FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Ns Gita Nurfuadi, S.Kep Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Tempat : RSDH

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Pra PK

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO cuci tangan
benchmark
 SPOPemeriksaan TTV (TD, Nadi, Suhu, Respirasi)
 SPO Identifkasi Pasien
 SPO pemeriksaan Fisik (Infeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
 SPO pengisian pengkajian keperawatan

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG01.007.01

KES.VK02.008.01
KES.PG02.035.01
KES.PG02.037.01
KES.PG02.050.01

Judul Unit : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan kesehatan dengan sistematik

Mengukur Tanda Tanda Vital
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Memberikan obat secara aman dan tepat

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Kebutuhan 1.1 Kebutuhan alat 1.1.1 Melakukan Observasi Daftar cek  Alat tulis
alat dan dan bahan identifikasi list  Form
bahan diidentifikasi kebutuhan alat observasi pengkajia
diidentifikasi sesuai standar dan bahan (P) n
sesuai (K)  Tensi
standar Uji tulis Daftar meter
pertanyaan  Stetoskop
tulis  Termome
ter
Uji Lisan Daftar  Penligh
pertanyaan  Replek
lisan hammer
 Tonguesp
Portopolio Daftar atel
portofolio:  Bengkok
log book,
CPPT
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1.2 Kondisikan alat 1.1.2 Melakukan Uji Lisan Daftar  Handsku

dan bahan yang pengecekan pertanyaan n
tersedia dan siap alat dan bahan lisan  Bak
untuk digunakan yang tersedia instrume
siap dan dapat n
digunakan (P) Uji Tulis Daftar  Timbang
(K) pertanyaan an
tulis  Meterán
 Oksimetri
1.3 Aspek 1.3.1 Melakukan Observasi Daftar cek  Troli
keamanan dan keamanan dan list  Status
kenyamanan di kenyamanan di observasi Pasien
jaga jaga (S)(P)  Tata tertib
ruangan
 Hand
2 Mempersiap 2.1 Tujuan dan 2.1.1 Menjelaskan Observasi Cek llist
scrub
kan Prosedur tujuan dan observasi
 Jam
klien/pasien tindakan di prosedur
tangan
yang akan sampaikan kepada pasien Uji Lisan Daftar
dilakukan dan keluarga pertanyaan
pengkajian pasien(P)(S) lisan

2.2 Hal hal yang 2.2.1Menjelaskan Uji tulis Daftar

mungkin hal - hal yang pertanyaan
disampaikan. harus tulis
disampaikan
kepada pasien Observasi Cek list
dan keluarga observasi
pasien(P), (K),
(S)

2.2 Indikator 2.3.1 Menjelaskan Uji lisan Daftar

keberhasilan tentang pertanyaan
dijelaskan indikator lisan
kepada keberhasilan
klien/pasien tindakan (P), Observasi Cek list
(K), (S) observasi

3 Mengumpulkan 2.1 Data Riwayat 3.1.1 Melakukan Observasi Cek list

data Keperawatan pengumpulan observasi
klien/pasien diidentifikasi data riwayat
secara keperawatan
komprehensif (P)

2.2 Data 3.2.1 Melakukan

pemeriksaan pengumpulan Cek list
fisik data observasi
diidentifikasi pemeriksaan Observasi
fisik yang
diidentifikasi
(P)(K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2.3 Data 3.3.1 Melakukan Observasi Cek list

pemeriksaan Pengumpulan observasi
penunjang data
termasuk pemeriksaan
laboratorium penunjang
dan diagnostik termasuk
diidentifikasi. laboratorium
dan Diagnostik
yang
diidentifkasi
(P)(K)
4 Melakukan 2.4 Mencuci tangan 4.1.1 Melakukan Uji lisan Daftar
Pengukuran dilakukan cuci tangan pertanyaan
TTV dengan benar lisan
(P)(K) Observasi
Cek list
observasi

2.5 pengukuran 4.2.1 Melakukan Uji tulis Daftar

suhu tubuh pengukuran pertanyaan
dilakukan. suhu tubuh (P) tulis
(K)
Observasi Cek list
observasi
2.6 pengukuran nadi 4.3.1 Melakukan Uji tulis Daftar
klien/ pasien pengukuran nadi pertanyaan
dilakukan. klien/ pasien. (P) tulis
(K)
Observasi Cek list
observasi
2.7 pengukuran 4.4.1 Melakukan Uji tulis Daftar
pernafasan pengukuran pertanyaan
klien/ pasien pernafasan tulis
dilakukan. klien/ pasien. (P)
(K) Observasi Cek list
observasi
2.8 pengukuran 4.5.1 Melakukan Uji tulis Daftar
tekanan darah pengukuran pertanyaan
klien/ pasien tekanan darah tulis
dilakukan. klien/ pasien. (P)
(K) Observasi Cek list
observasi
2.9 Jika terdapat 4.6.1 Jika terdapat Uji tulis Daftar
hasil yang hasil yang pertanyaan
menyimpang menyimpang tulis
dilaporkan dilaporkan
kepada perawat kepada perawat Observasi Cek list
senior senior (P), (K), observasi
(S)
2.10 cuci tangan 4.7.1 Melakukan cuci Observasi Cek list
tangan dengan observasi
benar (P)(K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2.11 Set alat 4.7.2 Merapikan dan Observasi Cek list

pengukuran TTV membersihkan observasi
di bersihkan dan kembali alat dan
diletakan meletakan
kembali di kembali
tempatnya ditempatnya
(P), (K), (S)
5 Melakukan 5.1 Data hasil 5.1.1 Melakukan Observasi Daftar cek
Analisa dan anamnesa dan klasifikasi data list
interpretasi pemeriksaan hasil anamnesa observasi
data fisik di dan pemeriksaan
klasifikasi. (P)(K)
5.2 Data pengkajian 5.2.1 Melakukan Observasi Daftar cek
fisik yang identifikasi Data list
abnormal pengkajian fisik observasi
diidentifikasi. yang abnormal.
(P)(K)
5.3 Data hasil 5.3.1 Melakukan Observasi Daftar cek
pemeriksaan identifikasi data list
penunjang hasil observasi
abnormal pemeriksaan
diidentifikasi. penunjang yang
abnormal (P)(K)
5.4 Masalah 5.4.1 Melakukan Observasi Daftar cek
Keperawatan identifikasi list
diidentifikasi. masalah observasi
keperawatan (P)
(K) Uji Lisan Daftar
pertanyaan
tulis

6 Melakukan 6.1 Hasil pengkajian 6.1.1 Melakukan Portopolio Daftar

Dokumentasi dan TTV di pencatatan Hasil portofolio:
Pengkajian catat. pengkajian. (P) log book/
CPPT

6.2 hasil analisa dan 6.2.1 Melakukan Portopolio Daftar

interpretasi di pencatatan hasil portofolio:
catat. analisa dan log book/
interpretasi. (P) CPPT

6.3 hasil yang di 6.3.1 Melaporkan Portopolio Daftar

catat dilaporkan hasil yang di portofolio:
catat (co:/ isbar) log book/
(P)(S) CPPT

Uji tulis Daftar

pertanyaan
tulis
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

7 Mempersiapk 7.1 Tujuan dan 7.1.1 Menjelaskan Observasi Cek list  Stestoskop
an prosedur tujuan dan observasi  Jam detik
klien/pasien pemberian prosedur  Pulse
yang akan oksigen di pemberian oksimetri
diberikan jelaskan oksigen kepada  Nasal
oksigen pasien ataupun canul/nrm
keluarga pasien /simple
(P)(S) mask
7.2 kemungkinan 7.2.1 Menjelaskan Observasi Cek list  Humidifier
hambatan kemungkinan observasi  Tabung
dijelaskan hambatan. (P) oksigen
(S) atau
sumber
7.3 Indikator 7.3.1 Menjelaskan Observasi Cek list oksigen
keberhasilan indikator observasi
dijelaskan keberhasilan
kepada klien kepada klien dan
keluarga (P)(S)
8 mempersiapkan 8.1 Daftar 8.1.1 Mengidentifika Uji lisan Daftar
alat sesuai kebutuhan alat si daftar pertanyaan
teknik yang pemberian kebutuhan alat lisan
direkomendasik oksigen pemberian
an diidentifikasi oksigen sesuai Observasi Cek list
sesuai standar standar (P), (K), observasi
(S)

8.2 Fungsi dan 8.2.1 Menjelaskan Observasi Cek list

kegunaan alat di Fungsi dan observasi
jelaskan kegunaan alat.
(P), (K), (S)

8.3 kondisi 8.3.1 Memeriksa Observasi Cek list

peralatan kesiapan kondisi observasi
diperiksa untuk peralatan yang
siap di pakai di pakai (P), (K)

8.4 kemungkinan 8.4.1 Menghindari Observasi Cek list

bahaya kemungkinan observasi
kecelakaan kerja bahaya
: kebakaran di kecelakaan
hindari kerja :
kebakaran. (P),
(K), (S)
8.5 aspek keamanan 8.5.1 Menjaga aspek Observasi Cek list
bersih steril di keamanan observasi
jaga bersih steril.
(P), (K), (S)

9 Melaksanakan 9.1 jalan nafas yang 9.1.1 Mempertahank Observasi Cek list
tindakan bersih di an kebersihan observasi
pemenuhan pertahankan jalan nafas (P),
kebutuhan (K), (S)
oksigen
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

9.2 posisi semi 9.1.1 Memberikan Observasi Cek list

fowler atau posisi semi observasi
fowler dilakukan fowler atau
fowler
dilakukan (P),
(K), (S)
9.3 pembersihan 9.3.1 Melakukan Observasi Cek list
jalan nafas pembersihan observasi
dilakukan sesuai jalan nafas
SOP dilakukan
sesuai SOP (P),
(K), (S)
9.4 tehnik 9.4.1 tehnik Uji tulis Daftar
pemberian pemberian pertanyaan
oksigen dipilih oksigen dipilih tulis
sesuai dengan sesuai dengan
tingkat tingkat Observasi Cek list
kebutuhan kebutuhan (P), observasi
(K), (S)

10 mengevaluasi 10.1 respon fisik di 10.1.1 Melakukan Observasi Cek list

hasil tindakan observasi, observasi observasi
pemberian meliputi sesak respon fisik,
oksigen berkurang klien meliputi
/ pasien tenang sesak
berkurang
klien / pasien
tenang (P),
(K), (S)
10.2 respon 10.2.1 Melakukan Observasi Cek list
psikologis di observasi observasi
observasi : respon
keluhan psikologis di
berkurang, observasi :
klien/pasien keluhan
dapat berkurang,
beristirahat klien/pasien
dapat
beristirahat
(P), (K), (S)
10.3 Respon 10.3.1 Melakukan Observasi Cek list
Klien/pasien analisa observasi
dianalisa Respon
Klien/pasien.
(P), (K), (S)
10.4 Tindak lanjut 10.4.1 Melakukan Observasi Cek list
dilakukan tindak Tindak observasi
sesuai hasil lanjut sesuai
evaluasi hasil evaluasi
(P), (S)
11 Mendokumen 11.1 Data Hasil 11.1.1 Mencatat Portopolio Daftar
tasikan evaluasi di Data Hasil portofolio:
pelaksanaan catat evaluasi. (P) log book/
tindakan CPPT
pemenuhan
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

kebutuhan 11.2 Respon 11.2.1 Mencatat Portopolio Daftar

oksigen Klien/pasien di Respon portofolio:
catat Klien/pasien. log book/
(P) CPPT

11.3 Tindak lanjut 11.3.1 Mencatat Portopolio Daftar

dicatat Tindak lanjut. portofolio:
(P) log book/
CPPT

12 Menkalkula 12.1 Intruksi tertulis 12.1.1 Melakukan Observasi Cek list  Buku
si pemberian serta tidak verifikasi observasi daftar obat
obat/pengob tertulis dari intruski  Status
atan secara dokter serta dokter serta pasien
tepat hasil penyiapan penyiapan  Obat yang
dari farmasi di obat dari akan di
verifikasi farmasi (P) berikan
(K)  Alat untuk
12.2 Rasio 12.2.1 Melakukan Uji tulis Daftar pemberian
formula/kalkula Rasio pertanyaan obat
si obat formula/kalku tulis  Termomet
digunakan lasi obat er
digunakan Observasi Cek list  Tensi
(P) observasi  Alat tulis

12.3.1 Mentaati Observasi Cek list

12.3 otoritas otoritas observasi
pemberian obat pemberian
di taati obat (P),
(K), (S)

12.4.1 Melakukan Observasi Cek list

konsultasi observasi
12.4 Konsultasi ulang
ulang dengan dengan
perawat senior perawat
dilakukan senior
dilakukan
(P), (K), (S)

13 menyiapkan Uji lisan Daftar

13.1.1 Melakukan
klien/pasien pertanyaan
identifikasi
untuk 13.1 Identifikasi lisan
yang benar
memperoleh klien/pasien
kepada
obat – obat dikaji Observasi Cek list
klien/pasien
observasi
(P), (K), (S)

13.2 Posisi 13.2.1 Memberikan Observasi Cek list

pasien/klien Posisi observasi
di bantu dan pasien/klien
ditenangkan di bantu dan
ditenangkan
(P), (K), (S)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

13.3.1 Mengkaji Observasi Cek list

13.3 tanda vital tanda vital observasi
klien dikaji klien (P), (K),
(S)

13.4.1 Mengecek Observasi Cek list

hasil observasi
13.4 hasil pemeriksaa
pemeriksaan n
penunjang di penunjang
di cek (P)

Uji tulis Daftar

13.5.1 Memahami
13.5 tujuh prinsip pertanyaan
tujuh
dasar tulis
prinsip
pemberian
dasar
obat di Observasi Cek list
pemberian
pahami observasi
obat. (P)
13.6.1 Mendekteks Observasi Cek list
13.6 kebiasaan i kebiasaan observasi
diet dan diet dan
sosial serta sosial serta
riwayat reaksi riwayat
obat reaksi obat
sebelumnya sebelumnya
di deteksi di deteksi
(P), (K), (S)

14 Menyiapkan 14.1 medication 14.1.1 Memahami Observasi Cek list

alat dan obat eror dipahami medication observasi
obatan sesuai eror (P), (K),
tehnik (S)
pemberian obat
Uji lisan Daftar
14.2.1 Peralatan
pertanyaan
14.2 Peralatan dan dan tehnik
lisan
tehnik dan dan route
route pemberian
Observasi Cek list
pemberian obat di cek
observasi
obat di cek (P), (K), (S)

14.3 Defect (cacat) 14.3.1 defect Observasi Cek list

produk obat (cacat) observasi
di cek produk obat
di cek (P),
(K), (S)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

14.4.1 Faktor – Observasi Cek list

14.4 Faktor – faktor yang observasi
faktor yang mempengar
mempengaru uhi aksi dan
hi aksi dan respon klien
respon klien dan obat –
dan obat – obatan
obatan diidentifikas
diidentifikasi i (P)

15 Melaksanakan 15.1.1 Menyiapkan Observasi Cek list

pemberian obat 15.1 Obat obatan observasi
Obat
– obatan dan Peralatan
obatan dan
disiapkan
Peralatan.
(P), (K),
15.2.1 Memeriksa Observasi Cek list
masa observasi
15.2 masa berlaku
berlaku
label obat
label obat
diperiksa
diperiksa
(P), (K)

15.3.1 mengecek Observasi Cek list

obat – observasi
obatan
15.3 obat – obatan
tertentu
tertentu yang
yang
dihentikan
dihentikan
dan instruksi
dan
obat di cek
instruksi
obat (P),
(K)

15.4.1 Meberikan Observasi Cek list

15.4 pendidikan
pendidikan observasi
dan informasi
dan informasi
pemberian
obat
obat
disampaikan
disampaikan
pada
pada
klien/pasien
klien/pasien
(P), (K), (S)

15.5 informasi 15.5.1 informasi Observasi Cek list

tentang tentang observasi
klien/pasien klien/pasien
yang tidak yang tidak
jelas dan jelas dan
ejaan yang abreviasi
tidak jelas yang tidak
pemberian jelas
obat di tunda pemberian
obat di tunda
(P), (K), (S)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

16 Mengevaluasi 16.1.1 Mendeteksi Observasi Cek list

hasil pemberian berbagai observasi
obat 16.1 berbagai kategori
kategori efek efek dan
dan reaksi reaksi obat
obat yang yang utama
utama (adverce
(adverce reaction
reaction dan dan dose
dose related related
reactions) reactions)
dideteksi
(P)
16.2.1 memantau Observasi Cek list
16.2 Tanda vital observasi
Tanda vital
pasien atau
pasien atau
Klien di
Klien. (P)
pantau
(K)
16.3.1 Memeriksa Observasi Cek list
16.3 Data Data observasi
pemberian pemberian
obat tertentu obat
di periksa tertentu.
(P)
17 Mengidentif 17.1.1 Mencatat Portopolio Daftar
ikasi 17.1 reaksi dan reaksi dan portofolio:
klien/pasien efek samping efek samping log book/
yang obat dicatat obat dalam CPPT
mempunyai dalam format format
resiko terstandar terstandar
gangguan (P)
keseimbanga 17.2 Nama, Dosis, 17.2.1 mencatat Portopolio Daftar
n cairan dan metode dan Nama, Dosis, portofolio:
elektrolit data – data metode dan log book/
khusus di data – data CPPT
catat dalam khusus dalam
format format (1)
18 Mengidentifik 18.1 Data dan 18.1.1 Mengidentifik Observasi Cek list - Infus
asi klien/pasien status asi Data dan observasi set
yang keseimbangan status ( makro
mempunyai cairan dan keseimbanga drip,
resiko elektrolit n cairan dan mikrodri
gangguan diidentifikasi : elektrolit : p,
keseimbangan berat badan, berat badan, bloodset
cairan dan TTV, turgor TTV, turgor )sesuai
elektrolit kulit, review kulit, review kebutuh
hasil hasil an
laboratorium, laboratorium, - Desinfek
proses penyakit proses tan
penyakit (P) - Kasa
(K)(S) steril
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

18.2 Data dan 18.2.1 Mengidentifik Observasi Cek list - Torniqu

Informasi asi Data dan observasi et
Informasi - Gunting
yang
yang di bengkok
diidentifikasi analisa (P)(K) - Tiang
di analisa (S) infus
- Plester
18.3.1 Mengidentifi Observasi Cek list - Cairan
18.3 kasi observasi yang di
kemungkinan kemungkina butuhka
alergik di n alergik di n
identifikasi identifikasi menggu
(P)(K)(S) nakan
etiket
19 Menyiapkan 19.1 order dokter 19.1.1 Meneliti order Observasi Cek list infus
bahan dan diteliti dokter (P) observasi - Sarung
peralatan tangan
sesuai dengan - Masker
jenis dan - hanscrub
jumlah dan 19.2.1 Menyiapkan Observasi Cek list
tehnik 19.2 Macam dan
Macam dan observasi
pemberian jenis cairan
jenis cairan
dan
dan
elektrolit
elektrolit.
disiapkan
(P)
19.3.1 Menyiapkan Observasi Cek list
19.3 Peralatan Peralatan observasi
dan dan
cairan/elektr cairan/elekt
olit rolit
ditentukan : ditentukan :
 Peroral 1. Peroral
 IV 2. IV
 NGT 3. NGT
(P)(K)
19.4.1 Menjaga Observasi Cek list
19.4 Kebersihan observasi
Kebersihan
dan
dan
sterilitas
sterilitas.
dijaga
(P)(K)
20 Melakukan 20.1 Jenis dan 20.1.1 Mengidentifi Observasi Cek list
berbagai tehnik di kasi Jenis observasi
tindakan dan identifikasi dan tehnik
tehnik pemberian
keperawatan cairan dan
pemberian elektrolit
cairan dan atau darah
(P)(K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

elektrolit nutrisi 20.2.1 Melakukan Observasi Cek list

dan darah Tehnik dan observasi
20.2 Tehnik dan
prosedur
prosedur
pemberian
pemberian
cairan dan
cairan dan
elektrolit
elektrolit
dilaksanaka
dilaksanakan
n
berdasarkan
berdasarka
SOP
n SOP (P)
(K)
Uji tulis Daftar
20.3.1 Mengatur pertanyaan
20.3 Tetesan dan Tetesan tulis
aliran cairan dan aliran
di atur cairan (P) Observasi Cek list
(K)(S) observasi

Observasi Cek list

20.4.1 Mengobserva
20.4 Kondisi dan observasi
si Kondisi dan
keluhan serta
keluhan serta Daftar
respon pasien Portopolio
respon portofolio:
diobservasi/di
pasien. (P) log book/
pantai
(K)(S) CPPT
21 mengevaluasi 21.1.1 Melakukan Observasi Cek list
efektifitas 21.1 Data implementa observasi
tindakan implementasi si , antara
keperawatan , antara lain : lain :
- turgor kulit - turgor kulit
- cairan masuk - cairan masuk
dan keluar dan keluar
- TTV - TTV
- berat badan - berat badan
(P)(K)(S)
21.2.1 Mengindent Observasi Cek list
21.2 Hasil yang di ifikasi Hasil observasi
capai yang di
diidentifikasi capai (P)
(K)(S)
21.3 respon dan 21.3.1 Memantau Observasi Cek list
keluhan respon dan observasi
klien/pasien keluhan
dan tanda – klien/pasien
tanda klinis dan tanda –
klien/pasien tanda klinis
diteliti/dipant klien/pasien
au (P)(K)(S) .
21.4 Pemberian 21.4.1 Melakukan Observasi Cek list
cairan dan observasi observasi
elektrolit di Pemberian
observasi cairan dan
elektrolit.
(P)(K)(S)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

21.5.1 Melakukan Observasi Cek list

pengecakan observasi
21.5 Hasil
/pembandin
pemeriksaan
gan Hasil
penunjang
pemeriksaa
dicek/dibandi
n
ng dan
penunjang
dilaporkan
dilaporkan
(P)(K)(S)
21.6.1 Jika ada Observasi Cek list
Keadaan observasi
emrgency
21.6 Keadaan
(kritis)
emrgency
dalam
(kritis) dalam
pemberian
pemberian
cairan
cairan
dilaporkan
dilaporkan
kepada
kepada dokter
dokter
dilakukan
(P)
22 Mendokumen Observasi Cek list
tasikan 22.1.1 Melakukan observasi
kegiatan 22.1 Hasil pencatatan
Daftar
intervensi pengkajian hasil Portopolio
portofolio:
dicatat pengkajian
log book/
(P)(K)
CPPT
22.2.1 Melakukan Observasi Cek list
pencatatan observasi
22.2 Aktivitas
dan
tindakan Daftar
pelaporan Portopolio
keperawatan portofolio:
Aktivitas
di catat dan log book/
tindakan
dilaporkan CPPT
keperawatan
pada saat di
di pada saat
serahterimaka
di
n
serahterimak
an(P)(K)
Observasi Cek list
22.3.1 Mencatat
observasi
22.3 Respon dan Respon dan
perkembanga perkemban Daftar
Portopolio
n klien/pasien gan portofolio:
di catat klien/pasien log book/
. (P)(K) CPPT
22.4 Jumlah cairan 22.4.1 Mencatat Observasi Cek list
dan alat yang Jumlah observasi
dipakai cairan dan
Daftar
dicatat alat yang Portopolio
portofolio:
dipakai (P)
log book/
(K)
CPPT
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

Observasi Cek list

22.5.1 Melakukan
observasi
22.5 Dokumen ttd
ditandatanga Dokumen Daftar
Portopolio
n dan di beri dan di beri portofolio:
nama nama (P) log book/
(K) CPPT

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama Ns. Gita Nurfuadi, S.Kep

No. Reg. A0.B0.375/FTC/XI/2021
Tanggal :
Waktu : Tanda tangan/
Tanggal