FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu : 28 Juli 2022
Asesi
: RSUD DR. KANUJOSO
Asesor : Ns. Nanik Setiyowati, S. ST Tempat
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen : ✓ RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
• SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
• SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
• SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
• SPO komunikasi efektif (SPO No…………)

2. Rencana asesmen

Kode Unit :

Judul Unit : Paket Kompetensi PK I Generalis

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2. Melakukan 2.1 Pra Interaksi 2.1.1 Melakukan Observasi Daftar cek

komunikasi dilakukan. Kegiatan Pra list
interpersonal Interaksi (K) observasi
dalam
melaksanakan Menunjukkan Sikap Observasi Daftar cek
tindakan terapiutik Pada list
keperawatan Kegiatan Pra observasi
Interaksi (S)

2.2 Interaksi 2.2.1 Melakukan Observasi Daftar cek

dilakukan Kegiatan Interaksi list
(K) observasi
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2.3 Terminasi 2.3.1 Melakukan Observasi Daftar Cek

dilakukan Kegiatan List
Terminasi (K) Observasi

2.3.2 Melakukan Portopholio Daftar

pendokument Portopholio
asian dari
hasil evaluasi
dalam
melakukan
komunikasi
interpersonal
(K)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama Ns. Nanik Setiyowati, S.ST

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal
FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu : 28 Juli 2022
Asesi
: RSUD DR. KANUJOSO
Asesor : Ns. Nanik Setiyowati, S. ST Tempat
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
3. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen : ✓ RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
• SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
• SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
• SPO komunikasi efektif (SPO No…………)
• SPO Pemberian Obat (SPO No…………)
• SPO Dokumentasi Keperawatan (SPO No…………)
• SPO TTV (SPO No…………)

4. Rencana asesmen

Kode Unit :

Judul Unit : Paket Kompetensi PK I Generalis

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

11. Memberikan 11.1 Pemberian obat 11.1.1 Menyiapkan Observasi Daftar cek
obat secara aman sesuai terapi dan mengidentifikasi list
dan tepat medis pemberian obat observasi
diidentifikasi dan sesuai terapi (K) Daftar
disiapkan Pertanyaan
Lisan

11.2 Pemberian 11.2.1 Melakukan Observasi Daftar cek

obat tindakan pemberian list
dilaksanakan obat kepada pasien observasi
(K) Uji Tulis Daftar
Pertanyaan
Tertulis

Menunjukkan sikap Observasi Daftar cek

terapiutik dalam list
pemberian obat observasi
kepada pasien (S)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

11.2. 2 Menjelaskan Uji Lisan Daftar

Tujuan dan cara Pertanyaan
Pemberian obat Lisan
Kepada pasien (P)

11.3 Pemberian 11.3.1 Melakukan Observasi Daftar Cek

obat di evaluasi evaluasi List
terhadap Observasi
respon pasien Uji Lisan Daftar
setelah Pertanyaan
pemberian Lisan
obat-obatan
(K)

11.3.2 Melakukan Observasi Daftar Cek

pendokumenta List
sian dari hasil Observasi
evalusi
pemeberian Portofolio Daftar
obat (K) Portofolio

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama Ns. Nanik setiyowati, S. ST

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal