Form 3A Ceklist (Observasi)

Nama Asesi : Tangal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :

Kompetensi Dasar : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Selama mendemontrasikan ketrampilannya,

Ketercapaian
apakah Asesi melakukan :
No Implementasi Ya Tidak
Tahap Identifikasi
1 Kuman penyebab infeksi diidentifikasi.
2 Kondisi yang mempermudah peyebaran infeksi seperti: luka, penurunan
sistem imun, tindak invasive, pemasangan alat, TPN (Total Parenteral
Nutrition) diidentifikasi.
3 Cara/pola penyebaran infeksi dapat dijelaskan

Tahap Pra Interaksi

1 Pengetahuan klien/pasien diidentifikasi.
2 Pemahaman klien/pasien terhadap infeksi dijelaskan.
3 Sumber-sumber penyebab dan proses penyebaran dijelaskan.
4 Keterlibatan klien/pasien terhadap pencegahan infeksi
dijelaskan/identifikasi

Tahap Interaksi
1 Tindakan medical aseptik seperti mencuci tangan sebelum/sesudah
tindakan teknik pemisahan seperti pakai sarung tangan, menjaga
lingkungan bersih dilakukan sesuai SOP.
2 Tindakan surgical antiseptic seperti menggunakan alat steril, cuci
tangan, aseptik, tindakan steril, pasang kateter, pasang infus dilakukan
sesuai SOP.
3 Proteksi dengan standar universal precaution dilakukan sesuai SOP
4 Penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari droplet, cairan tubuh,
darah dari pasien terinfeksi dilakukan.
5 Penanganan sampah medis dan non medis dilakukan sesuai SOP.
6 Upaya-upaya peningkatan sistem imun pasien dijelaskan

Tahap Evaluasi
1 Disain dan teknik evaluasi dijelaskan.
2 Standar evaluasi seperti kultur alat yang dipakai dan cairan tubuh
dievaluasi.
3 Standar tindakan lanjut dibuat.

Tahap Dokumentasi
1 Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan sesuai SOP.
2 Pencatatan kejadian infeksi dibuat sesuai SOP.

Demonstrasi yang ditujukan oleh Asesi : Kompeten Belum Kompeten

Umpan balik untuk Asesi

Tanda Tangan Asesi : …………………………. Tanggal, ………………………….

Tanda Tangan Asesor : …………………………. Tanggal, ………………………….