FORM 04 B

Daftar Pertanyaan Lisan

Unit Kompetensi: prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Kasmawati Tempat Asesmen:

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi

No KUK Pertanyaa Indikator Ketercapaian Jawaba Pencapaia

No IUK n n Asesi n
Ya Tdk
Elemen 1: : Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularannya
1.1. Kuman Apakah anda Data yang dijawab oleh
penyebab dapat asesi adalah data sesuai
mengidentifika kuman penyebab infeksi,
infeksi si kuman misalnya bakteri,
diidentifikasi penyebab virus,parasit, dan jamur
infeksi?
1.2. Kondisi yang Apakah anda Asesi dapat menjawab
mempermudah dapat pertanyaaan kondisi yg
mengidentifikasi dapat mempermudah
penyebaran kondisi yang penyebaran infeksi :
infeksi seperti dapat 1. Luka
luka, penurunan mempermudah 2. Penurunan
system imun , penyebaran
infeksi?
system imun
tindakan 3. Tindakan
invasive, invasive
pemasangan 4. Pemasangan
alat, TPN(Total alat
Parentral 5. Pemberian
Nutrition Total
diidentifikasi Parenteral
Nutrisi

1.3. Cara Dapat anda Data yang dijawab

penyebaran menjelaskan cara asesi ;
penyebaran  Kontak
infeksi dapat di infeksi  Droplet
jelaskan  Air bone

Elemen 2: Mempersiapkan pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

2.1 Pengetahuan Data apa yang Asesi menjelakan kemudian
pasien anda peroleh feedback kembali apa yg sdh
tentang dijelaskan, apakah pasien
 diidentifikasi pengetahuan dapat menjelakan kembali
pasien

2.2 Pemahaman Data apa yang Ada lembar edukasi

pasien terhadap Anda temukan
untuk menggali
infeksi dijelaskan tingkat
pemahaman
pasien terhadap
penyakit infeksi
nosokomial
2.3 Sumber-sumber Data apa yang Ada form tanya jawab
penyebab dan Anda temukan Lembar edukasi ada
untuk menggali
proses tingkat
penyebaran pemahaman
dijelaskan pasien terhadap
penyebab dan
proses
penyebaran
2.4 Keterlibatan Data apa yang Riwayat pasien
pasien terhadap anda temukan Kebiasaanyang dilakukan
pada saat pasien pada saat
pencegahan menggali pemasangan alat
infeksi di keterlibatan Lama terpasang alat
jelaskan/diidenti pasien terhadap Memakai masker
fikasi pencegahan Pembatasan jam besok
infeksi di
Elemen 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
3.1 Tindakan medical Apakah anda Mencuci tangan
aseptic dapat Penggunaan APD
memberikan
contoh tindakan
medical aseptik

3.2 Tindakan surgical Apakah anda Menyiapkan alat-alat dengan

antiseptic dapat stril
memberikan Memakai desinfektan
contoh tindakan sebelum melakukan
surgical aseptik tindakan:
Cuci tangan,pakai
alkohol,menyikat, mencuci
lagi
Memakai apd, memakai
arung tangan
3.3 Melakukan Bisakah anda Runut dalam melakukan
tindakan sesuai SOP memberikan tindakan
simulasi cara
 melakukan
tindakan surgical
aseptik sesuai sop
3.4 Penghindaran Bagaimana Anda Membatasi jam besuk
pemberi asuhan dan melakukan Penggunaan APD
penghindaran Batuk yang benar
pasien dari droplet, Cuci tangan
pemberi asuhan
cairan tubuh, darah
dan pasien dari
pasien terinfeksi
droplet, cairan
dilakukan
tubuh, darah
pasien
terinfeksi
3.5 Penanganan sampah Bagaimana anda Memilah sampah medis dan
medis dan non dalam sampah non medis
medis dilakukan Penanganan
sesuai SOP sampah medis
dan non medis
dilakukan sesuai
SOP
3.6 Upaya –upaya Bagaimana anda Istirahat
peningkatan sisitem menjelaskan Ada suplemen
upaya-upaya Makanan bergizi
imun pasien peningkatan Hindari stress
dijelaskan. sistem imum
pasien
Elemen 4: Melakukan evaluasi
4.1. Disain dan teknik Bagaimana cara Wawancara
evaluasi dijelaskan Anda Observasi langsung ke
mengevaluasi pasien
disain dan teknik
evaluasi
4.2. Standar evaluasi Bagaimana cara Lihat hasil kultur
seperti kultur alat yang Anda SOP estándar kultur alat
mengevaluasi Alat dan cairan tubuh yang
dipakai dan cairan stándar kultur alat diperiksa
tubuh dievaluasi yang dipakai dan
cairan tubuh

4.3. Standar tindakan Bagaimana cara Membuat RTL

lanjut dibuat anda membuat SPO
stándar tindak
lanjut
4.4. Disain dan teknik Bagaimana cara Wawancara
evaluasi dijelaskan Anda Observasi langsung ke
mengevaluasi pasien
disain dan teknik
evaluasi
Elemen 5: Melakukan dokumentasi
5.1. Sistem Coba anda Pengumpulan data infeksi
pencatatan infeksi jelaskan
 nosokomial bagaimana sistem
dijelaskan sesuai pencatatan infeksi
nosokomial
SOP

5.2. Pencatatan Bagaiman cara Membuat lembar kejadian

kejadian infeksi anda membuat
pencatatan
dibuat sesuai SOP kejadian infeksi

..................................., ....................20..

Kasmawati

________________________
Asesi Asesor