan
Dokumen 22 - 23 Juni 2021
 Peningkatan Mutu
Pemilihan Indikator (PMKP 5, 6,
TKRS 11)

• Peningkatan mutu Pengumpulan data (PMKP 7)

INDIKATOR
Supevi
klinis prioritas
• Peningkatan mutu unit MUTU si
Analisis data (PMKP 7.1 & 7.2)

Rencana Perbaikan (PMKP 11)

Pelaporan mutu

13 Oktober 2021
KESELAMATAN PASIEN PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

IKP di MERAH &

Ruangan KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
13 Oktober 2021
 PMKP 12
M Penetapan Konteks
A
N
A
J KOMUNIKASI DAN KONSULATSI

MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO
E
M
E
ANALISA RISIKO
N MANAJEMEN RISIKO

R EVALUASI RISIKO
I
S Asesmen risiko
I
K
KELOLA/PENGENDALIAN RISIKO
O
Risk Register
18 - 19 Oktober 2018 14
 Pasal 10 ayat 1
Komite Mutu bertugas membantu Kepala
Komite Mutu
atau Direktur RS dalam pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan manajemen risiko di RS,
juga melaksanakan fungsi persiapan &
penyelenggaraan akreditasi RS

Sub komite Sub Komite

Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko

Tugas dan fungsi

Komite Mutu, lihat di
pasal 10 ayat 2), 3), Keputusan Penetapan Komite Mutu RS agar
dilengkapi tugas dan fungsi sebagai mana diatur
4), 5) di pasal 10 & 11 PMK 80 tahun 2020

30 Oktober 2021
 TUGAS & FUNGSI KOMITE MUTU
Pasal 10 dan 11

1. Tugas
Membantu Kepala /Direktur RS
1 2 2. Fungsi
Pelaksanaan & Evaluasi Peningkatan
dalam pelaksanaan & evaluasi Mutu Keselamatan pasien &
peningkatan mutu, keselamatan Manajemen Risiko RS
pasien dan manajemen risiko RS.

3. Tim Adhoc 4 3 3. Fungsi Lain

Dapat dibantu oleh Tim Adhoc, Persiapan & Penyelenggaraan
Komite/Unit Kerja Lain, Pakar/Ahli Akreditasi RS
Terkait ditetapkan berdasarkan
usulan Ketua Komite Mutu
.
 • Dengan adanya PMK 80 tahun 2020
tentang Komite Mutu maka setiap kata
PENJELASAN
Komite PMKP di standar, maksud dan
tujuan dan elemen penilaian pada bab
PMKP SNARS edisi 1.1 agar dibaca
sebagai Komite Mutu

13 Oktober 2021
 1. Telusur dokumen regulasi dan dokumen
bukti kegiatan → lihat di SISMADAK; Cek
List dokumen regulasi dan dokumen bukti
Skenario kegiatan ada di ReDOWSKo

telusur 2. Telusur ke unit-2 pelayanan dan unit kerja

PMKP → merupakan konfirmasi dari bukti kegiatan

dan dilakukan dng metode wawancara dan
atau observasi dan atau simulasi → lihat di
masing-masing elemen penilaian

13 Oktober 2021
 Telusur regulasi dan dokumen
Siapa yang harus hadir?
• Pimpinan RS atau yg mewakili
• Komite Mutu dan sub komite-2 nya,
Komite PPI, Komite K-3 RS, Komite
medik
• Ka bidang/Divisi terkait
• Ka unit terkait
• PJ data
• Lainnya, sesuai kebutuhan
• Sebelum melakukan telusur asesor internal harus sudah membaca
regulasi RS & dokumen bukti kegiatan yg ada di sismadak, bila belum
mempunyai sismadak maka minta soft copy/hard copy dokumen ke
Komite Mutu
• Menyampaikan dokumen regulasi yg belum sesuai dng peraturan-
perundang-undangan dan agar dijelaskan apa yg perlu diperbaiki
• Wawancara dng para pimpinan yg hadir dng konsep bahwa kegiatan
PMKP adalah kegiatan sistem, wawancara berdasarkan input yg harus
ada, proses yg harus dilaksanakan dan hasil kegiatan
13 Oktober 2021
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

8 Feb 2020
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan pedoman - -
bentuk organisasi lainnya untuk kerja dan program kerja. 0 TT
mengelola kegiatan sesuai → Regulasi lihat di sismadak, kalau RS belum
peraturan perundang-undangan menggunakan sismadak → minta soft copy/hard
termasuk uraian tugas yang copy
meliputi a) sampai dengan i) yg → Pada waktu survei, semoga sdh menggunakan
ada di maksud dan tujuan (R) sismadak
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data 10 TL
penanggung jawab data di di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS → Lihat - -
masing-masing unit kerja. (R) Sismadak 0 TT
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya penanggungjawab data → lihat Sismadak 5 TS
dan penanggung jawab data telah 0 TT
dilatih dan kompeten. (D)
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan W Komite/tim PMKP → wawancara kegiatan Komite 5 TS
kegiatannya. (D,W) Mutu yg sudah dilaksanakan →wawancara dapat 0 TT
dilakukan pada waktu telusur dokumen
13 Oktober 2021
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
8 Feb 2020
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi 10 TL
data program PMKP yang terintegrasi - -
meliputi data a) sampai dengan g) 0 TT
dimaksud dan tujuan. (R) (Lihat juga MIRM
1.1 EP 1, PPI 10, PMKP 7 dan PMKP 8)
1. RS menyediakan teknologi, fasilitas dan D 1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS, 10 TL
dukungan lain untuk menerapkan sistem contoh SISMADAK 5 TS
manajemen data di RS sesuai dengan 2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk 0 TT
sumber daya yang ada di rumah sakit (lihat mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans
TKRS 4 EP 4). (D,O,W) PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

O Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan teknologi

yang digunakan (elektronik)

W • Staf IT
• Komite PMKP
• Komite PPI
• Penanggung jawab data → Telusur unit
1. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang D Bukti pelaksanaan program PMKP terkait dengan pengumpulan, 10 TL
meliputi data a) sampai dengan g) analisis data a) sampai dengan g) menggunakan sistem 5 TS
dimaksud dan tujuan, dengan sistem manajemen data elektronik 0 TT
manajemen data elektronik (D,O) (lihat juga
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1 dan 2) Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya
O
13 Oktober 2021
 Cek lis Regulasi PMKP
No Dokumen Regulasi Standar
1. SK Komite mutu PMKP 1
2. SK PIC Data PMKP 1
3. Pedoman Kerja Komite Mutu PMKP 1
4. Program Kerja Komite Mutu PMKP 1
5. Pedoman Mutu PMKP 2; 2.1, TKRS 4
6. Pedoman Keselamatan Pasien PMKP 2; 2.1, TKRS 4
7. Pedoman Manajemen Risiko PMKP 12, MFK 2 Ep 1
8. Program PMKP RS (mutu & keselamatan pasien dapat jadi satu atau TKRS 4, PMKP 12 EP
sendiri-2) 1
9. Program Manajemen Risiko RS PMKP 12, MFK 2 EP
10. Program kerja unit TKRS 11; PMKP 6

Catatan : Pedoman mutu, keselamatan pasien & manajemen risiko→ pedoman bisa jadi satu atau bisa sendiri-2
Sistem manajemen data mutu→ bisa pedoman sendiri bisa jadi satu dng pedoman mutu; pelaporan IKP bisa
pedoman sendiri bisa jadi satu dng pedoman keselamatan pasien
13 Oktober 2021
 CONTOH
SKENARIO SUPERVISI
PMKP

13 Oktober 2021
 STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT HASIL
KOMITE MUTU
• Regulasi tentang Komite Mutu yang PMKP 1 EP 1 R 
dilengkapi dengan Pedoman kerja dan TKRS 8 EP 3 R
Program kerja TKRS 8 EP 6 R

• Direktur RS menetapkan penanggung PMKP 1 EP 2 R 

jawab data di masing-masing unit kerja
• Individu didalam komite/tim PMKP atau PMKP 1 EP 3 D, W  
bentuk organisasi lainnya dan PMKP 7.1 EP 5 D,W
penanggung jawab data telah dilatih dan
kompeten
• Laporan kegiatan Komite Mutu PMKP 1 EP 4 D 
REFERENSI PMKP

• Rumah Sakit mempunyai Pedoman PMKP 2 EP 1 R 

Peningkatan Mutu dan Keselamatan TKRS 4 EP 1 R
Pasien sesuai referensi terkini
• Bukti daftar dan bahan referensi PMKP 2 EP 2 D, W 
peningkatan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen
• Komite Medis dan Komite Keperawatan PMKP 2 EP 3 D,W 
mempunyai referensi peningkatan mutu
13 Oktober 2021
asuhan klinis → PPK
SISTEM MANAJEMEN DATA STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang Sistem Manajemen Data MIRM 1.1 EP 1 R
→ bisa dijadikan satu pada Pedoman PMKP 2.1 EP 1 R 
Mutu/ PMKP PMKP 7 EP 1 R
PMKP 7.1 EP 1 R
PMKP 8 EP 1 R
PPI 10 EP 1 R
1. Bukti daftar inventaris sistem manajemen PMKP 2.1 EP 2 D,O,W  
data elektronik di RS TKRS 4 EP 4 D, O, W
2. Ada formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI

• Bukti pelaksanaan program PMKP terkait PMKP 2.1 EP 3 D, W  

dengan pengumpulan, analisis data PPI 6.1 EP 1 D, W
menggunakan sistem manajemen data MFK 10

13 Oktober 2021
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN
STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT
KESELAMATAN PASIEN

• Program pelatihan PMKP PMKP 3 EP 1 R 

PMKP 3 EP 2 D, W
• Pimpinan RS termasuk komite medis
dan Komite Keperawatan telah 
mengikuti pelatihan PMKP KKS 8 EP 2 D, W

PMKP 3 EP 3 D, W
• Semua individu yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, validasi data
 
telah mengikuti pelatihan PMKP, KKS 8 EP 2 D, W
khususnya Sistem Manajemen Data

• Staf di semua unit kerja termasuk staf

klinis dilatih sesuai pekerjaan mereka PMKP 3 EP 4 D, W  
sehari-hari

13 Oktober 2021
PROSES PEMILIHAN PENGUKURAN
STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT
MUTU
• Bukti rapat membahas pemilihan dan PMKP 4 EP 1 D, W 
penetapan mutu pelayanan klinis TKRS 4 EP 3 D, W
prioritas program PMKP yang dihadiri TKRS 5 EP 2 D, W
Direktur, para pimpinan RS, Komite
Mutu

• Bukti rapat koordinasi Komite Mutu PMKP 4 EP 2 D, W  

dengan kepala unit dalam PMKP 7 EP 2 D, W
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporan nya
1. Komite Mutu melaksanakan supervisi PMKP 4 EP 3 D, W  
pengumpulan data
2. Bukti pelaksanaan tentang supervisi
dalam bentuk cek list dan hasil
terhadap progres pengumpulan data
oleh Komite Mutu
13 Oktober 2021
PENGUKURAN MUTU PELAYANAN KLINIS
STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT
PRIORITAS
• Regulasi tentang pemilihan dan penetapan PMKP 5 EP 1 R 
prioritas pengukuran mutu pelayanan → PMKP 2.1
bisa jadi satu dng Pedoman Mutu TKRS 4

• Bukti daftar indikator mutu area klinis PMKP 5 EP 2 D, W  

• Bukti daftar indikator mutu area manajemen PMKP 5 EP 3 D, W  

• Bukti daftar indikator mutu Sasaran PMKP 5 EP 4 D, W  

keselamatan pasien indikator
• Bukti profil setiap indikator PMKP 5 EP 5 D, W 

1) Bukti form supervisi PMKP 5 EP 6 D, W  

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklist dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite Mutu
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

13 Oktober 2021
EVALUASI PRIORITAS STANDAR
PELAYANAN KEDOKTERAN STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT

• Regulasi tentang evaluasi prioritas standar PMKP 5.1 EP 1 R 

pelayanan kedokteran di rumah sakit

• Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan PMKP 5.1 EP 2 D, W 

pengurangan variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran

• Bukti hasil audit klinis dan atau audit PMKP 5.1 EP 3 D, W 

medis

13 Oktober 2021
MUTU UNIT KERJA STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit PMKP 6 EP 1 R 
pelayanan TKRS 11 EP 1 R
PMKP 2.1 EP 1
• Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan PMKP 6 EP 2 D,W  
TKRS 11 EP 2 D, W
• Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit kerja dan unit PMKP 6 EP 3 D, W  
pelayanan
• Bukti setiap unit kerja dan unit pelayanan melaksanakan proses PMKP 6 EP 4 D, W  
pengumpulan data dan pelaporan TKRS 11 EP 3 D, W
PAB 2.1 EP 2 D, W
PAB 2.1 EP 3 D, W
PAB 2.1 EP 4 D, W
PAB 2.1 EP 5 D, W
PAB 2.1 EP 6 D, W
PAB 8.1 EP 2 D, W
PAB 8.1 EP 3 D, W
PAB 8.1 EP 4 D, W
PAB 8.1 EP 5 D, W
PAB 8.1 EP 6 D, W
Kepala unit kerja dan unit pelayanan melakukan supervisi terhadap PMKP 6 EP 5 D, W  
progres pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan
mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres
pengumpulan data dan tindak lanjut
13 Oktober 2021
PENGUMPULAN DATA STANDAR EP ReDOWS SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang manajemen data PMKP 7 EP 1 R 
termasuk keamanan, kerahasiaan data PMKP 2.1 EP 1 R
internal dan eksternal serta PPI 10 EP 1 R
benchmark data
• Bukti rapat tentang koordinasi Komite PMKP 7 EP 2 D, W  
Mutu dengan unit pelayanan dalam PMKP 4 EP 2 D, W
pengumpulan data di unit pelayanan
dan pelaporannya
• Bukti hasil pengumpulan data dan PMKP 7 EP 3 D, W  
informasi yang meliputi indikator area
klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
• Bukti penyampaian data keluar RS, PMKP 7 EP 4 D,W  
contoh 13 data indikator mutu MIRM 4 EP 2 D, W
nasional
• Bukti pelaksanaan tentang benchmark PMKP 7 EP 5 D, W  
13 Oktober 2021
data
ANALISIS DATA
• Regulasi tentang analisis data yang PMKP 7.1 EP 1 R 
meliputi a) -b) di maksud dan tujuan PMKP 2.1 EP 1 R
dalam sistem manajemen data PPI 10 EP 1 R
• Rumah Sakit melakukan PMKP 7.1 EP 2 D,W  
pengumpulan, analisis dan rencana MIRM 5 EP 3 D, W
perbaikannya
• Bukti analisis data dengan PMKP 7.1 EP 3 D, W 
menggunakan metode dengan teknik
statistik Run chart/control
chart/pareto/bar diagram
• Bukti pelaksanaan analisis data PMKP 7.1 EP 4 D, W 
dengan
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
• Bukti sertifikat pelatihan Komite Mutu PMKP 7.1 EP 5 D, W  
dan penanggung jawab data unit dan PMKP131Oktober 2021
EP 3 D, W
VALIDASI DATA

• Regulasi tentang manajemen data PMKP 8 EP 1 R 

termasuk validasi data
PMKP 2.1 EP 1 R

PPI 10 EP 1 R

• Bukti pelaksanaan validasi data IAK PMKP 8 EP 2 D, W  

• Bukti pelaksanaan validasi data PMKP 8 EP 3 D, W  

yang dipublikasikan

• Bukti pelaksanaan perbaikan data PMKP 8 EP 4 D, W  

berdasarkan hasil validasi data

13 Oktober 2021
BUDAYA KESELAMATAN

• Regulasi tentang PMKP EP 1 R 

pengukuran budaya 10
keselamatan TKRS EP 1 R
13.1
• Bukti hasil pengukuran PMKP EP 2 D, W 
budaya keselamatan RS 10
TKRS EP 5 D, W
13.1

13 Oktober 2021
PMKP DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN

• Bukti rencana perbaikan terhadap mutu PMKP 11 EP 1 D, W 

dan keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu

• Bukti tentang uji coba rencana perbaikan PMKP 11 EP 2 D, W 

terhadap mutu dan keselamatan pasien

• Bukti pelaksanaan hasil uji coba PMKP 11 EP 3 D, W 

• Bukti tentang perbaikan telah tercapai PMKP 11 EP 4 D,W 

• Bukti tentang perubahan regulasi PMKP 11 EP 5 D, W 

• Bukti tentang laporan perbaikan mutu PMKP 11 EP 6 D, W 

13 Oktober 2021
MANAJEMEN RISIKO
• RS mempunyai regulasi dan program PMKP 12 EP 1 R 
manajemen risiko rumah sakit MFK 2 EP 1
• Bukti daftar risiko di tingkat rumah sakit PMKP 12 EP 2 D, W  

• Bukti tentang strategi untuk mengurangi PMKP 12 EP 3 D, W 

risiko di tingkat rumah sakit

• Bukti hasil tentang failure mode effect PMKP 12 EP 4 D, W 

analysis (analisis efek modus
kegagalan/FMEA/AEMK) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan.
• Bukti tindak lanjut hasil analisis modus PMKP 12 EP 5 D, W  
dampak kegagalan (FMEA), penerapan
redisain dan minitoringnya

13 Oktober 2021
SISMADAK INDIKATOR MUTU WAJIB

13 Oktober 2021
1. PROFILE KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

13 Oktober 2021
1. INPUT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

13 Oktober 2021
1. GRAFIK KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

13 Oktober 2021
Tata Kelola RS

13 Oktober 2021
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Membentuk Kepemimpinan
RS yg efektif
Pelayanan
prima pada
Pemilik/Representasi Pemilik
pasien

Direksi
Peran, Komunikasi
tugas & dan integrasi
tanggung Bersinergi
Positif kegiatan
jawab meningkat
Kepala Bidang/Divisi
harus jelas

Budaya
Kepala Unit/Instalasi keselamatan
& etika
dilaksanakan
KOL TKRS 24 - 25 Agust 2021
 FOKUS AREA
8.ORGANISASI DAN TANGGUNG
1. PEMILIK :
JAWAB STAF KLINIS :
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .) (TKRS 8 )

2. DIREKSI : 5.MANAJEMEN PMKP: 9.UNIT PELAYANAN :

(TKRS 2). (TKRS 4,4.1,5 ) → dibahas di (TKRS 9,10,11,11.1.11.2)
PPI

3. KEPALA BIDANG /DIVISI: 6.MANAJEMEN KONTRAK 10.MANAJEMEN ETIS :

(TKRS 3 ,3.1,3.2,) (TKRS 6, 6.1, 6.2) (TKRS 12,12.1,12.2 ),

4. MANAJEMEN SUMBER DAYA 7.MANAJEMEN SUMBER DAYA 11.BUDAYA KESELAMATAN:

MANUSIA : (TKRS 7,7.1) (TKRS 13,13.1 )
(TKRS 3.3 )
KOL TKRS 24 - 25 Agust 2021
Skenario
telusur
TKRS

13 Oktober 2021
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 URAIAN STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK
• Regulasi tentang pengaturan kewenangan TKRS 1 EP 1 + 
antara pemilik, representasi pemilik yang
tercantum dalam Corporate
bylaws/peraturan internal RS/ dokumen
lain serupa
• Struktur organisasi pemilik termasuk TKRS 1 EP 2 + 
representasi pemilik
• Struktur organisasi RS yang ditetapkan TKRS 1 EP 3 + 
oleh pemilik atau representasi pemilik
• Regulasi tentang penetapan/ pengangkatan TKRS 1 EP 4 + 
Direktur RS oleh pemilik atau representasi
pemilik
1. Bukti tersedianya anggaran/investasi dan TKRS 1.1 EP 1 + + 
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA PPI 4 EP 1 +
dan dokumen lain serupa MFK 4.2 EP 1 + +
2. Bukti tentang persetujuan MFK 4.2 EP 2 + + +
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau MFK 4.2 EP 3 + +
representasi pemilik
• Hasil penilaian kinerja dari representasi TKRS 1.1 EP 2 + + 
pemilik, sekurang-kurangnya setahun
sekali 13 Oktober 2021
 URAIAN STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Hasil penilaian kinerja dari Direktur RS sekurang - TKRS 1.1 EP 3 + + 
kurangnya setahun sekali
• Bukti misi RS, persetujuan misi, review misi TKRS 1.2 EP 1 + + 
secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS dan
nilai-nilai rumah sakit oleh pemilik/representasi
pemilik
1. Bukti tentang rencana strategis yang disetujui TKRS 1.2 EP 2 + + 
oleh pemilik atau representasi pemilik
2. Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
• Ada persetujuan atas strategi dan program TKRS 1.2 EP 3 + + 
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
( untuk Rumah Sakit yang mempunyai peserta
didik klinis )
• Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui TKRS 1.3 EP 1 + + 
pemilik atau representasi pemilik TKRS 4 EP 1 +
Pemilik atau representasi pemilik menerima laporan TKRS 1.3 EP 2 + + 
PMKP RS TKRS 4.1 EP 2 + +
1. Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); PMKP 9 EP 4 + +
2. Bukti laporan PMKP sudah diterima;
3. Bukti laporan tepat waktu
• Pemilik atau representasi pemilik menindak TKRS 1.3 EP 3 + + 
lanjuti laporan PMKP dari RS
13 Oktober 2021
DIREKTUR/DIREKSI RS STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
1. Regulasi tentang kualifikasi, uraian TKRS 2 EP 1 + 
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK
RS)
2. Tata Naskah regulasi rumah sakit
• Kualifikasi Direktur sesuai persyaratan TKRS 2 EP 2 + + 
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi
:
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
1. Bukti kumpulan regulasi sesuai tata TKRS 2 EP 3 + + + 
naskah rumah sakit, disertai daftar MFK 1 EP 3 + +
peraturan serta perundangan yang
dipergunakan sebagai acuan rumah sakit
2. Bukti kumpulan data perizinan RS yang
masih berlaku
• Bukti semua staf medis yang
melaksanakan praktik kedokteran sudah
mempunyai STR dan SIP
13 Oktober 2021
DIREKTUR/DIREKSI RS STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
1. Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang TKRS 2 EP 4 + + 
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2. Bukti kumpulan surat disposisi
• Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
1. Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, TKRS 2 EP 5 + + 
2. Bukti notulen rapat penyusunan Renstra
dan anggaran
3. Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
(surat ke pemilik/representasi pemilik)
1. Bukti pengawasan (dapat berupa bukti TKRS 2 EP 6 + +  
isian form ceklis-ceklis )
2. Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan,
larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari TKRS 2 EP 7 + +  
pemerintah atau badan eksternal lainnya. MFK 1 EP 4 + +
MFK
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
MFK
13 Oktober 2021
KEPALA BIDANG/DIVISI STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang persyaratan TKRS 3 EP 1 + 
jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang (UTW), setiap
kepala bidang/divisi di rumah sakit
• Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi TKRS 3 EP 2 + + 
sesuai persyaratan, dalam file
kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
• Bukti koordinasi antar kepala TKRS 3 EP 3 + + 
bidang/divisi dalam menjalankan
misi Rumah Sakit
• Bukti rapat tentang penyusunan TKRS 3 EP 4 + + 
berbagai regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen
(UMAN)
13 Oktober 2021
KEPALA BIDANG/DIVISI STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Bukti pelaksanaan pengawasan oleh para TKRS 3 EP 5 + +  
kepala bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan
regulasi rumah sakit sesuai misi rumah
takit
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat
kepatuhan staf dalam menjalankan
regulasi
• Regulasi tentang penetapan jenis TKRS 3.1 EP 1 + 
pelayanan RS sesuai dengan misi RS
• Regulasi tentang penetapan kualifikasi TKRS 3.1 EP 2 + 
kepala unit pelayanan dan kepala
departemen ( koordinator )
• Kepala bidang/divisi RS bersama dengan TKRS 3.1 EP 3 + + 
Kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang
disediakan di masing-masing unit
sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di
RS
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang 13 Oktober 2021
KEPALA BIDANG/DIVISI STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Notulen rapat (UMAN) dengan: TKRS 3.1 4 + + 
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, MKE 1 EP 2 + +
RW, Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub
klub penyakit diabet, stroke, dll )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara
lain Puskesmas, posyandu,Rumah
bersalin,klinik swasta)
Atau dokumen bukti pemberian informasi
berupa leaflet-leaflet/brosur tentang layanan,
jam kegiatan kerja dan proses untuk
mendapatkan perawatan; dan informasi
tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan
• Direktur RS memberikan data dan TKRS 3.1 EP 5 + +  
informasi MKE 1.1 EP 4 + +
1) Informasi tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan
2) Informasi tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada masyarakat dan
sumber rujukan. 13 Oktober 2021
KOMUNIKASI EFEKTIF STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang pertemuan di TKRS 3.2 EP 1 + 
setiap dan antar tingkat RS

• Regulasi tentang komunikasi efektif TKRS 3.2 EP 2 + 

di RS terdiri dari: MKE 1 EP 1 +
1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan
1. Bukti rapat di setiap unit TKRS 3.2 EP 3 + + 
2. Bukti rapat pertemuan antar unit
beserta pimpinan

13 Oktober 2021
KOMUNIKASI EFEKTIF STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
1. Bukti rapat pertemuan antar TKRS 3.2 EP 4 + + 
PPA/antar komite profesi
2. Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
• Bukti tentang hasil pelaksanaan TKRS 3.2 EP 5 + +  
pemberian informasi (dapat berupa MKE 4 EP 2 + + +
buletin, media sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
• Bukti rapat penyampaian informasi TKRS 3.2 EP 6 + + 
tentang capaian program dan
capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan diklat

13 Oktober 2021
SUMBER DAYA MANUSIA STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
1. Regulasi tentang rekrutmen, TKRS 3.3 EP 1 + 
retensi, pengembangan staf dan KKS 3 EP 1 +
kompensasi KKS 8 EP 1 +
2. Program tentang rekrutmen
3. Program tentang diklat dan
pengembangan staf
4. Program tentang kompensasi untuk
retensi staf
• Bukti rapat tentang perencanaan TKRS 3.3 EP 2 + + 
dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan
kompensasi yang juga dihadiri
kepala bidang/divisi dan unit
• Bukti tentang hasil pelaksanaan TKRS 3.3 EP 3 + + 
program remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf
• Bukti tentang hasil pelaksanaan TKRS 3.3 EP 4 + + 
program pengembangan dan
pendidikan staf yang melibatkan
kepala bidang/divisi dan unit 13 Oktober 2021
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR EP R D O W S SISMADAK
1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d i) TKRS 4 EP 1 + 
2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh TKRS 1.3 EP 1 + +
pemilik/representasi pemilik meliputi 1) sampai 7) PMKP 2 EP 1 +
1. Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan TKRS 4 EP 2 + + 
pelaksanaan program PMKP yang dipimpin Direktur RS dan
dihadiri komite PMKP dan seluruh kepala bidang serta komite
medik dan komite keperawatan
2. Bukti pelaksanaan program PMKP
1. Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas tingkat TKRS 4 EP 3 + + 
RS dan rencana perbaikan, yang dipimpin Direktur RS dan TKRS 5 EP 2 + +
dihadiri oleh para kepala bidang, Ketua PMKP dan para kepala PMKP 1 EP 3
unit serta para ketua komite. PMKP 4 EP 1 + +
2. Bukti pelaksanaan rencana/program peningkatan mutu PMKP 7.1 EP 5 + +
pelayanan klinis prioritas
3. Bukti sertifikat pelatihan penanggung jawab data dan staf
komite PMKP
1. Bukti daftar inventaris hardware dan software/ aplikasi sistem TKRS 4 EP 4 + + + 
manajemen data elektronik di RS berupa SISMADAK PMKP 2.1 EP 2 + + +
2. Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk
indikator mutu termasuk data surveilans infeksi dan formulir
insiden keselamatan pasien dalam bentuk paper maupun
elektronik
13 Oktober 2021
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN STANDA EP R D O W S SISMADAK
R
1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d i) TKRS 4 EP 1 + 
2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh TKRS 1.3 EP 1 + +
pemilik/representasi pemilik meliputi 1) sampai 7) PMKP 2 EP 1 +
1. Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan TKRS 4 EP 2 + + 
pelaksanaan program PMKP yang dipimpin Direktur
RS dan dihadiri komite PMKP dan seluruh kepala
bidang serta komite medik dan komite keperawatan
2. Bukti pelaksanaan program PMKP
1. Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas TKRS 4 EP 3 + + 
tingkat RS dan rencana perbaikan, yang dipimpin TKRS 5 EP 2 + +
Direktur RS dan dihadiri oleh para kepala bidang, PMKP 1 EP 3
Ketua PMKP dan para kepala unit serta para ketua PMKP 4 EP 1 + +
komite. PMKP EP 5 + +
2. Bukti pelaksanaan rencana/program peningkatan 7.1
mutu pelayanan klinis prioritas
3. Bukti sertifikat pelatihan penanggung jawab data dan
staf komite PMKP

13 Oktober 2021
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN STANDA EP R D O W S SISMADAK
R
1. Program pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas TKRS 5 EP 1 + 
2. Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk rumah sakit
yang mempunyai peserta didik klinis)
Bukti rapat yang dipimpin Direktur Rumah Sakit dan TKRS 5 EP 2 + + 
dihadiri oleh Kepala Bidang/Divisi yg membahas ttg:
1) Penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan mutu
pelayanan klinis prioritas
2) Monitoring pelaksanaan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas/monitoring capaian indikator prioritas
3) Rencana perbaikan mutu
1. Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik TKRS 5 EP 3 + + 
2. Bukti tentang Indikator mutu untuk program peserta
didik klinis
3. Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator TKRS 5 EP 4 + + 
SKP
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak TKRS 5 EP 5 + + 
perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi PMKP EP 4 + +
biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun 7.2
13 Oktober 2021
ditingkat departemen (kendali mutu dan kendali biaya)
MANAJEMEN KONTRAK STANDA EP R D O W S SISMAD Unit
R AK
Regulasi tentang kontrak klinis TKRS 6 EP 1 + 
dan kontrak manajemen TKRS 6.1 EP 1 +

1. Regulasi tentang perjanjian TKRS 6 EP 2 + 

kerja sama RS dengan staf KKS 9 EP 1 +
medis untuk mematuhi
peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2. Regulasi
kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By
Laws)
Bukti Kumpulan TKRS 6 EP 3 + + 
MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan
berdasarkan kontrak

13 Oktober 2021
MANAJEMEN KONTRAK STANDA EP R D O W S SISMAD Unit
R AK
1. Bukti perjanjian kerja TKRS 6 EP 4 + + 
untuk staf medis pegawai KKS 9 EP 2 + +
RS
2. Bukti kontrak kerjasama
untuk staf medis tamu
1. Bukti Daftar kontrak TKRS 6 EP 5 + + 
pelayanan klinis di RS TKRS 6.1 EP 2 +
2. Bukti dokumen kontrak AP 5 EP 4 + +
klinis AP 6 EP 4 + +
3. Bukti tentang rapat dan
kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi klinis
dan kepala unit pelayanan
terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-
indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di 13 Oktober 2021
MANAJEMEN KONTRAK STANDA EP R D O W S SISMAD Unit
R AK
1. Bukti di dokumen kontrak TKRS 6 EP 7 + + + 
ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal
3 (tiga) bulan sebelumnya
2. Bukti daftar vendor calon
pengganti
3. Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)

Regulasi tentang monitoring TKRS 6.1 EP 1 + 

mutu pelayanan yang TKRS 6 EP 1 +
dikontrakan meliputi antara
lain : pemilihan indicator
mutu, pengumpulan,
analisis dan pelaporan

13 Oktober 2021
MANAJEMEN KONTRAK STANDA EP R D O W S SISMAD Unit
R AK
Ada bukti semua pelayanan TKRS 6.1 EP 2 + + 
yang disediakan
berdasarkan kontrak atau
perjanjian lain mempunyai
indikator mutu dan sudah
dilakukan pengumpulan
data nya
1. Bukti hasil analisis data TKRS 6.1 EP 3 + + 
indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2. Bukti tentang feedback
hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3. Bukti laporan hasil analisis
indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
• Bukti tindak lanjut dari TKRS 6.1 EP 4 + + 
hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang
dilaksanakan melalui
kontrak oleh kepala 13 Oktober 2021
bidang/divisi
MANAJEMEN KONTRAK STANDA EP R D O W S SISMADA Unit
R K
• Regulasi tentang TKRS 6.2 EP 1 + 
penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar RS
• Bukti kredensial dan TKRS 6.2 EP 2 + + 
pemberian SPK dan RKK KKS 9 EP 3 + +
oleh RS untuk semua
dokter praktik mandiri
dari/di luar RS
• Bukti hasil evaluasi mutu TKRS 6.2 EP 3 + + 
pelayanan yang diberikan
oleh semua dokter praktik
mandiri

13 Oktober 2021
MANAJEMEN SUMBER DAYA STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
1. Regulasi tentang pemilihan teknologi TKRS 7 EP 1 + 
medik dan obat
2. Regulasi tentang penggunaan teknologi
medis dan obat yang masih dalam uji
coba (trial)
1. Bukti tentang penetapan Tim Penapisan TKRS 7 EP 2 + + 
teknologi bidang kesehatan
2. Bukti tentang pemilihan teknologi medis
dan obat yang telah menggunakan data
dan informasi point a) dan b)

• Bukti rekomendasi/referensi dari staf TKRS 7 EP 3 + + 

klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan international
telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
• Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah TKRS 7 EP 4 + + 
sesuai regulasi

13 Oktober 2021
MANAJEMEN SUMBER DAYA STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
1. Bukti hasil capaian indikator mutu dari TKRS 7 EP 5 + + 
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medis dan obat
2. Bukti lap. insiden keselamatan pasien
• Regulasi ttg manajemen rantai distribusi TKRS 7.1 EP 1 + 
(supply chain management) utk pembelian PAB 7.4 EP 1 +
/pengadaan alkes, BHP habis pakai dan obat PKPO 2.1 EP 1 +
yg berisiko termasuk vaksin
1. Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi TKRS 7.1 EP 2 + + 
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai
ke pengguna di RS, untuk mencegah obat
palsu, terkontaminasi dan rusak
2. Bukti tata kelola utk menghindari risiko dian-
taranya didlm kontrak pembelian menyebut
kan RS berhak utk melakukan peninjauan
sewaktu-2 ke seluruh area rantai distribusi
3. Bukti vendor melampirkan 1) sampai dengan
8) dalam maksud dan tujuan

13 Oktober 2021
MANAJEMEN SUMBER DAYA STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
1. Bukti pernyataan pakta integritas dari TKRS 7.1 EP 3 + + 
pemasok
2. Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
setiap pemasok di rantai distribusi
• Bukti penelusuran/investigasi rantai TKRS 7.1 EP 4 + + 
distribusi pengadaan alat kesehatan ,
bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
sampai dengan 8) dalam maksud dan
tujuan

13 Oktober 2021
ORGANISASI RS STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
• Struktur organisasi rumah sakit TKRS 8 EP 1 + 
• Struktur organisasi masing-masing MIRM 1 EP 1 +
unit dan tata hubungan dengan unit MIRM 8 EP 1 +
lainnya MKE 6 EP 1 +
• Struktur organisasi komite medis TKRS 8 EP 2 + 
dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan
• Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
• Regulasi tentang penetapan TKRS 8 EP 3 + 
organisasi yang bertanggung jawab TKRS 8 EP 6 +
terhadap upaya peningkatan mutu PMKP 1 EP 1 +
dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit

13 Oktober 2021
UNIT KERJA STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
• Pedoman pengorganisasian di masing- TKRS 9 EP 1 + 
masing unit/departemen pelayanan AP 5 EP 1 +
AP 6 EP 1 +
PKPO 1 EP 1 +
• Bukti kualifikasi kepala unit pelayanan TKRS 9 EP 2 + + 
dan koordinator pelayanan sesuai
dengan persyaratan jabatan pada file
kepegawaian
1. Bukti setiap kepala unit pelayanan TKRS 9 EP 3 + + 
telah mempunyai pedoman
pelayanan AP 5 EP 1 +
2. Bukti setiap unit pelayanan telah
AP 6 EP 1 +
mempunyai program kerja/usulan-
usulan untuk memenuhi standar
fisik bangunan dan ketenagaan

13 Oktober 2021
UNIT KERJA STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
• Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR TKRS 9 EP 6 + + 

1. Pedoman pelayanan disetiap unit TKRS 10 EP 1 + 

pelayanan AP 5 EP 1 +
2. Program tentang rencana AP 6 EP 1 +
pengembangan pelayanan disetiap unit
pelayanan
• Regulasi tentang perencanaan termasuk TKRS 10 EP 2 + 
pengaturan format usulan yang seragam
• Regulasi tentang sistem pengaduan TKRS 10 EP 3 + 
pelayanan di unit pelayanan HPK 3 EP 1 +
• Bukti usulan dengan format yang seragam TKRS 10 EP 4 + + +  
antara lain tentang obat, perbekalan
farmasi, peralatan kedokteran dan
peralatan lain
• Bukti proses pengaduan sudah sesuai TKRS 10 EP 5 + +  
dengan regulasi (bukti pengaduan HPK 3 EP 3 + +
tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain
• Bukti kompetensi staf klinis sesuai TKRS 10 EP 6 + +  
regulasi pada file pegawai KKS 6 EP 1 + +
13 Oktober 2021
PANDUAN PRAKTIK KLINIK STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
• Regulasi tentang proses pemilihan 5 TKRS 11.2 EP 1 + 
(lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit

• Bukti rapat/proses tentang pemilihan 5 TKRS 11.2 EP 2 + + 

(lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit

• Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 TKRS 11.2 EP 3 + + 

(lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit di rekam
medis
1. Bukti pelaksanaan tentang monitoring TKRS 11.2 EP 4 + + 
kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima)
evaluasi standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit
2. Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap
5 (lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit

13 Oktober 2021
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS STANDAR EP R D O W S SISMADAK Uni
t
• Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 
1. pedoman manajemen etik RS TKRS 12 EP 1 +
2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian TKRS 12.2 EP 1 +
tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik TKRS 8 EP 5 +
profesi medis dan keperawatan
3. Penetapan professional code of ethics, hospital code of
ethics dan code of conduct untuk semua pegawai dan
tenaga kesehatan di rumah sakit
• Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan TKRS 12 EP 2 + + 
asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Pasien IGD diminta membeli obat terlebih dahulu sbl
dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan tidak sehat
1. Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, TKRS 12 EP 3 + + 
agama, ras dan gender
13 Oktober
2. 2.Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku,2021
 STANDAR EP R D O W S SISMADAK Uni
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
t
1. Bukti monitoring kepatuhan semua staf, pegawai dan tenaga TKRS 12 EP 4 + + 
kesehatan terhadap professional code of ethics, hospital code of
ethics dan code of conduct yang dapat melalui sistem pelaporan
2. Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan, tertulis dan
sanksi
1. Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, TKRS 12.1 EP + + + 
papan nama RS, website, brosur dan leaflet, dll 1
2. Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
• Bukti tentang penjelasan pelayanan yang tersedia di rumah sakit TKRS 12.1 EP 2 + + +  
kepada pasien pada waktu admisi
• Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan TKRS 12.1 EP + + 
susulan setelah pasien pulang, tagihan sesuai dengan pelayanan 3
yang diterima pasien, dll
• Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis TKRS 12.2 EP 1 + 
• Bukti tentang manajemen etis dalam asuhan pasien telah TKRS 12.2 EP + + 
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 2
• Bukti tentang manajemen etis dalam pelayanan non klinis telah TKRS 12.2 EP 3 + + 
dilaksanakan sesuai regulasi
• Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis. TKRS 12.2 EP + + 
4
13 Oktober 2021
BUDAYA KESELAMATAN STANDAR EP R D O W S SISMADAK Unit
• Direktur RS mendukung terciptanya TKRS 13 EP 1 + 
budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas

• Direktur mengidentifikasi, TKRS 13 EP 2 + + + 

mendokumentasikan, melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat
diterima
1. Bukti pelaksanaan pelatihan TKRS 13 EP 3 + + + 
Budaya Keselamatan Rumah Sakit
2. Bukti bahan pustaka/referensi dan
laporan terkait dengan budaya
keselamatan

• Direktur menjelaskan masalah terkait TKRS 13 EP 4 + 

budaya keselamatan dalam rumah sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan

13 Oktober 2021
BUDAYA KESELAMATAN STANDAR EP R D O W S SISMADA Unit
K
• RS menyediakan sumber daya yang TKRS 13 EP 5 + + + 
meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam
budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
• Regulasi tentang sistem pelaporan TKRS EP 1 + 
budaya keselamatan rumah sakit 13.1
PMKP 10 EP 1 +
• Lihat pelaksanaan sistem pelaporan TKRS EP 2 + + 
yang rahasia terkait pelaporan budaya 13.1
keselamatan rumah sakit
• Bukti laporan dan investigasi terkait TKRS EP 3 + + 
budaya keselamatan rumah sakit 13.1 13 Oktober 2021
BUDAYA KESELAMATAN STANDAR EP R D O W S SISMADA Unit
K
• Bukti identifikasi masalah pada sistem TKRS EP 4 + + 
yang menyebabkan tenaga kesehatan 13.1
melakukan perilaku yang berbahaya
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

1. Bukti hasil pengukuran / indikator mutu TKRS EP 5 + + 

budaya keselamatan atau bukti survei 13.1
budaya keselamatan PMKP 10 EP 2 + +
2. Bukti evaluasi
3. Bukti perbaikan
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite TKRS EP 6 + + + 
PMKP dengan staf terkait 13.1

13 Oktober 2021
TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142

13 Oktober 2021
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY