`FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: Ns. Gita Nurfuadi, S.Kep Tempat : RSDH

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi : KES.PG01.007.01

KES.VK02.008.01
KES.PG02.035.01
KES.PG02.037.01
KES.PG02.050.01
Nomor :
Judul : MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN KESELAHATAN YANG SISTEMATIS
MENGUKUT TANDA TANDA VITAL
MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
MEMBERIKAN OABT SECARA AMAN DAN TEPAT

Penilaian
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Verifikasi
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK asesor

Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian

1.1 kebutuhan alat dan Apakah anda mampu menyiapkan dan

bahan diidentifikasi sesuai
standar
1.2 Kondisikan alat dan
bahan yang tersedia dan
siap untuk digunakan
mengidentifikasi alat dan bahan.
Apakah anda mampu mengkondisikan alat
dan bahan yang tersedia dan siap untuk di
gunakan

1.3 aspek keamanan dan Apakah anda mampu menjaga aspek

kenyamanan di jaga keamanan dan kenyamanan
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien

2.1 Tujuan dan Prosedur Apakah anda mampu menjelaskan tujuan

tindakan di sampaikan dan prosedur pengkajian keperawatan
2.2 Hal hal yang mungkin Apakah anda mampu menjelaskan hal hal
disampaikan. yang mungkin di sampaikan
2.3 Indikator keberhasilan Apakah anda mampu menjelaskan
dijelaskan kepada indicator keberhasilan kepada klien/pasien
klien/pasien.

Elemen 3: Mengumpulkan data klien/pasien secara komprehensif

3.1 Data riwayat Apakah anda mampu mengidentifikasi data
keperawatan riwayat keperawatan
diidentifikasi.

3.2 Data Pemeriksaan fisik Apakah anda mampu mengidentifikasi data

diidentifikasi. pemeriksaan fisik

3.3 Data pemeriksaan Apakah anda mampu mengidentifikasi data

penunjang termasuk pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan laboratorium dan diagnostik
diagnostik diidentifikasi.

Elemen 4: Melakukan Pengukuran TTV

4.1 Cuci tangan dilakukan. Apakah anda mampu melakukan cuci
tangan
4.2 pengukuran suhu tubuh Apakah anda mampu melakukan
dilakukan. pengukuran suhu tubuh
4.3 pengukuran nadi klien/ Apakah anda mampu melakukan
pasien dilakukan. pengukuran nadi pada klien/pasien
4.4 pengukuran pernafasan Apakah anda mampu melakukan
klien/ pasien dilakukan. pengukuran pernafasan pada klien/pasien
4.5 pengukuran tekanan Apakah anda mampu melakukan
darah klien/ pasien pengukuran tekanan darah pada
dilakukan. klien/pasien
4.6 Jika terdapat hasil yang Apakah anda mampu melaporkan hasil
menyimpang dilaporkan yang menyimpang kepada perawat senior
kepada perawat senior
Apakah anda mampu melakukan cuci
4.7 Tangan dicuci
tangan
4.8 Set alat pengukuran TTV Apakah anda mampu membersihkan dan
di bersihkan dan merapikan kembali alat pengukuran TTV
diletakan kembali di yang anda gunakan
tempatnya
Elemen 5: Melakukan Analisa dan interpretasi data
5.1 Data hasil anamnesa dan Apakah anda mampu mengklasifiksai data
pemeriksaan fisik di hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
klasifikasi.

5.2 Data pengkajian fisik Apakah anda mampu mengidentifikasi data

yang abnormal pengkajian fisik yang abnormal
diidentifikasi.

5.3 Data pemeriksaan Apakah anda mampu mengidentifikasi data

penunjang abnormal pemeriksaan penunjang yang abnormal
diidentifikasi.

5.4 Masalah Keperawatan Apakah anda mampu mengidentifikasi

diidentifikasi masalah keperawatan

Elemen 6: Melakukan Dokumentasi Pengkajian

6.1 Hasil pengkajian dan TTV Apakah anda mampu mencatat hasil
di catat. pengkajian dan pengukuran TTV
6.2 hasil analisa dan Apakah anda mampu mencatat hasil
interpretasi di catat. analisa dan interpretasinya

6.3 hasil yang di catat Apakah anda mampu melaporkan hasil

dilaporkan yang anda sudah catat

Elemen 7: Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen

7.1 Tujuan dan prosedur Apakah anda mampu menjelaskan
pemberian oksigen di prosedur pemberian oksigen
jelaskan

7.2 kemungkinan hambatan Apakah anda mampu menjelaskan

dijelaskan kemungkinan hambatan pemberian
oksigen
7.3 Indikator keberhasilan Apakah anda mampu menjelaskan
dijelaskan kepada klien indikator keberhasilan

Elemen 8: mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan

8.1 daftar kebutuhan alat Apakah anda mampu mengidentifikasi alat
pemberian oksigen pemberian oksigen sesuai standar
diidentifikasi sesuai
standar

8.2 Fungsi dan kegunaan alat Apakah anda mampu menjelaskan fungsi
di jelaskan dan kegunaan alat

8.3 kondisi peralatan Apakah anda mampu memeriksa kondisi

diperiksa untuk siap di peralatan yang akan anda pakai
pakai

8.4 kemungkinan bahaya Apakah anda mampu menghindari

kecelakaan kerja : kemungkinan kecelakaan kerja
kebakaran di hindari

8.5 aspek keamanan bersih Apakah anda mampu menjaga keamanan

steril di jaga (bersih, steril)

Elemen 9: Melaksanakan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen

9.1 jalan nafas yang bersih di Apakah anda mampu mempertahankan
pertahankan kepatenan jalan nafas

9.2 posisi semi fowler atau Apakah anda mampu melakukan posisi
fowler dilakukan semi fowler atau fowler kepada pasien

9.3 pembersihan jalan nafas Apakah anda mampu membersihkan jalan

dilakukan sesuai SOP nafas sesuai SOP

9.4 tehnik pemberian oksigen Apakah anda mampu melakukan tehnik

dipilih sesuai dengan pemberian oksigen sesuai tingkat
tingkat kebutuhan kebutuhan

Elemen 10: mengevaluasi hasil tindakan pemberian oksigen

10.1 respon fisik di observasi, Apakah anda mampu mengobservasi
meliputi sesak berkurang respon fisik meliputi sesak
klien / pasien tenang berkurang/pasien tenang
10.2 respon psikologis di Apakah anda mampu mengobservasi
observasi : keluhan respon psikologis meliputi keluhan
berkurang, klien/pasien berkurang, klien/pasien dapat istirhat
dapat beristirahat

10.3 Respon Klien/pasien Apakah anda mampu menganalisa respon

dianalisa klien/pasien

10.4 Tindak lanjut dilakukan Apakah anda mampu melakukan tindak

sesuai hasil evaluasi lanjut sesuai hasil evaluasi

Elemen 11: Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen

11.1 Data Hasil evaluasi di Apakah anda mampu mencatat data hasil
catat evaluasi

11.2 Respon Klien/pasien di Apakah anda mampu mencatat respon

catat klien/pasien

11.3 Tindak lanjut dicatat Apakah anda mampu mencatat tindak

lanjut
Elemen 12: Menkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
12.1 Intruksi tertulis serta Apakah anda mampu menyiapkan intruksi
tidak tertulis dari dokter tertulis maupun tidak tertulis dari dokter
serta hasil penyiapan dari serta menyiapkan dari farmasi yang telah
farmasi di verifikasi terverifikasi.

12.2 Rasio formula/kalkulasi Apakah anda mampu menggunakan rasio

obat digunakan formula/kalkulasi obat

12.3 otoritas pemberian obat Apakah anda mampu melakukan otoritas

di taati pemberian obat

12.4 Konsultasi ulang dengan Apakah anda mampu melakukan

perawat senior dilakukan konsultasi dg perawat senior

Elemen 13: menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat – obat

13.1 Identifikasi klien/pasien Apakah anda mampu mengidentifikasi
dikaji klien/pasien

13.2 Posisi pasien/klien di Apalah anda mampu membantu

bantu dan ditenangkan menenangkan dan memposisikan pasien

13.3 tanda vital klien dikaji Apalah anda mampu mengkaji tanda vital
klien/pasien
13.4 hasil pemeriksaan Apakah anda mampu mengecek hasil
penunjang di cek pemeriksaan penunjang

13.5 tujuh prinsip dasar Apakah anda mampu memahami 7 prinsip

pemberian obat di dasar pemberian obat
pahami

13.6 kebiasaan diet dan Apakah anda mampu mendeteksi

sosial serta riwayat reaksi kabiasaan diet dan soial serta riwayat
obat sebelumnya di reaksi obat
deteksi

Elemen 14: Menyiapkan alat dan obat obatan sesuai tehnik pemberian obat
14.1 medication eror Apakah anda mampu memahami
dipahami medication eror dipahami

14.2 Peralatan dan tehnik Apakah anda mampu mengecek Peralatan

dan route pemberian dan tehnik dan route pemberian obat
obat di cek

14.3 defect produk obat di Apakah anda mampu mengecek defect

cek produk obat

14.4 Faktor – faktor yang Apakah anda mampu mngindtifikasi Faktor

mempengaruhi aksi dan – faktor yang mempengaruhi aksi dan
respon klien dan obat – respon klien dan obat – obatan
obatan diidentifikasi

Elemen 15: Melaksanakan pemberian obat – obatan

15.1 Obat obatan dan Apakah anda mampu meniapkan obat –
Peralatan disiapkan obatan dan peralatan

15.2 masa berlaku label obat Apakah anda mampu memriksa masa
diperiksa berlaku label obat

15.3 obat – obatan tertentu Apakah anda mampu mengecek obat

yang dihentikan dan obatan yang di hentikan dan yang
instruksi obat di cek diintruksikan

15.4 pendidikan dan Apakah anda mampu melakukan

informasi pemberian obat pendidikan dan pemberian informasi obat
disampaikan pada kepada pasien/klien
klien/pasien

15.5 informasi tentang Apakah anda mampu meberikan informasi

klien/pasien yang tidak tentang klien/pasien yang tidak jelas dan
jelas dan abreviasi yang abreviasi yang tidak jelas pemberian obat
tidak jelas pemberian di tunda
obat di tunda
15.6 pendidikan dan Apakah anda mampu meberikan informasi
informasi pemberian obat tentang pemberian obat disampaikan pada
disampaikan pada klien/pasien
klien/pasien
Elemen 16: Mengevaluasi hasil pemberian obat
16.1 berbagai kategori efek Apakah anda mampu mendeteksi berbagai
dan reaksi obat yang kategori efek dan reaksi obat yang utama
utama (adverce reaction (adverce reaction dan dose related
dan dose related reactions)
reactions) dideteksi
16.2 Tanda vital pasien atau Apakah anda mampu memantau Tanda
Klien di pantau vital pasien atau Klien
16.3 Data pemberian obat Apakah anda mampu memeriksa Data
tertentu di periksa pemberian obat tertentu
Elemen 17: Mendokumentasikan pemberian obat – obatan sesuai dengan pedoman instruksi
17.1 reaksi dan efek samping Apakah anda mampu mencatat reaksi dan
obat dicatat dalam efek samping obat
format terstandar
16.3 Nama, Dosis, metode Apakah anda mampu mencatat Nama,
dan data – data khusus Dosis, metode dan data – data
di catat dalam format
Elemen 18: Mengidentifikasi klien/pasien yang mempunyai resiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
18.1 Data dan status
keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi :
berat badan, TTV, turgor
kulit, review hasil
laboratorium, proses
penyakit
Apakah anda mampu mengidentifikasi
Data dan status keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi : berat badan, TTV,
turgor kulit, review hasil laboratorium,
proses penyakit

18.2 Data dan Informasi Apakah anda mampu menganalisa Data

yang diidentifikasi di dan Informasi yang diidentifikasi
analisa

18.3 kemungkinan alergik di Apakah anda mampu mengidentifikasi

identifikasi kemungkinan alergi

Elemen 19: Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan tehnik pemberian
Apakah anda mampu meneliti orderan
19.1 order dokter diteliti
dokter
19.2 Macam dan jenis cairan Apakah anda mampu menyiapkan Macam
dan elektrolit disiapkan dan jenis cairan dan elektrolit
19.3 Peralatan dan Apakah anda mampu menyiapkan
cairan/elektrolit
ditentukan :
1. Peroral
2. IV
3. NGT
19.4 Kebersihan dan sterilitas Apakah anda mampu menjaga kebersihan
dijaga dan sterilitas dijaga
Apakah anda mampu menjaga kebersihan
19.5 kulit pasien dibersihkan
kulit pasien
Elemen 20: Melakukan berbagai tindakan dan tehnik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit
nutrisi dan darah
20.1 Jenis dan tehnik di Apakah anda mampu engidentifikasi jenis
identifikasi dan tehnik pemberian cairan dan elektrolit
20.2 Tehnik dan prosedur Apakah anda mampu melakukan prosedur
pemberian cairan dan pemberian cairan dan elektrolit
elektrolit dilaksanakan dilaksanakan berdasarkan SOP
berdasarkan SOP
20.3 Tetesan dan aliran Apakah anda mampu melakukan Tetesan
cairan di atur dan aliran cairan di atur
20.4 Kondisi dan keluhan Apakah anda mampu melakukan observasi
serta respon pasien Kondisi dan keluhan serta respon pasien
diobservasi/dipantai
Elemen 21: mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
Apakah anda mampu mengidentifikasi
21.1 Data implementasi
Data implementasi digunakan, antara
digunakan, antara lain :
lain :
- turgor kulit
- turgir kulit
- cairan masuk dan keluar
- cairan masuk dan keluar
- TTV
- TTV
- berat badan
- berat badan
21.2 Hasil yang di capai Apakah anda mampu mengidentifikasi
diidentifikasi hasil yang di capai
21.3 respon dan keluhan Apakah anda mampu memantau respon
klien/pasien dan tanda – dan keluhan klien/pasien dan tanda –
tanda klinis klien/pasien tanda klinis klie/pasien
diteliti/dipantau
21.4 Pemberian cairan dan Apakah anda mampu melakukan observasi
elektrolit di observasi Pemberian cairan dan elektrolit
 21.5 Hasil pemeriksaan Apakah anda mampu melaporkan dan
penunjang mengecek Hasil pemeriksaan penunjang
dicek/dibanding dan
dilaporkan
21.6 Keadaan emrgency Apakah anda mampu melaporkan Keadaan
(kritis) dalam pemberian emrgency (kritis) dalam pemberian cairan
cairan dilaporkan kepada
dokter
Elemen 22: Mendokumentasikan kegiatan intervensi berat
Apakah anda mampu mencatat hasil
22.1 Hasil pengkajian dicatat
pengkajian
22.2 Aktivitas tindakan Apakah anda mampu mencatat aktivitas
keperawatan di catat dan keperawatan dan di laporkan saat
dilaporkan pada saat di melakukan serahterima
serahterimakan
22.3 Respon dan Apakah anda mampu mencatat respon dan
perkembangan perkembangan klien
klien/pasien di catat
22.4 Jumlah cairan dan alat Apakah anda mampu mencatat Jumlah
yang dipakai dicatat cairan dan alat yang dipakai
22.5 Dokumen ditandatangan Apakah anda mampu Dokumen
dan di beri nama ditandatangan dan di beri nama

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Tanda tangan

Asesor :
Nama Ns. Gita Nurfuadi, S.Kep
No. Reg. A0.b0.375/FTC/XI/2021

Tanda tangan