FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Ns.Gita Nurfuadi S.Kep Tempat : RSDH

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Acuan pembanding/ :
Standar kompetensi dan SPO oksigenasi
benchmark

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.035.01

Judul Unit : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Mengidentifikasi 1.1 Gejala kebutuhan 1.1.1 Melakukan Observasi Daftar cek  Stestoskop
kebutuhan oksigen pengkajian list  Jam detik
oksigen diidentifikasi kebutuhan observasi  Pulse
dengan tepat. oksigen oksimetri
(K), (S)  Nasal
1.1.2 Mengidentifikasi Uji tulis Daftar kanul
Gejala pertanyaan  Humidifier
kebutuhan tulis  Tabung
oksigen dengan oksigen
tepat (P) atau
sumber
1.2 Data yang 1.2.1 Menganalisa Uji Lisan Daftar oksigen
teridentifikasi data (P) pertanyaan
dianalisis. lisan
1.3 Kebutuhan 1.3.1 Melakukan Observasi Daftar cek
oksigen kolaborasi lst observasi
dikolaborasikan. kebutuhan Portofolio Daftar
oksigen (K) portofolio:
log book,
CPPT

2 Mempersiap 2.1 Tujuan dan 2.1.1 Menjelaskan Observasi Cek llist

kan prosedur tujuan dan observasi
klien/pasien pemberian prosedur Potofolio Daftar
yang akan oksigen kepada pasien portofolio
diberikan dijelaskan (K), (S)
oksigen
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2.2 Kemungkinan 2.2.1Menjelaskan Uji tulis Daftar

hambatan hambatan pertanyaan
dijelaskan. kepada pasien tulis
(P) dan (K) Observasi Cek list
observasi
2.3 Indikator 2.3.1 Menjelaskan Uji lisan Daftar
keberhasilan tentang pertanyaan
dijelaskan indikator lisan
kepada keberhasilan Observasi Cek list
klien/pasien tindakan (P), observasi
(K), (S)

3 Mempersiapkan 3.1 Daftar kebutuhan 3.1.1 menjelaskan

alat pemberian Uji tulis Daftar
alat sesuai teknik tentang daftar pertanyaan
yang oksigen
kebutuhan alat uji tulis
direkomendasika diidentifikasi sesuai
standar pemberian oksigen
n Observasi Daftar ceklis
sesuai standar (P), observasi
(K),

Daftar
Uji lisan pertanyaan
3.2 Fungsi dan 3.2.1 menjelaskan lisan
kebutuhan alat tentang fungsi dan Daftar ceklis
dijelaskan kebutuhan alat (P),
Obsevasi observasi
(K),(S)

Daftar
pertanyaan
3.3.1 menjelaskan lisan
3.3 Kondisi peralatan Uji lisan
diperiksa untuk peralatan apa yang Daftar ceklis
siap dipakai harus di periksa observasi
kembali agar siap di
Observasi
pakai

Daftar
pertanyaan
3.4 Aspek keamanan 3.4.1 menjelaskan Uji lisan lisan
(bersih, steril)
tentang aspek observasi
dijaga Daftar ceklis
keamanan (Bersih, observasi
steril) dijaga

Daftar
pertanyaan
lisan

Daftar ceklis
observasi
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan
04 Melaksanakan 4.1 Jalan nafas yang 4.1.1 menjelaskan
tindakan bersih Uji lisan pertanyaan
tentang cara lisan
pemenuhan dipertahankan
mempertahankan
oksigen (jalan nafas paten) Daftar
jalan nafas
Observasi ceklis
klien/pasien(jalan observasi
nafas paten) (P),(K),
(S)

Daftar
pertanyaan
lisan
4.2 Posisi semi
4.2.1 Menjelaskan Uji lisan
fowler/fowler Daftar
dilakukan posisi semi fowler/ ceklis
foeler yang observasi
dilakukan (P),(K),(S) Observasi

Daftar
4.3 pembersihan jalan 4.3.1 menjelaskan pertanyaan
nafas dilakukan tentang cara Uji lisan lisan
sesuai SOP pembersihan jalan
Daftar
nafas sesuai SOP(P),
ceklis
(K),(S) Observasi observasi

Daftar
4.4.1 menjelaskan pertanyaan
4.4 Teknik pemberian Uji tulis Uji tulis
oksigen dipilih tehnik pemberian
sesuai dengan oksigen dipilih sesuai Daftar ceklis
tingkat kebutuhan kebutuhan fortofolio
Portopolio
oksigen pasien(P),(K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan
05 Mengevaluasi 5.1 Respon fisik 5.1.1 melakukan Observasi Daftar ceklis
hasil tindakan diobservasi, observasi respon
pemenuhan meliputi sesak observasi
fisik setelah di
kebutuhan berkurang,
oksigen klien/pasien tenang berikan tindakan (K) Portofolio
(P) Daftar ceklisk
portofolio

Daftar ceklis
observasi

5.2 Respon psikologis 5.2.1 melakukan Observasi

diobservasi: observasi respon
keluhan berkurang, psikologis setelah di
klien/pasien dapat Portofolio Daftar ceklis
berikan tindakan(K) portofolio
istirahat
(P)

Daftar
cheklis
observasi

Observasi
5.3 Respon 5.3.1mengobservasi Daftar ceklis
klien/pasien dan menganalisa portofolio
dianalisa respon klien (K)(P) Portofolio

Daftar ceklis
observasi

Daftar
cheklis
5.4.1 melakukan Observasi
portofolio
5.4 Tindak lanjut tindak lanjut sesuai Portofolio
dilakukan sesuai hasil evaluasi(K)
hasil evaluasi
06 6.1 Data hasil evaluasi 6.1.1 mencatat hasil Observasi Daftar ceklis
Mendokumenta dicatat evaluasi(K)
si-kan observasi
pelaksanaan
tindakan Portofolio
pemenuhan Daftar ceklis
kebutuhan portofolio
oksigen

6.2 respon klien/pasien Observasi Daftar ceklis

6.2.1 mencatat
dicatat respon klien atau observasi
pasien (K)
Portofolio Daftar
ceklis
portofolio

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Nama Ns.Gita Nurfuadi S.Kep
Tempat :
Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal