PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254

NOTULEN

Agenda : Pertemuan Koordinasi Bulan Oktober 2023

Hari / Tanggal
Waktu Pelaksanaan
Tempat
Keperluan
Pimpinan Pertemuan
Notulen Pertemuan
Jumlah Peserta Pertemuan
: Sabtu, 28 Oktober 2023
: Pukul 09.00 WIB s.d 12.00 WIB
: Ruang Pertemuan Puskesmas
: Koordinasi persiapan intensif akreditasi, hasil rapat dinas dll
: Kukuh Heru Subagyo, S.Kep.Ners
: Fadhilah Dwi Ningrum, S.KM
: 53 Orang

Daftar Invenrtarisasi Masalah

No. MASALAH DRAFT SOLUSI KEPUTUSAN CHECK

PERSIAPAN INTENSIF
REAKREDITASI
PUSKESMAS SENDANG
20, 23, 24 NOVEMBER
2023
Finalisasi SO Puskemas, Disetujui
Panitia Pelaksana, Tim
1
Simulasi, Tim Teknis 11
Oktober 2023
Pengumpulan SOP, SK, Disetujui
2 Pedoman, KAK terakhir 14
Oktober 2023
Upload dokumen 23 Oktober Disetujui
3 2023
Pemeliharaan Pustu Desa Disetujui
4 Nyawangan sebagian
Penetapan kunjungan
surveiyor reakreditasi ke
5
Pustu, BPM, Posbindu,
Polindes dan Posyandu:
Pustu Pustu Kedoyo Disetujui

BPM Titin Asiati Disetujui

Posbindu Desa Krosok Disetujui

Ponkesdes Desa Krosok Disetujui

Posyandu Balita / Lansia Desa Sendang Disetujui

Kaji banding reakreditasi Dila dkk Disetujui Sudah

6 puskesmas balesono
 Review surveyor LMN Kukuh Disetujui Sudah
7
Roundtable 4 puskesmas Kukuh Disetujui Sudah
8 Yanti
SUSUNAN PANITIA
PELAKSANA ACARA
REAKREDITASI
Ketua Dila Disetujui Sudah
1
Wakil Ketua Rafi Disetujui Sudah
2 Yanti
Sekretaris Wahyulin Disetujui
3
Wakil Skretaris Prapti Disetujui
4
Bendahara Tutik Disetujui Sudah
5
Wakil Bendahara Mina Disetujui
6
Sie Konsumsi Mina Disetujui
7 Harwati
Sie Transportasi Agung Disetujui
8 Driver
Sie Perlengkapan Andik Disetujui
9 Deni
Sie IT Rafi Disetujui
Erlin
10 Nova
Rangga

Penjemput Surveyor 1 Agung + Driver Disetujui

11 Penjemput Surveyor 2 Andik + Driver
Dirijen Lina Disetujui
12
MC Ela Disetujui
13
Pendamping Surveyor 1 Galuh Disetujui
14
Pendamping Surveyor 2 Titin Disetujui
15
Tim Simulasi Inovasi 1. Arik Disetujui
2. Deni
16
3. Sigit
4. Tri P
Tim Simulasi Cuci Tangan 1. Lina Disetujui
17 2. Erlin
Tim Simulasi Spil Kit 1. Ari Wibowo Disetujui Sudah
18 2. Fedri
Tim Simulasi Code Red 1. Rizal Disetujui Sudah
2. Fedri
19
3. Alika
4. Lina
20 Tim Simulasi Code Blue 1. Lukman Disetujui Sudah
2. Sigit
3. Ari Wibowo
4. Tri Prihatin
 5. Rangga
6. Joko
Tim Simulasi Savety Breafing 1. Eka Disetujui Sudah
21 2. Dian
Tim Simulasi Screening 1. Rangga Disetujui Sudah
22 Pasien 2. Santo
3. Joko
Tim Teknis Jenset 1. Muntawar Disetujui
23 2. Santo
3. Joko
Tim Teknis Pertamanan 1. Muntawar Disetujui Sudah
2. Moyah
24 3. Munfaidah
4. Ning
5. Sunar (Khusus)
SUSUNAN ACARA
TEKNICAL MEETING
SECARA DARING
DENGAN SURVEYOR
(SENIN, 13 NOVEMBER
2023)
Pembukaan oleh Kepala
Puskemas Sendang
Sambutan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
Tulungagung
Sambutan Ketua Tim
Surveyor
Diskusi point point
kepepakatan antara Surveyor
dan Puskesmas
Pembacaan point kesepakatan
oleh Ketua Tim Surveyor
Penutup oleh Kepala UPT
Puskesmas Sendang
SUSUNAN ACARA
PELAKSANAAN
AKREDITASI SECARA
DARING DENGAN
SURVEYOR (SENIN, 20
NOVEMBER 2023)
Puskemas melakukan Kepala Puskesmas
persiapan untuk melakukan
07.30-08.00
pembukaan (opening meeting)
secara daring:
08.00-08.30 Acara inti pembukaan Kepala Puskesmas
pertemuan / opening meeting
secara daring:
A. Pembukaan (MC: Ela /
Santi)

B. Menyanyikan Lagu
Kebangsaan Indonesia
Raya (Dirijen: Lina /
Galuh)

C. Menyanyikan Mars
 Dinkesta (Dirijen: Lina /
Galuh)

D. Safety briefing (Eka /

Dian)

E. Sambutan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten
Tulungagung (Bapak dr.
Kasil Rohmat, MMRS)

F. Sambutan Kepala UPT

Puskesmas Sendang
(Bapak Kukuh Heru
Subagyo, S.Kep.Ners)

G. Perkenalan Tim Surveyor

dan Tim Puskesmas
(Bapak Kukuh
HeruSubagyo,
S.Kep.Ners)

H. Pembacaan Doa (Deni

Sandria)

I. Tim surveyor mengambil

alih kendali acara

A. Penyampaian maksud dan Ketua Tim Surveyor Disetujui

tujuan survei
B. Pembacaan jadwal survei
dan kode etik
08.30-08.45 C. Serah terima surat
pernyataan surveyor dan
surat pernyataan Kepala
UPT Puskesmas Sendang

Presentasi Kepala UPT Ketua Tim Surveyor

Puskesmas Sendang tentang
garis besar kegiatan dan upaya
puskesmas, upaya
08.45-09.30
peningkatan mutu, kinerja dan
keselamatan pasien serta
pencegahan dan pengendalian
infeksi
Rehat: Ketua Tim Surveyor
A. Ketua Tim Surveyor
membagi 2 kelas
(Breakout Room)
09.30-09.45
B. UKP menyiapkan daftar
pasien rawat inap
puskesmas hari ini

Pembagian Ruang Zoom 1

(bab 1, 2. 4) :

Tutik
Nurwinarsih
Yanti
 Dila
Tim IT (Erlin, Rangga)

Pembagian Ruang Zoom 2

(bab 3,5 ) :

Mirza
Prapti
Dila
Tim IT (Rafi, Nova)

Melakukan telaah dokumen Ketua Tim Surveyor

09.45-11.00
Verifikasi dokumen setiap bab
oleh surveyor :

PJ Bab
Sekretaris Bab (Notulen)
Tim Teknis Mutu
Tim IT

Peregangan Kepala Puskesmas

11.00-11.05
Tim Simulasi Peregangan
diikuti oleh seluruh pegawai
(Titin)

Melakukan telaah dokumen Ketua Tim Surveyor

11.05-12.00
Verifikasi dokumen setiap bab
oleh surveyor :

PJ Bab
Sekretaris Bab (Notulen)
Tim Teknis Mutu
Tim IT

ISHOMA
12.00-13.00
Melakukan telaah dokumen Ketua Tim Surveyor
13.00-15.30
Verifikasi dokumen setiap bab
oleh surveyor :

PJ Bab
Sekretaris Bab (Notulen)
Tim Teknis Mutu
Tim IT

Pertemuan Tim Surveyor Ketua Tim Surveyor

15.30-16.00
SUSUNAN ACARA
PELAKSANAAN
AKREDITASI SECARA
LURING HARI PERTAMA
DENGAN SURVEYOR
(KAMIS, 23 NOVEMBER
2023)
 Klarifikasi dan masukan Tim Surveyor
08.00-08.45
Kukuh
Dila
Tutik
Nur
Mirza
Yanti
Prapti
Tim Teknis Mutu

Rehat Kopi: Tim Surveyor

UKP menyiapkan daftar

09.00-11.00 pasien rawat jalan dan rawat
inap 2 bulan terakir untuk
telaah rekam medis tertutup

Mirza
Prapti
Ravi
Fedri

Telusur ke lintas sektor , Ketua Tim Surveyor

tokoh masyarakat, pengguna
09.00-11.00 layanan, Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan

A. Posyandu Lansia Desa

Sendang (Endang / Yulin)
B. UKS SDN 1 Desa
Sendang (Endang / Yulin)
C. Ponkesdes Desa Krosok
(Rusmini / Santi)
D. Posbindu Desa Krosok
(Rusmini / Santi)
E. Pustu Desa Kedoyo (Galuh
/ Andik)
F. BPM Titin (Titin)

Rombongan Mobil:

Surveyor
Tutik
Nurwinarsih
Yanti
Agung
Driver

Peregangan Kepala Puskesmas

11.00-11.05
Tim Simulasi Peregangan
diikuti oleh seluruh pegawai
(Titin)

11.05-12.00 Telusur ke lintas sector , Ketua Tim Surveyor

tokoh masyarakat, pengguna
layanan, Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan
 Pak Novi (Camat)
Pak Agus (Kapolsek)
Pak Bambang (Danramil)
Pak Bakir (UPASP)
Pak Jauhari (KUA)
Ibu Husin (Ketua TP PKK)
Pak Sugyono (Tokoh)
Ibu Eliana (Pengguna
layanan)
Pak Kades (6 Orang)

ISHOMA
12.00-13.00
Pendamping Surveyor 1
(Galuh)
Pendamping Surveyor 2
(Titin)

Melakukan telusur system

13.00-15.30 penyelenggaraan
Kukuh
Dila
Tutik
Nur
Mirza
Yanti
Prapti
Andik

Pertemuan Tim Surveyor

15.30-16.00
SUSUNAN ACARA
PELAKSANAAN
AKREDITASI SECARA
LURING HARI KEDUA
DENGAN SURVEYOR
(JUM’AT, 24 NOVEMBER
2023)
Klarifikasi dan masukan
08.00-08.45
Kukuh
Dila
Tutik
Nur
Mirza
Yanti
Prapti
Tim Teknis Mutu

Rehat kopi
08.45-09.00
Pendamping Surveyor 1
(Galuh)
Pendamping Surveyor 2
(Titin)

Melakukan telusursistem
09.00-11.00 penyelenggaraan
 Kukuh
Dila
Tutik
Nur
Mirza
Yanti
Prapti
Tim Teknis Mutu

Peregangan
11.00-11.05
Tim Simulasi Peregangan
diikuti oleh seluruh pegawai
(Titin)

Melakukan telusur sistem

11.05-12.00 penyelenggaraan

Kukuh
Dila
Tutik
Nur
Mirza
Yanti
Prapti
Tim Teknis Mutu

ISHOMA
12.00-13.00
Pendamping Surveyor 1
(Galuh)
Pendamping Surveyor 2
(Titin)

Telusur fasilitas
13.00-14.30
Andik
Deni

Penyusunan laporan (rapat

14.30-15.30 internal Tim Surveyoruntuk
exit conference)
15.30-16.00 Acara penutupan pertemuan / Ketua Tim Surveyor,
exit conference: Kepala Puskesmas

A. Paparan exit conference

(Ketua Tim Surveyor)
B. Penyerahan kendali pada
pihak puskesmas
C. Sambutan penutupan dari
Kepala UPT Puskesmas
Sendang (Bapak Kukuh
Heru Subagyo,
S.Kep.Ners)
D. Sambutan penutupan dari
kepala dinas kesehatan
kabupaten tulungagung
(Bapak dr. Kasil Rohmad,
MMRS)
 E. Pembacaan doa (Deni
Sandria)

SELESAI SURVEI

Demikian notulen pertemuan koordinasi UPT Puskesmas Sendang untuk diketahui dan
dilaksanakan seluruh pegawai.

Sendang, 28 Oktober 2023

Mengetahui, Notulen
Kepala UPT Puskesmas Sendang

Kukuh Heru Subagyo, S.Kep.Ners Fadhilah Dwi Ningrum, S.KM

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 199309272020122013