SIAP REVISI

(Draft Juni 2021)

BAB 5
PENINGKATANN MUTU PUSKESMAS

PMP
( 5 Standar, 19 Kriteria, 47 EP )

Suparman Supriadi, dr, MKes.

Surveior UKP
 Pokok Bahasan :

Metoda Isu2 Pokok Elemen

Struktur Esensi
Penilaian Penting Pikiran Penilaian
SIAP SIAP Bab 5
Bab 5 Bab 5 Bab 5
 Struktur
BAB SIAP

STANDAR • KINERJA, STRUKTUR, atau FUNGSI yang harus ditetapkan

• Menjabarkan makna sepenuhnya dari STANDAR.

KRITERIA • Mendeskripsikan tujuan dari STANDAR,
• Memberikan penjelasan secara umum ttg isi dari STANDAR,

• Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)

POKOK PIKIRAN tentang STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN

• Persyaratan yg harus dipenuhi dan dipatuhi oleh PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN • Menjelaskan secara rinci (teknis opreasional) ttg KRITERIA.
• Menuntun PUSKESMAS dan SURVEIOR thd apa yg akan ditinjau dan dinilai selama survei.
 Metoda
Penilaian Surveior biasa menggunakan
SIAP METODA R – D – O – W – S

Dokumen Regulasi : SK, SOP, Pedoman/Panduan Pelayanan Klinik, dll

R
D Dokumen Bukti Pelaksanaan/Implementasi : Rekam Medis, Surat2, dll.

Observasi
O : Pelaksanaan Yan, SarPras, Lingk, dll.

W Wawancara : Pimp & Petugas FKTP, Pasien,

S Simulasi
 5

Esensi
Bab 5

01

Puskesmas wajib menyelenggarakan PMP

(Peningkatan Mutu Puskesmas), meliputi : 02
a. Peningkatan Mutu (PM) ( 5.1. )
b. Manajemen Risiko (MR) ( 5.2. )
c. Keselamatan Pasien (KP) ( 5.3. - 5.4. )
d. P2 Infeksi (PPI) ( 5.5. ) PMP harus diselenggarakan
secara kolaboratif mengikuti
03
siklus manajemen
P1 – P2 – P3
yang terintegrasi
antara Keberhasilan PMP
ADMAN, UKM, UKP. ditentukan oleh :
1. Sistem Pelayanan ,
2. Budaya Mutu dan
Keselamatan dalam
pemberian pelayanan
 Isu2 P1 – P2 – P3
Penting Pengelolaan Data
(Pengumpulan – Validasi – Analisis)
Bab 5 Mutu
(Definisi, Dimensi, Indikator, Budaya)
Kinerja
(Definisi, Indikator)
Kamus /Profil Indikator
Continuous Quality Improvement, CQI Keselamatan Pasien :
(P-D-C/S-A dan 5R) • Definisi,
• Sasaran,
Identifikasi Risiko • Insiden,
Register Risiko • Jenis2 Insiden KP
Matriks Grading Risiko • Pelaporan IKP
Strategi Reduksi/Mitigasi Risiko Kewaspadaan Isolasi
Skrining Risiko Pasien Jatuh (Standar & Transmisi)
HAIs
(Definisi, Bundles, Surveilans
 Pokok
Pikiran
Bab 5

Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)

tentang
STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN
 KONSEP DASAR PENGGUNAAN SIKLUS P-D-C/S-A
DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

SMART 6W2H
What Apa masalah yg mendesak utk
Penggunaan kata diselesaikan ?
kerja ; Misal
Specific Menurunkan , PLAN :
Menghilangkan, DO :: MELAKSANAKAN
ACTION
STUDY : STANDARISASI
MEMPELAJARI
PERBAIKAN MUTU
HASIL PERBAIKAN
HASIL PERBAIKAN
Where Dimana akan diselesaikan ?
MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN MUTU MUTU
Meningkatkan MUTU

Menggunakan When Kapan dilaksanakan

indikator
Measurable
keberhasilan
(TERUKUR) Who Siapa yang bertanggungjawab

Harus dapat
Achievable
dicapai Whom Siapa sasaran/objek
MENEMUKAN AKAR PENYEBAB MASALAH MUTU
Harus terkait
Relevan dgn dengan visi-misi Why Mengapa dilakukan ?
Visi-misi dan tujuan
organisasi MENYATAKAN MASALAH MUTU YANG ADA
Bagaimana cara melakukan
How
Menetapkan perbaikan mutu
Time Bound/ batas waktu
Timely MEMAHAMI KEBUTUHAN PERBAIKAN MUTU
pencapaian
(menyadari /potensi masalah mutu)
How Berapa biaya ? Berapa manfaat
Much yang diperoleh
MASALAH MUTU
 1. IDENTIFIKASI HASIL PENYELENGGARAAN UPAYA
PUSKESMAS, DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
2. DESKRIPSIKAN PROSES PENYELENGGARAAN
PELAYANAN YG BERJALAN SAAT INI
3. IDENTIFIKASI MASALAH (KESENJANGAN TARGET –
HASIL)
4. ANALISIS PENYEBAB MASALAH 1. MELAKSANAKAN PENYELESAIAN
5. IDENTIFIKASI “PELUANG PENYELESAIAN MASALAH” .
6. MEMILIH “PENYELESAIAN MASALAH TERBAIK” . MASALAH (PERBAIKAN MUTU),
7. MEMBUAT RENCANA PENYELESAIAN MASALAH SESUAI RENCANA
(PERBAIKAN MUTU)
PLAN DO 2. LAKUKAN TRIAL/UJI COBA

ACTION CHECK/
STUDY 1. CHECK :
1. JIKA UPAYA YANG DILAKSANAKAN DINYATAKAN
BERHASIL/SUKSES, MAKA STANDARKAN UPAYA MELAKUKAN PEMANTAUAN THD UPAYA
PERUBAHAN TSB, PENYELESAIAN MASALAH (PERBAIKAN MUTU).
SELANJUTNYA UPAYAKAN LANGKAH2 2. STUDY :
PERBAIKAN/PENINGKATAN MUTU SECARA MEMPELAJARI UPAYA PERBAIKAN MUTU ;
BERKESINAMBUNGAN (TERUS MENERUS). • PELAJARI EFEK PERUBAHAN YG TERJADI
2. JIKA DINYATAKAN KURANG BERHASIL, HARUS TERHADAP KONDISI YANG ADA,
DICARI JALAN LAIN DENGAN MELAKUKAN • KUMPULKAN DATA BARU DAN
IDENTIFIKASI ULANG ATAS MASALAH ATAUPUN BANDINGKAN DGN DATA SEBELUMNYA
UPAYA YANG DILAKSANAKAN • LIHAT EFEK PERUBAHAN

07/18/2022 9
 SIKLUS MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUNGAN ( CQI )
10
Menggunakan konsep P – D – C/S – A (DEMING’s or SHEWHART’s Cycle)

1. Pengelolaan Data dan Indikator Mutu Pelayanan ;

8. Pencatatan dan Pelaporan. a. Identifikasi Hasil Pelayanan dan Umpan Balik Pelanggan
8 1 Lakukan : Pengumpulan – Validasi – Analisis Data
Analisis dgn teknik statistik (Histogram, Pareto diagr,
7. ACTION : dll)
• Jika upaya perbaikan dinyatakan berhasil, b. Penetapan Indikator Mutu Prioritas (IMP) :
maka standarkan upaya tsb.
Lanjutkan upaya tsb berkesinambungan. 7 2 2. Identifikasi Masalah ;
• Jika upaya perbaikan tidak berhasil, A (kesenjangan antara Hasil dengan Target)

CQI
maka dicari jalan lain, dgn melakukan • Membandingkan Hasil dengan Target.
identifikasi ulang atas masalah atau
upaya perbaikan.

6. CHECK/STUDY :
• CHECK : Memantau upaya perbaikan mutu
• STUDY : Mempelajari upaya perbaikan mutu;
5. DO ;
• Melaksanakan upaya perbaikan sesuai rencana
• Melakukan ujicoba/trial
6 C/S
3 3. Analisis Penyebab Masalah ;
• Menggunakan : Fish bone, Akar masalah, dll.
D P
5 4
4. PLAN ;
• Menyusun Kerangka Acuan Keg/Prog (KAK/P) Perbaikan
Mutu,
secara kolaboratif berdsrkan hasil Analisis Penyebab Masalah.
• KAK/P harus lengkap, berisi 6W2H dan Jadwal Kegiatan.
 METODA KAIZEN
sebagai salah satu ciri dari
Peningkatan Mutu Berkesinambungan
(Continuous Quality Improvement, ,CQI)

5R
Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
DI PUSKESMAS

• Indikator Mutu Prioritas (IMP) di Puskesmas, tdd :

1. IMP Tingkat Puskesmas :
adalah Indikator Mutu yang dirumuskan berdasarkan prioritas masalah
kesehatan yang ada di wilayah kerja yang akan dilakukan perbaikan
 upaya perbaikannya didukung ADMAN, UKM, UKP
2. Indikator Nasional Mutu (INM) Pelayanan….ada 6, wajib/mandatory !
3. IMP Di Unit Pelayanan.
4. IMP terkait Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

• Pemilihan prioritas didasarkan pada :

a. 3H1P,
b. Bad performance,
c. Kaji banding rendah,
d. Ketidak puasan pelanggan/klien.

• Tiap indikator harus dilengkapi Kamus (Profil) Indikator

 INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

KEPUASAN KEPATUHAN
PENGGUNA LAYANAN KEBERSIHAN TANGAN

ANGKA KEBERHASILAN
PENGOBATAN PASIEN TB KEPATUHAN
SEMUA KASUS PENGGUNAAN APD
SENSITIF OBAT (SO)

IBU HAMIL KEPATUHAN

YANG MENDAPATKAN IDENTIFIKASI
PELAYANAN ANC PENGGUNA LAYANAN
SESUAI STANDAR

Bersifat Wajib / Mandatory

 KAMUS (PROFIL) INDIKATOR
1 Judul Indikator  
2 Alasan Pemilihan  
3 Dimensi Mutu  
4 Tujuan  
5 Definisi Operasional  
6 Tipe Indikator  
7 Satuan Pengukuran  
8 Numerator (Pembilang)  
9 Denominator (Pembagi)  
10 Target Pencapaian  
11 Kriteria Inklusi  
Kriteria Eksklusi
12 Formula Pengukuran  
13 Desain Pengumpulan Data  
14 Sumber Data  
15 Populasi atau Sampel  
16 Frekuensi Pengumpulan Data  
17 Periode Waktu Pengumpulan Data  
18 Periode Analisis Data  
19 Penyajian Data  
20 Instrumen Pengambilan Data  
21 Penanggungjawab Indikator  
 PMK 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera,
(INSIDEN) tapi belum terjadi insiden.
adalah 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi = Nearmiss
Insiden yang belum terpapar/terkena kepada pasien
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
cedera yang dapat dicegah, pada pasien. = No Harm Incident = No Harm Event
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien,
JENIS INSIDEN Bergantung pd tapi tidak menimbulkan cedera.
4. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)
Belum Sudah Ada
Kejadian Kejadian KEJADIAN ? = Harmfull Incident = Adverse Event
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
KPC Belum
Terpapar
Sudah
Terpapar
Ada PAPARAN
KPD PASIEN ?
Kejadian Sentinel = Sentinel Event :
KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen,
KNC Tidak Ada
Cedera
Ada
Cedera
Ada
CEDERA ?
atau cedera berat temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik
KTC KTD maupun psikis, yg tidak terkait dgn perjalanan penyakit
atau keadaan pasien.
Sentinel
KS dpt disebabkan oleh hal lain selain insiden.
 CONTOH2 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI FKTP

NO SASARAN JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KESELAMATAN PASIEN
BELUM TERJADI SUDAH TERJADI

BELUM TERPAPAR SUDAH TERPAPAR

KPC KNC KTC KTD

1 Identifikasi Pasien

2 Komunikasi Efektif

3 Keamanan Obat2an Alert (Obat2an

Yang Harus Diwaspadai)
Penyimpanan/penataan
obat2 LASA (NORUM)
- Kesalahan menyediakan
obat, tapi belum diserahkan
Obat yg salah ,
sudah digunakan oleh pasien
Obat yg salah,
sudah digunakan oleh pasien
yang tidak cermat kpd pasien, tapi tidak mengakibatkan dan mengakibatkan cedera.
cedera.
Atau
LASA : Look Alike - Kesalahan memberikan obat
Sound Alike kpd pasien, tapi belum
NORUM : Nama Obat, Rupa, sempat digunakan oleh
Ucapan, Mirip. pasien
4 Pembedahan
(lokasi, prosedur, pasien)
5 Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

6 Cedera akibat terjatuh

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KP
( PMK 11/2017 )

Laporan Pimpinan
Internal FasYanKes
Pelaporan setiap KPC/KNC/KTC/KTD
Laporan
Insiden KP
FasYanKes

Laporan
KNKP
Eksternal
Pelaporan setiap KTD/Sentinel
dan telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi, dan solusi.
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( Dr. Arjati
Daud )

LAPORAN INTERNAL

UNIT KA UNIT TIM / PJ KP KA PUSK

LAPORAN KNKP
INSIDEN INSIDEN
48 JAM

GG
GRADING

TANGANI KUNING / BIRU /

A
PASIEN MERAH HIJAU

B
INVESTIGASI SEDERHANA LAPORAN INSIDEN &
( SIMPLE RCA ) INVESTIGASI SEDERHANA

REKOMENDASI ANALISIS /
REGRADING

RCA
A+B
FEEDBACK PEMBELAJARAN / LAPORAN LAPORAN
REKOMENDASI INSIDEN EXTERNAL
PMK 25/2019 Ttg Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi

MR
 Grading Risiko
(Menetapkan grade/tingkat keparahan risiko)
 Menetapkan tindakan terhadap risiko
(Sesuai grade/tingkat keparahan risiko)
RCA
FMEA
Menetapkan Risk Priority Number (RPN)
dan “Cut Off Point”

“Cut Off Point”

(Diagram Pareto)
 PMK 27/2017 Ttg Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PPI wajib diselenggarakan oleh setiap fasyankes

Monitoring dan Evaluasi PPI Kewaspadaan Isolasi

a. ICRA (Infection Control Risk Assessment)
b. Audit
c. Monev lainnya

6 
1 a. Kewaspadaan Stándar dan
b. Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi

Bundles utk P2 HAIs

Pendidikan dan Pelatihan PPI
a. KIE ttg PPI
b. Pelatihan PPI

5 PPI 
2
Kumpulan praktik berbasis bukti sahih yang
menghasilkan perbaikan keluaran poses
pelayanan kesehatan bila dilakukan secara
kolektif dan konsisten.

Penggunaan antimikroba secara bijak Surveilans HAIs

 Memperbaiki perilaku para dokter dalam penulisan
resep antibiotik

4 
3 Kegiatan pengamatan yang sistematis dan
terus menerus thd data dan informasi ttg
 Antibiotik hanya digunakan dgn indikasi yg ketat yaitu kejadian penyakit HAIs, utk memperoleh
dgn penegakan diagnosis penyakit infeksi dan memberikan informasi guna
menggunakan data klinis dan hasil pemeriksaan mengarahkan tindakan pengendalian dan
laboratorium penanggulangan secara efektif dan efisien
Kewaspadaan Isolasi KEBERSIHAN
TANGAN
PENGENDALIAN
LINGKUNGAN

PENGGUNAAN PENATALAKSANAAN
APD LINEN

KEWASPADAAN HIGIENE LIN KES LUMBAL PUNGSI

11 STANDAR RESPIRASI PETUGAS YANG AMAN

Lapis Pertama DEKONTAMINASI PENEMPATAN

PERALATAN PASIEN

PENGELOLAAN MENYUNTIK
KEWASPADAAN LIMBAH YANG AMAN TITLE
ISOLASI

KONTAK
VEHIKULUM
KEWASPADAAN
5 TRANSMISI
DROPLET
VEKTOR
Lapis Kedua
AIRBORNE
 Elemen
Penilaian
Bab 5

• Persyaratan yang harus dipenuhi dan dipatuhi oleh PUSKESMAS

• Menjelaskan secara rinci (teknis opreasional) dari KRITERIA.
• Menuntun PUSKESMAS dan SURVEIOR terhadap apa yang akan
ditinjau dan dinilai selama survei.
STANDAR : 5.1. : PENINGKATAN MUTU ( PM ) BERKESINAMBUNGAN
KRITERIA : 5.1.1. : Tim dan Program PMP
ELEMEN
PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan
program peningkatan mutu dan
tim atau petugas diberi tanggung
jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)
2. Dilakukan pengawasan,
pengendalian, penilaian, tindak
lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. SK Ka Pusk Ttg Penetapan Perlu ditetapkan Tim/PJ PM, MR,
Tim/PJ PM, MR, KP, PPI. KP, PPI dgn persyaratan kompetensi
Dilengkapi dengan : dan uraian tugas.
 Persyaratan kompetensi,
 Uraian tugas :
??? Persyaratan kompetensi : sarjana
kesehatan, mempunyai kapasitas
-PJ Indikator Mutu, terkait PM, MR, KP, dan PPI, serta
-PJ Pengumpulan Data, mempunyai pengalaman kerja di
-PJ Validasi Data. Puskesmas.
-PJ Analisis Data Uraian Tugas: melakukan fasilitasi,
2. Kerangka Acuan/ koordinasi, pemantauan, dan
Perencanaan (P1) membudayakan kegiatan penin
Program PM, MR, KP, PPI. gkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan
dan pengendalian infeksi. Para tim
tersebut juga harus menjamin
pelaksanaan kegiatan dilakukan
----- Bukti : secara konsisten dan ber
a. Penggerakan-Pelaksanaa (P2) kelanjutan.
PM, MR, KP, PPI
b. Was-Dal-Nil (P3) : Manajemen (P1-P2-P3-TL-RR)
PM, MR, KP, PPI. Program PM, MR, KP, PPI dilakukan
secara kolaboratif, sesuai
c. Tindak Lanjut (TL) : perkembangan harbutmas, perub.
PM, MR, KP, PPI regulasi, perkembangan teknologi,
d. Pencatatan-Pelaporan (RR) dan perubahan pedoman.
STANDAR : 5.1. : PENINGKATAN MUTU ( PM )
KRITERIA : 5.1.2. : Indikator Mutu
ELEMEN
PENILAIAN
1. Terdapat kebijakan tentang
prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian sasaran
keselamatan pasien dan PPI (R).
2. Dilakukan pengumpulan dan
analisis capaian Indikator Mutu
dan Sasaran Keselamatan Pasien.
(D,W)
3 Dilakukan evaluasi efektivitas
upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis.
4. Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan
staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu
sesuai dengan peran masing-
masing. (D,W)
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan -----
Prioritas PM dan Pencapaian
SKP, dan PPI.
----- Bukti :
Hasil pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu dan SKP.
Analisis menggunakan teknik
statistik, missal :
- Histogram
- Diagram Pareto
----- Bukti :
Hasil evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
Rencana (Kerangka Acuan) Kegiatan
peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat
dalam perncanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran masing-
masing
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Indikator Mutu Prioritas (IMP) di
Puskesmas, tdd :
1. IMP Tk. Pusk (IMP Pusk),
Berdsrkan masalah kes. di wilker
2. IMP Progr / IMP Prog, tdd :
 Indikator Nasional Mutu (INM)
 IMP di Unit Pelayanan,
 IMP SKP,
 IMP PPI
Pemilihan IMP di Unit Pelayanan
didasarkan pada :
a) 3H1P,
b) Bad Perform (capaian kinerja),
c) Kaji Banding rendah,
d) Ketidakpuasan klien/sasaran.
INM  Wajib/Mandatory :
1. Patuh Identifikasi,
2. Patuh Kebersihan Tangan,
3. Patuh APD,
4. Angka ANC Standar Bumil,
5. Angka Berhasil Terapi TB-SO
6. Kepuasan Pengguna Layanan.
Setiap indikator agar dibuat profil
(gambaran singkat)
STANDAR : 5.1. : PENINGKATAN MUTU ( PM )
KRITERIA : 5.1.3. : Pengelolaan Data (Analisis dan Validasi) Indikator Mutu
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan pengumpulan data
hasil pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
2. Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
3. Terdapat analisis data yang
dilakukan melalui kaji banding
seperti yang disebut dalam Pokok
Pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk
tindak lanjut perbaikan (D,W)
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Bukti : Tahap Pengelolaan Data Indikator :
Hasil pengumpulan data a. Pengumpulan Data,
hasil pengukuran indikator mutu b. Validasi Data,
menggunakan metode dan teknik c. Analisis Data menjadi Informasi.
statistik sesuai kebutuhan, misal :
- Histogram Teknik statistik dpt berguna dalam
- Diagram Pareto proses analisis data, khususnya dlm
menafsirkan variasi dan
= 5.1.2. EP2 ?? memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan.
---- Bukti : Misal : Run charts, Control charts,
Hasil validasi data hasil pengukuran Histogram, dan Pareto charts.
indikator mutu.
Tujuan analisis data adalah dapat
membandingkan data Puskesmas
----- Bukti : melalui kaji banding dlm 4 hal :
Hasil analisis data hasil pengukuran 1. K.b. data dari waktu ke waktu
indikator mutu melalui kaji (analisis trend),
banding. 2. K.b. dgn Pusk yg sejenis, mell
database eksternal nasional,
3. K.b. dgn standar yg ditentukan
oleh peraturan per-UU,
4. K.b. dgn best practice, better
practice, practice guidelines
(Panduan Praktik Klinis, PPK)
STANDAR : 5.1. : PENINGKATAN MUTU ( PM )
KRITERIA : 5.1.4. : Peningkatan Mutu

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Informasi digunakan untuk
mengidentifikasi potensi perbaikan
dan mengurangi atau mencegah

!?
kejadian yang merugikan.

? Metode utk PM, a.l. PDC/SA

kes Setelah perbaikan direncanakan,

en dilakukan uji perubahan dengan

mengumpulkan data lagi selama

em masa uji dan dilakukan re-evaluasi

i K utk membuktikan bhw perubahan

benar2 menghasilkan perbaikan.

tas Hal ini untuk memastikan bahwa

ada perbaikan berkelanjutan dan

s en
ada pengumpulan data untuk

re
analisis berkelanjutan.

i p Perubahan2 yg efektif , a.l :

a d - penetapan Kebijakan,
- perbaikan SOP,

ad - pendidikan staf , dan

ak
- replikasi di unit kerja yang lain.

g
Perbaikan2 yang dicapai dan
dipertahankan oleh Puskesmas

oq didokumentasikan sebagai bagian

ik
dari Manajemen PM dan program

In
perbaikan.
 BAB 5 : PMP
5.1.5.
ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Terdapat bukti Puskesmas telah Kerangka Acuan (P) Progr PM Bukti : Informasi digunakan untuk
membuat rencana perbaikan (Berdasarkan hasil capaian • Pengelolaan Data Hasil Pelayanan mengidentifikasi potensi perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan Indikator Mutu) • Penetapan IMP, dan mengurangi atau mencegah
pasien/sasaran berdasarkan hasil • Identifikasi Masalah, kejadian yang merugikan.
capaian indikator mutu (D,W) • Kerangka Acuan (P) Perbaikan
Metode utk PMKP, a.l. PDSA
2. Terdapat bukti Puskesmas telah ----- Bukti : Setelah perbaikan direncanakan,
melakukan uji coba perbaikan Uji coba Perbaikan (D) dilakukan uji perubahan dengan
terhadap mutu dan keselamatan mengumpulkan data lagi selama
pasien/sasaran berdasarkan
2 0 masa uji dan dilakukan re-evaluasi

20
rencana perbaikan (D,W) utk membuktikan bhw perubahan
benar2 menghasilkan perbaikan.

er
3. Terdapat bukti Puskesmas telah ----- Bukti : Hal ini untuk memastikan bahwa
melakukan evaluasi dan tindak Evaluasi (S) dan
lanjut terhadap hasil uji coba
mb Tindak lanjut (A) thd hasil ujicoba
ada perbaikan berkelanjutan dan
ada pengumpulan data untuk
perbaikan (D.W)
v e analisis berkelanjutan.

menerapkan/melaksanakan hasil uji o

4. Terdapat bukti Puskesmas telah ----- Bukti :

i N Pelaksanaan perbaikan (A)

Perubahan2 yg efektif , a.l :

is
coba perbaikan berdasarkan hasil - penetapan Kebijakan,
- penetapan Kebijakan,
evaluasi perbaikan
E d - perbaikan SOP,
- perbaikan SOP,
- pendidikan staf , dan
ri - pendidikan staf , dan - replikasi di unit kerja yang lain.

d a - replikasi di unit kerja yang lain Perbaikan2 yang dicapai dan

In i
5. Keberhasilan-keberhasilan
didokumentasikan,dikomunihasi
telah ----- Bukti komunikasi, sosialisasi, dan
pelaporan PMKP.
dipertahankan oleh Puskesmas
didokumentasikan sebagai bagian
dari Manajemen PMKP dan
Kan dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan program perbaikan.
laporan PMP (D,W)
STANDAR : 5.2. : MANAJEMEN RISIKO ( MR )
KRITERIA : 5.2.1. : Identifikasi dan Analisis Risiko
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan identifikasi dan analisis
risiko yang sudah terjadi dalam area
KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Register Risiko
(D, W)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis
potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP
yang dituangkan dalam Identifikasi
Daftar Potensi Risiko (D, W)
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Regiter Risiko Manajemen Risiko : pendekatan
Lengkap KMP, UKM, dan UKPP proaktif dgn komponen2 meliputi :
a. identifikasi risiko,
b. analisis risiko,
c. Evaluasi risiko,
d. tindakan/treatmen risiko,
----- Identifikasi Proses Berisiko Tinggi e. Monitoring dan evaluasi
Lengkap KMP, UKM, dan UKPP f. Pencatatan-pelaporan.
Hasil Identifikasi Risiko, tdd :
 Register Risiko (sudah terjadi),
Lakukan Grading Risiko dan RCA
 Identifikasi Daftar Potensi Risiko
(belum terjadi)
Lakukan FMEA
Keduanya jadi dasar penyusunan
Program Manajemen Risiko utk
membantu petugas Pusk mengenal
dan mewaspadai kemungkinan
risiko dan akibatnya terhadap
sasaran program (pasien, keluarga,
masyarakat, petugas, lingkungan,
dan fasyankes).
STANDAR : 5.2. : MANAJEMEN RISIKO ( MR )
KRITERIA : 5.2.2. : Penatalaksanaan Risiko dan Tindak Lanjut
ELEMEN
PENILAIAN
1. Program manajemen risiko
disusun berdasar analisis kejadian
yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas
(D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil
program manajemen risiko, dan
rencana tindak lanjut risiko yang
telah diidentifikasi (D, W)
4. Ada bukti Puskesmas telah
melakukan dan menindak lanjuti
failure mode of effect analysis
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Kerangka Acuan (P1) Progr MR ----- Strategi Reduksi/Mitigasi berupa :
- Disusun berdasar hasil analisis thd A. Kontrol Risiko (Risk Control) :
Register Risiko (sudah terjadi) dan  Menghindari risiko (Risk
Identifikasi Proses Berisiko Tinggi Avoidance),
(belum terjadi)  Mencegah kerugian (Loss
Prevention – Frequency),
- Menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas  Mereduksi kerugian/dampak
(Loss Reduction – Severity),
----- Bukti :  Segregasi dan Transfer
1. Penatalaksanaan Risiko (P2) Kontraktual yang bukan
Asuransi (Contractual non
berupa : Insurance) misal : konsinyasi.
Strategi Reduksi dan Mitigasi
Risiko
B. Pembiayaan Risiko (Risk
2. Pemantauan (P3) thd (P2), Financing) :
terkait K3. memindahkan risiko kepada
pihak lain melalui pembiayaan,
----- Bukti : misal : asuransi kebakaran.
1. Tindak Lanjut (TL) thd (P3)
2. Pelaporan (RR) hasil program
manajemen risiko,
----- Bukti :
FMEA setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
STANDAR : 5.3. : KESELAMATAN PASIEN ( KP )
KRITERIA : 5.3.1. : SKP 1 – Identifikasi Pasien

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
2. Dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D,O,W)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Identifikasi Pasien.
2. SOP Identifikasi Pasien
-----
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Telaah RM Kasus Tertentu : Salah identifikasi pasien dapat
Identifikasi sesuai SOP terjadi dsebagai akibat dari kondisi
kesadaran pasien, perpindahan
ruang rawat, dan kondisi lain yang
menyebabkan terjadinya salah
identitas.
Identifikasi hrs dilakukan minimal
dgn 2 cara yg relatif tidak berubah,
antara lain: nama lengkap, tanggal
Telaah RM Kasus Tertentu : lahir, atau nomor RM, dan tidak
Prosedur sesuai SOP boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat.
Identifikasi dilakukan setiap akan
melakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diit.
STANDAR : 5.3. : KESELAMATAN PASIEN ( KP )
KRITERIA : 5.3.2. : SKP 2 – Komunikasi Efektif
ELEMEN
PENILAIAN
1. Pemberian perintah secara
verbal ditulis lengkap dan dibaca
ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
2. Pelaporan kondisi pasien , dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima
pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
----- Telaah RM Kasus Tertentu :
Perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh
penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Telaah RM Kasus Tertentu :
Komunikasi Efektif. Pelaporan kondisi pasien , dan
2. SOP Komunikasi Efektif. pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan
----- Telaah RM Kasus Tertentu :
Proses komunikasi serah terima
pasien yg memuat hal-hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang
dibakukan ecara verbal ditulis
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Komunikasi Efektif, dgn cara :
• Form baku, tulis lengkap,
• SBAR
• Read back,
• Repeat back,
• Call back,
Komunikasi yg tidak efektif, antara
lain terjadi pada saat :
1) pemberian perintah scr verbal,
(langsung atau via telepon)
2) penyampaian hasil kritis
pemeriks penunjang diagnosis,
3) serah terima antar shift, dan
4) pemindahan pasien.
Utk meningkatkan kompetensi dlm
melakukan komunikasi efektif,
maka perlu dilakukan edukasi
kepada karyawan, dalam bentuk
pelatihan, lokakrya, on the job
training atau bentuk lain.
STANDAR : 5.3. : KESELAMATAN PASIEN ( KP )
KRITERIA : 5.3.3. : SKP 3 – Pengelolaan Obat2 Yang Harus Diwaspadai (High Alert)
ELEMEN
PENILAIAN
1. Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun.(D,O,W)
2. Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Pengelolaan Obat2 Yg Harus
Diwaspadai (High Alert)
2. SOP Pengelolaan Obat2 Yg
Harus Diwaspadai (High Alert).
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Daftar Obat2 High Alert . Obat yang perlu diwaspadai (high
alert) adalah obat-obatan yg sering
menyebabkan kesalahan dan/ atau
kejadian sentinel, berisiko tinggi utk
penyalahgunaan, antara lain:
- obat2 NORUM (LASA)
- obat2 dgn rentang terapi sempit,
- insulin,
- antikoagulan,
- kemoterapi,
Bukti : - obat-obatan psikoterapi,
Dilakukan pengawasan dan - Narkotika.
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan Pengelolaan obat high alert,
obat-obatan lain yang perlu meliputi:
diwaspadai (high alert). - penyimpanan,
- penataan,
- peresepan,
- pelabelan,
- penyiapan,
- penggunaan,
- evaluasi penggunaan
STANDAR : 5.3. : KESELAMATAN PASIEN ( KP )
KRITERIA : 5.3.4. : SKP 4 – Persiapan Pembedahan/Tindakan Medis (“3 Tepat”)
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi layanan
yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, W)
2. Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
3. Dilakukan time-out sebelum
operasi/ tindakan medis, untuk
memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D, W)
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Persiapan Sebelum Melakukan
Operasi/Tindakan Medis.
2. SOP Persiapan Sebelum
Melakukan Operasi/Tindakan
Medis.
- Sda -
- Sda -
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Telaah RM Kasus Tindakan Medis : Pusk harus mengembangkan sistim
Dilakukan penandaan sisi utk memastikan pasien yang benar,
operasi/tindakan medis secara prosedur yg benar & sisi yg benar
konsisten oleh pemberi layanan dgn menerapkan Protokol Umum
yang akan melakukan tindakan (Universal Protocol), yang meliputi:
sesuai dengan kebijakan dan a) Verifikasi sebelum tindakan;
prosedur b) Penandaan sisi tindakan, harus
seragam dan konsisten, dan
Telaah RM Kasus Tindakan Medis : dilakukan oleh operator.
Dilakukan verifikasi sebelum c) Time out segera sebelum tind
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar
Telaah RM Kasus Tindakan Medis :
Dilakukan time-out sebelum
operasi/ tindakan medis, untuk
memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan
STANDAR : 5.3. : KESELAMATAN PASIEN ( KP )
KRITERIA : 5.3.5. : SKP 6 – Penanganan Pasien Dgn Risiko Jatuh
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W).
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan ----- Penapisan (screening) pasien jatuh
Penapisan Pasien Dgn Risiko pd pasien rawat jalan dilakkn dgn
Jatuh. Get Up and Go Test , dgn tanya :
2. SOP Penapisan Pasien Dgn a) apakah dalam enam bulan
Risiko Jatuh. terakhir pernah jatuh
b) apakah menggunakan obat yang
----- Bukti : mengganggu keseimbangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut c) apakah jika berdiri dan/atau
untuk mengurangi risiko terhadap berjalan membutuhkan bantuan
situasi dan lokasi yang diidentifikasi orang lain.
berisiko terjadi pasien jatuh Jika mendapat 1 jawaban ya, maka
pasien tsb berisiko jatuh
Penapisan pd pasen rawat jalan
mempertimbangkan: kondisi pasen,
diagnosis, situasi, lokasi,
Penapisan pada pasien rawat inap :
• Skala Morse (dewasa),
• Skala Humpty Dumpty (anak),
STANDAR : 5.4. : PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA : 5.4.1. : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden. (D,W)
2. Dilakukan pelaporan ke Komite
Nasional Keselamatan pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Bukti :
Pelaporan Insiden Keselamatan Dilakukan pelaporan jika terjadi
Pasien. insiden sesuai kebijakan dan
2. SOP Pelaporan Insiden prosedur yang ditetapkan kepada
Keselamatan Pasien. tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden.
- Sda - Bukti :
Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden.
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
IKP adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.
IKP tdd : KPC, KNC, KTC, KTD, KS.
Pelaporan IKP, adalah suatu sistem
utk mendokumentasikan pelap IKP,
meliputi: kebijakan, alur pelaporan,
form pelaporan, prosedur pelapora,
Ditentukan juga siapa saja yang
membuat laporan, batas waktu
pelaporan, investigasi dan tindak
lanjutnya.
Laporan Insiden tdd :
a) Laporan Insiden Internal
Semua IKP
b) Laporan Insiden Eksternal
KTD dan KS
Puskesmas perlu melakukan
Analisa Matriks Grading Risiko yg
akan menentukan jenis investigasi.
Investigasi tdd :
c) Investigasi Sederhana (Simple
RCA),
d) Investigasi Komprehensif
(Comprehensive RCA)
STANDAR : 5.4. : PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA : 5.4.2. : Budaya Mutu dan Keselamatan
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan identifikasi dan
pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
2. Dilakukan edukasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. (D,W)
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Bukti : Mutu layanan klinis tidak hanya
Penerapan Budaya Mutu dan 1. Hasil identifikasi dan pelaporan ditentukan oleh sistem pelayanan
Keselamatan perilaku yang tidak mendukung yg ada, tetapi juga perilaku dalam
2. SOP Penerapan Budaya Mutu budaya keselamatan/ "tidak pemberian pelayanan.
dan Keselamatan. dapat diterima" Tenaga kesehatan perlu melakukan
2. Upaya perbaikan evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan
----- Bukti : melakukan upaya perbaikan
Dilakukan edukasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien pada Perilaku tekait budaya keselamatan
semua tenaga kesehatan pemberi ada yg mendukung dan ada yg
asuhan. tidak mendukung.
Budaya keselamatan jg merupakan
merupakan hasil dari nilai2, sikap,
persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku dari individu maupun
kelompok, yang menentukan
komitmen terhadap keselamatan,
serta kemampuan manajemen Pusk
Pusk perlu melakukan pengukuran
(survei) dan evaluasi thd budaya
keselamatan.
STANDAR : 5.5. : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI ( PPI )
KRITERIA : 5.5.1. : Manajemen Program PPI
ELEMEN
PENILAIAN
1. Puskesmas menyusun rencana
dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Kerangka Acuan (P1) Bukti : Pusk perlu menyelenggarakan PPI,
Program PPI Penggerakan-Pelaksanaan (P2) meliputi :
1. Penerapan Kewaspadaan Isolasi
Program PPI 2. Penerapan Bundles utk P2 HAIs
3. Surveilans HAIs
4. Penggunaan antimikroba bijak
----- 1. Was-Dal-Nil (P3) 5. Dik – Lat PPI
6. Monitoring dan Evaluasi
Program PPI
2. Tindak Lanjut (TL) Tujuan PPI adalah mengidentifikasi
Program PPI dan menurunkan risiko infeksi yang
3. Pencatatan-Pelaporan (RR) didapat dan ditularkan diantara
Program PPI orang2 yg ada di fasyankes.
Untuk memantau dan menilai
pelaksanaan program PPI, disusun
indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan
yang direncanakan
STANDAR : 5.5. : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI ( PPI )
KRITERIA : 5.5.2. : Identifikasi Risiko Infeksi
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
2. Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
----- 1. Register Risiko Infeksi
Lengkap UKM, dan UKPP
2. Identifikasi Proses Brisiko
Tinggi Infeksi
Lengkap UKM, dan UKPP
= 5.1.2. EP1 – 2 ??
----- = 5.2.2. EP1 – 2 – 3 ??
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Puskesmas melakukan identifikasi
dan kajian risiko infeksi pada
pelayanan UKP & UKM, yg mungkin
atau pernah terjadi pd pasien, kelg,
pengunjung, atau masyarakat.
Renovasi bangunan di area Puskes
dapat merupakan sumber infeksi.
Karena itu, Pusk harus menetapkan
kriteria risiko utk mnangani dampak
tsb yg dituangkan dlm btk regulasi
ttg penilaian risiko & pengendalian
infeksi
. Program Manajemen Risiko :
- berisi strategi dan kegiatan utk
mereduksi/memitigasi risiko,
- disusun setiap tahun, berdsrkan
analisis kejadian yg sudah dan
belum terjadi,
- terintegrasi dlm perenc Pusk.
STANDAR : 5.5. : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI ( PPI )
KRITERIA : 5.5.3. : Penerapan Kewaspadaan Isolasi

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Terdapat bukti penerapan dan ----- Bukti :
pemantauan prinsip-prinsip Penerapan Kewaspadaan Isolasi
kewaspadaan standar sesuai pokok (Standar dan Transmisi )
pikiran huruf a sampai dengan
huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
2. Bila ada pengelolaan pada pokok
pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
???
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
STANDAR : 5.5. : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI ( PPI )
KRITERIA : 5.5.4. : Kebersihan Tangan
ELEMEN
PENILAIAN
1. Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis, tenaga
Kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien (D, W)
2. Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan tersedia
di tempat pelayanan. (D,O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan.
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Bukti : Kebersihan tangan merupakan
Dilakukan edukasi kebersihan kunci efektif pencegahan dan
tangan pada tenaga medis, tenaga pengendalian infeksi sehingga
Kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas harus menetapkan
Puskesmas, pasien dan keluarga kebijakan dan prosedur mengenai
pasien kebersihan tangan.
----- ----- Setiap tenaga Puskes harus paham
6 langkah dan 5 kesempatan
melakukan kebersihan tangan.
----- Bukti : Puskesmas wajib menyediakan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perlengkapan dan peralatan untuk
terhadap pelaksanaan kebersihan melakukan kebersihan tangan
tangan. antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air
mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai;
dan/atau
(2) hand rubs berbasis alcohol
Dokumen Regulasi Eksternal :
PMK 27/2017 Ttg Pedoman PPI
STANDAR : 5.5. : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI ( PPI )
KRITERIA : 5.5.5. : Pencegahan Penyakit Transmisi Airborne

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Dilakukan identifikasi penyakit 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Daftar Penyakit infeksi yang
infeksi yang ditularkan melalui Pencegahan Transmisi Airborne ditularkan melalui transmisi
transmisi airborne dan prosedur 2. SOP Pencegahan Transmisi airborne
atau tindakan yang menimbulkan Airborne.
aerosolisasi yang dilayani di (Pemakaian APD, penataan
Puskesmas serta upaya ruang periksa, penempatan
pencegahan penularan infeksi pasien, maupun transfer pasien)
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai
dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)

2. Dilakukan evaluasi dan tindak ----- Bukti :

lanjut terhadap hasil pemantauan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penataaan terhadap hasil pemantauan
ruang periksa, penggunaan APD, terhadap pelaksanaan penataaan
penempatan pasien, transfer ruang periksa, penggunaan APD,
pasien untuk mencegah transmisi penempatan pasien, transfer
infeksi (D.O.W) pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
STANDAR : 5.5. : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI ( PPI )
KRITERIA : 5.5.6. : Penanganan Outbreak

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dilakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas. (D,W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
REGULASI
-----
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Penanganan Outbreak
2. SOP Penanganan Outbreak
BUKTI PELAKSANAAN
Bukti :
Dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi baik
yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas.
Bukti :
Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi
DOKUMEN EKSTERNAL
Dokumen Regulasi Eksternal :
1. UU 4/1984 Ttg Wabah Penyakit
Menular
2. UU 6/2018 Ttg Kekarantinaan
Kesehatan
3. PP 40/91 Ttg Penanggulangan
Wabah Penyalit Menular
4. PMK 1501/2010 Ttg Jenis
Penyakit Menular Tertentu Yang
Dapat Menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangan.
TERIMA KASIH

Suparman Supriadi, dr, MKes.

Surveior UKP