K O M I S I A K R E D I TA S I R U M A H S A K I T

MEMPERSIAPKAN
DOKUMEN BUKTI
PELAKSANAAN KEGIATAN

Dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CSR KARS 2021

 dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

CSR KARS 7-8 Juni 2021
OUTLINE 1. Dokumen Akreditasi RS

2. Bagaimana

mempersiapkan

dokumen bukti

3. Penutup

CSR KARS 7-8 Juni 2021

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 1. DOKUMEN AKREDITASI

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 PENGERTIAN
• Dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam
medis, laporan, dan atau notulen rapat, dan atau hasil audit, dan atau ijazah, dan bukti
dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
• Bukti pelaksanaan pelatihan: TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
• Bukti pelaksanaan orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
• Bukti pelaksanaan orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 PENGERTIAN
• Bukti supervisi:
• Bukti form check list (ceklis)

• Bukti pelaksanaan supervisi

• Bukti monitoring dan evaluasi adalah pembahasan yang meliputi data,

analisis data, masalah dan solusi untuk tindak lanjut.

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan)
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 2. BAGAIMANA
MEMPERSIAPKAN
DOKUMEN BUKTI?

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 PERIODE LIHAT KE BELAKANG (LOOK-BACK)

• Rumah sakit yang baru pertama kali dilakukan survei, data yg disiapkan 3 bulan ke
belakang

• Rumah sakit yang re-akreditasi, data yg disiapkan RS, data 1 tahun kebelakang

• Rumah sakit yang mengajukan appeal (banding), tidak boleh menambah data baru.
Pada waktu survei terfokus data sama dng data yg pada waktu survei.

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
tentang analisis data yang manajemen data - -
meliputi a) sampai dengan b) 0 TT
yang ada di maksud dan
tujuan (R) (Lihat juga PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1)

11 DES 2019
 REGULASI ANALISIS DATA MELIPUTI
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data

b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :

• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data

(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun.
Perlu diperhatikan dalam melakukan analisa tren, data atau titik yang
ada di gambar grafik minimal 5-6 titik, bila di gambar grafik baru ada
3 titik data maka dapat diartikan analisa tren belum dilakukan.

11 DES 2019
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 7.1
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis,
seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional

• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan

oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan

• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang

dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik)
atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines

11 DES 2019
(panduan praktik klinik)
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

dan menyediakan informasi yang berguna rencana perbaikannya 5 TS
untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk • Komite PMKP 0 TT
perbaikan (D,W) W • Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS

Bukti pengumpulan data dan analisis indicator mutu adalah 3 bulan, untuk semua indicator yg ditetapkan di RS.
Data sudah dianalisis, lihat pada EP 3, analisis data menggunakan Teknik statistic run chart/control chart/
pareto/bar diagram. Pada EP 3 disebutkan ada 4 analisis yaitu melihat trend di RS, dibandingkan dng RS lain,
dibandingkan dng standar dan praktik terbaik. Untuk melihat trend menggunakan teknis statistic run chart, dimana
data yg dibutuhkan 8-10 titik, dianggap ada trend naik atau turun minimal ada 6 titik data yang naik atau turun.
Karena itu harus ada minimal 1 imut yg dikumpulkan setiap minggu sehingga dalam 3 bulan ada 12 titik, sehingga
analisis trent bisa di lakukan
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
3. Analisis data telah D Bukti analisis data dengan 10 TL
dilakukan dng menggunakan metode dan 5 TS
menggunakan metode teknik-teknik statistik Run 0 TT
dan teknik-teknik statistik, chart/control chart/
sesuai kebutuhan (D,W) W pareto/Bar diagram

• Komite PMKP
• Penanggungjawab data
unit
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
4. Analisis data telah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL
data meliputi:
dng melakukan perbadingan 5 TS
1) Trend analysis
dari waktu ke waktu di dlm RS, 0 TT
2) Perbandingan dengan data
dng melakukan perbandingan eksternal atau RS lain
database eksternal dari RS 3) Perbandingan dengan standar

sejenis atau data nasional/ 4) Perbandingan dengan praktik

terbaik
internasional, dan melakukan
Direktur RS
perbandingan dengan standar
• Kepala bidang/divisi
dan praktik terbaik berdasar W • Kepala unit pelayanan
kan referensi terkini (D,W) • Komite PMKP

11 DES 2019
• Penanggungjawab data unit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA

Pemilihan Pengumpu Analisis Mengguna Analisis

imut lan data kan metode perbandin
data
statistik gan

• Trend
Run Chart/ • Dng data
based
Control chart/
eksternal
Bar diagram/ • Dng standar
Pareto • Dng Praktik
terbaik
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite 10 TL
staf komite mutu dan PMKP dan penanggung jawab 5 TS
penanggung jawab data di unit data unit dan pengalaman kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah (Lihat PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 30)
mempunyai pengalaman, W • Komite PMKP
pengetahuan dan keterampilan • Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis 10 TL
disampaikan kepada data 5 TS
Direktur, para kepala 2) Bukti laporan hasil analisis 0 TT
bidang/divisi dan kepala unit data disampaikan kepada
untuk ditindaklanjuti. (D,W) Direktur, kepala bidang dan
kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi
• Kepala unit
11 DES 2019 • Komite PMKP
 Data mutu unit, unit input ke Sismadak Imut belum tercapai (ada gap)

Kepala bidang/divisi membuat rencana

Komite mutu melakukan analisis data
perbaikan

Komite mutu melaporkan ke Direktur RS Rencana perbaikan dilaksanakan di unit

dan Kepala bidang/divisi dimana data imut di input di sismadak

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 CONTOH:
• Indikator mutu asesmen medis 24 jam pertama dirawat dimana targetnya 95 %, hanya
tercapai 60 %
• Untuk buat rencana perbaikan perlu mengetahui akar masalah yg dapat dilakukan dng
diagram fishborne atau 5 why’s.
• Misalnya : masalahnya karena form terlalu rumit sehingga memakan waktu lama untuk
mengisinya
• Perbaikannya → Revisi form
• Susun form revisi → uji coba -→ hasil baik → form dipakai (PDSA)

CSR KARS 7-8 Juni 2021

TEMPLATE FISHBONE DIAGRAM SLIDE

1 YOUR TITLE 3 YOUR TITLE 5 YOUR TITLE

A Green marketing is a A Green marketing is a A Green marketing is a

B Green marketing is a B Green marketing is a B Green marketing is a

PROCESS NAME

Green marketing
B is a Green marketing
B is a Green marketing is a

A
Green marketing is a A
Green marketing is a Green marketing is a

2 YOUR TITLE 4 YOUR TITLE 6 YOUR TITLE

 Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan

pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di
seluruh unit di rumah sakit.

8 Feb 2020
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 4
Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5 menjelaskan
bagaimana RS menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas untuk diukur di tingkat RS,
sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit
pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih
berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu unit pelayanan
sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan
koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4).

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di RS besar seperti
kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di RS yang merupakan integrasi pelayanan
farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran
keselamatan pasien.
8 Feb 2020
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP

Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan

klinis prioritas RS dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu
di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan
data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu
pelayanan klinis prioritas dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan
profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut:

8 Feb 2020
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP
a) Judul Indikator k) Formula

b) Dasar pemikiran l) Sumber data

c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data

d) Tujuan n) Periode analisisCara Pengumpulan

Data
e) Definisi Operasional
p) Sampel
f) Jenis Indikator
q) Rencana Analisis
g) Numerator (Pembilang)
r) Instrumen Pengambilan Data
h) Denominator (Penyebut)
s) Penanggung jawab
i) Target Pencapaian

j) Kriteria inklusi dan eksklusi

8 Feb 2020
 Elemen penilaian PMKP 4
1. Komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas yang akan
dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3).
(D,W)
8 Feb 2020
Telusur Skor
D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
membahas pemilihan dan 5 TS
penetapan mutu pelayanan klinis 0 TT
prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP
W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
 SUPERVISI
• SUPERVISI → kegiatan melakukan pengawasan dng mengacu pada
regulasi

• Misal : supervisi pengumpulan data → tujuan adalah melakukan

pengawasan agar data Imut tsb terkumpul tepat waktu

• Imut yg dikumpulkan harian --> harus dipastikan Imut sudah di input ke

sismadak setiap hari, data bulan → harus sdh di input setiap bulan

• Supervisi Analisa data → harus dipastikan data sudah dianalis

• Supervisi tindak lanjut → harus dipastikan Gap sudah ditindak lanjuti

8 Feb 2020
 Elemen penilaian PMKP 4
2. Komite/tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (lihat juga TKRS 11).
(D,W)
8 Feb 2020
Telusur Skor
D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
komite/tim PMKP dengan para 5 TS
kepala unit pelayanan dalam 0 TT
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya
(UMAN)
W • Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
 Elemen penilaian PMKP 4
3. Komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi
terhadap progres pengumpulan
data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
8 Feb 2020
Telusur Skor
D 1) Bukti form supervisi 10 TL
2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
supervisi dalam bentuk ceklis 0 TT
dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
W • Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit
kerja
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite 10 TL
staf komite mutu dan PMKP dan penanggung jawab 5 TS
penanggung jawab data di unit data unit dan pengalaman kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah (Lihat PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 30)
mempunyai pengalaman, W • Komite PMKP
pengetahuan dan keterampilan • Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

11 DES 2019
Standar PPI 2

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and

Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi.
 Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

 Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
melaksanakan pengawasan 1) Bukti form ceklis 5 T
serta supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 S
pencegahan dan W • IPCN TT
pengendalian infeksi. (D,W ) • Kepala unit/Kepala
ruangan
• Kepala Instalasi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

 Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor
3. Ada bukti terlaksana D Bukti laporan IPCN kepada 10 TL
pelaporan perawat Ketua/Tim PPI - -
PPI/IPCN kepada ketua 0 TT
Komite/Tim PPI. (D,W) W • Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

17 januari 2018
17 januari 2018
17 januari 2018
STANDAR MFK 4.1
RS MELAKUKAN ASESMEN RISIKO
PRAKONSTRUKSI, PADA WAKTU
MERENCANAKAN PEMBANGUNAN/
KONTRUKSI, PEMBONGKARAN ATAU RENOVASI.
 No Elemen penilaian MFK 4.1
1. Rumah sakit mempunyai
regulasi yang mengatur
tentang asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) . (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Dokumen
Regulasi tentang asesmen pra
konstruksi → PCRA dilakukan
setiap ada kontruksi, demolisi
dan renovasi
42
 No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen
2. Rumah sakit melakukan Bukti pelaksanaan asesmen
asesmen risiko pra kontruksi risiko pra konstruksi (PCRA)
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

 PCRA MELIPUTI :
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGA
RISIKO N
1. kualitas udara

2. pengendalian infeksi (ICRA)

3. utilitas

4. kebisingan

5. getaran

6. bahan berbahaya

7. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
8. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan
layanan.
 Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah
keselamatan alternative yang
harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada
yang terhalang atau terpengaruh oleh
pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi ?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang

perlu ditutupi, dihilangkan atau

dipindahkan?
24 Okt 2017 45
 Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan
3. Apakah muncul atau diperlukan
jalan keluar baru karena rerouting
dari jalur atau jalan keluar?

4. Apakah Sprinkle terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 46
 Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan
5. Apakah setiap komponen dari sistem
alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

24 Okt 2017 47
 Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk
atau setiap pertanyaan maka
Tidak susun langkah-langkah
keselamatan alternative
yang harus dilakukan
6. Apakah smoke detector terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 48
 No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

3. Rumah sakit mengambil tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)

4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA meliputi :
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit

(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49

 CONTOH : CEK LIS AUDIT KEPATUHAN
KONTRAKTOR
No ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI

YA TDK
 PENUTUP

• Standar dan intrumen akreditasi meruapakan kunci

untuk mempersiapkan dokumen bukti

• Susun regulasi → laksanakan regulasi→

dokumentasikan semua pelaksanaan regulasi

• Akreditasi adalah alat untuk meningkatkan mutu dan

mencegah cedera pada pasian

• Akreditasi adalah mudah dan menyenangkan

CSR KARS 7-8 Juni 2021

 TERIMA KASIH
HP 0811151115

CSR KARS 7-8 Juni 2021