Tugas calon asesor BENI

FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :
Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Daftar Pertanyaan Penilaia

Komponen asesmen Bukti Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self n
mandiri /Validasi asesor
Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
1.1 Kuman penyebab Apakah saudara mampu √
infeksi diidentifikasi. mengindentifikasi kuman
penyebab infeksi?

1.2 Kondisi yang Apakah saudara mampu √

mempermudah mengidentifikasi kondisi yang
peyebaran infeksi mempermudah penyebaran
seperti: luka,
infeksi ?
penurunan sistem
imun, tindak invasive,
pemasangan alat, TPN
(Total Parenteral
Nutrition) diidentifikasi.

1/6
 Tugas calon asesor BENI

1.3 Cara/pola penyebaran Apakah saudara mampu √

infeksi dapat dijelaskan menjelaskan cara penyebaran
infeksi?

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

2.1 Pengetahuan Apakah saudara mampu

klien/pasien mengidentifikasi pengetahuan
diidentifikasi. pasien?

Apakah pasien mampu

2.2 Pemahaman menjelaskan atau memahami
klien/pasien terhadap
infeksi sesuai yang saudara
infeksi dijelaskan.
jelaskan?
2.3 Sumber-sumber Apakah saudara mampu
penyebab dan proses menjelaskan sumber penyebab
penyebaran dan proses penyebaran infeksi?
dijelaskan.
2.4 Keterlibatan Apakah saudara melibatkan
klien/pasien terhadap pasien terhadap pencegahan
pencegahan infeksi infeksi?
dijelaskan/identifika
Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
3.1 Tindakan medical Apakah saudara melakukan
aseptik seperti mencuci tindakan aseptic sebelum dan
tangan sesudah tindakan , dan apakah
sebelum/sesudah
saudara menggunakan APD dan
tindakan teknik
menjaga lingkungan sesuai SOP?
pemisahan seperti
pakai sarung tangan,
menjaga lingkungan
bersih dilakukan sesuai
SOP.

3.2 Tindakan surgical Apakah saudara melaksanakan

antiseptic seperti tindakan surgical antiseptic
menggunakan alat seperti menggunakan alat steril,
steril, cuci tangan,
cuci tangan, aseptik, tindakan
aseptik, tindakan steril,
steril, pasang kateter, pasang
pasang kateter, pasang
infus dilakukan sesuai infus dilakukan sesuai SOP?
SOP
3.3 Proteksi dengan pakah saudara melakukan
standar universal Proteksi dengan standar
precaution dilakukan universal precaution dilakukan
sesuai SOP. sesuai SOP?

2/6
 Tugas calon asesor BENI

3.4 Penghindaran pemberi Apakah saudara sudah dan

asuhan dan pasien dari mampu melakukan pencegahan
droplet, cairan tubuh, infeksi melalui droplet, cairan
darah dari pasien
tubuh , darah dari pasien yang
terinfeksi dilakukan.
terinfeksi?
3.5 Penanganan sampah Apakah saudara mampu
medis dan non medis melakukan penanganan sampah
dilakukan sesuai SOP. medis dan non medis sesuai SOP?

3.6 Upaya-upaya Apakah saudara berupaya

peningkatan sistem meningkatkan system imun
imun pasien dijelaskan pasien?

Elemen Kompetensi 4: Melakukan evaluasi

Apakah saudara mampu
4.1 Disain dan teknik
menjelaskan desain dan teknik
evaluasi dijelaskan
evaluasi ?
4.2 Standar evaluasi seperti Apakah saudara melakukan
kultur alat yang dipakai evaluasi seperti kultur alat yang
dan cairan tubuh dipakai dan cairan tubuh
dievaluasi.
dievaluasi?

4.3 Standar tindakan lanjut Apakah saudara membuat

dibuat. standar tindakan lanjut?
Elemen Kompetensi 5: Melakukan dokumentasi
5.1 Sistem pencatatan Apakah saudara melakukan
infeksi nosokomial system pencatatan infeksi
dijelaskan sesuai SOP. nosocomial sesuai SOP?

5.2 Pencatatan kejadian Apakah saudara melakukan

infeksi dibuat sesuai pencatatan kejadian infeksi sesuai
SOP. SOP?

3/6
 Tugas calon asesor BENI

1 Apakah saudara mampu menjelaskan

Standar Prosedur Pencegahan Infeksi
Nosokomial di rumah sakit ?

2 Apakah saudara mampu menjelaskan

Standar Pengelolaan Limbah Medis?
3 Apakah saudara mampu menjelaskan
Batasan Variabel
dan melaksanakan SOP pencegahan
infeksi?
4 Apakah saudara mengetahui Kode Etik
Perawat Indonesia?
5 Apakah saudara mengetahui tentang
Sterilisasi Alat?
1. Apakah anda mengetahui Ilmu
mikrobiologi, parasitologi ?
2. Apakah anda mengetaui Konsep proses
penyebaran infeksi?
3. Apakah anda mengetahui Konsep
pencegahan infeksi?
4. Apakah anda mengetahui Konsep
Pengetahuan sterilitas dan menjaga sterilitas.?
Dan 5. Apakah anda mampu melakukan
Keterampilan Teknik-teknik dalam pendidikan
kesehatan ?
6. Apakah anda mampu melakukan
Teknik mencuci tangan ?
7. Apakah anda mampu Mengelola
sampah medis ?

1. Apakah anda mampu melakukan dan

menjalankan prinsip-prinsip steril/
aseptik secara tepat?
2. Apakah anda mampu melakukan
Aspek Kritis pengelolaan sampah medis secara
tepat?
3. Apakah anda mampu melakukan
pengelolaan sumber penyebaran
infeksi secara tepat?

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama

Dapat dilanjutkan penilaian Tanda
tangan/
Tanggal

4/6
 Tugas calon asesor BENI

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

5/6
Tugas calon asesor BENI

6/6