PENGISIAN LEMBARAN REKAM

MEDIK
PASIEN GIGI
No. Dokumen : C/VII/SOP/III/2016/362

No. Revisi :

SPO TanggalTerbit :

Halaman : 1/4

UPTD ROSDIN, SKM

PUSKESMAS
NIP. 19651231 199403 1 152
BAJO

1. Pengertian Pengisian lembaran Rekam medik pasien gigi adalah

pengisian Rekam medik yang dilakukan oleh petugas di unit
pelayanan poli gigi sesuai dengan keluhan, anamnesa, dan
tindakan atau terapi yang dilakukan terhadap pasien gigi.
2. Tujuan Memudahkan proses pelayanan dan administrasi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bajo NO.
041/KAPUS/PKM-BJ/III/2016 tentang pelayanan klinis

4. Referensi Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi Tahun 2014

5. Alat dan Alat:

bahan 1. Alat Oral Diagnostik dan tindakan/ terapi
2. Ballpoin warna hitam/ biru
3. Tip -Ex

Bahan:

1. Rekam Medik Pasien Gigi

2. Buku Register Kunjungan Pasien

6. Langkah-
langkah  Petugas mengecek identitas pasien pada lembaran
Rekam medik (Nama, Umur) tulisan pemeriksa/
operator harus dapat dibaca oleh semua petugas gigi
 Petugas memeriksa keadaan gigi secara keseluruhan
dan menulis kode/ tanda pada odontogram apabila ada
kelainan pada gigi, sesuai kode yang telah disepakati
 Petugas melakukan pemeriksaan pada pasien

1/4
 meliputi : Keluhan Utama, Riwayat penyakit sekarang,
Riwayat penyakit sebelumnya, Riwayat penyakit
sistemik yang berhubungan dengan tindakan gigi,
Pemeriksaan obyektif, Diagnosa dan Terapi/ rencana
perawatan
 Petugas menulis diagnosa dan kode penyakit dengan
jelas pada kolom keluhan dengan cara : D ( Diagnosa )
/ kode penyakit, misalnya ( D/ Pulpitis / K04.0 ),
menulis diagnosa penyakit tidak boleh disingkat atau
menggunakan simbol
 Petugas menulis dengan jelas Terapi/Tindakan yang
diberikan pada pasien atau rencana terapi dengan
menulis elemen/ gigi yang dikerjakan pada ”Kolom
Pengobatan” : T/
 Petugas menulis resep dengan jelas (Jenis, jumlah dan
dosis obat serta aturan minumnya)
 Jika melakukan rujukan internal atau eksternal,
saran/advis dan hasil pemeriksaan penunjang tulis di
buku family folder
 Petugas menuliskan “rujuk/ reveral (internal: poli
umum, ekternal : Poli Gigi RS batara guru) pada
rekam medik
 Petugas mengisi format rujukan
 Petugas membubuhkan paraf/ inisial dan nama jelas
pada ” kolom paraf ” atau pada tulisan di akhir
pemeriksaan

2/4
7. Diagram Memeriksa
Melakukan
Alir Mengecek identitas pasien pada keadaan gigi
pemeriksaan
lembaran rekam medik secara
pada pasien
(nama,umur)tulisan pemeriksa/ keseluruhan
meliputi :
dan menulis
operator harus dapat dibaca oleh Keluhan
kode/ tanda
semua Utama,
pada
Riwayat
odontogram
penyakit
apabila ada sekarang,
kelainan pada Riwayat
gigi, sesuai penyakit
kode yang sebelumnya,
telah Riwayat
disepakati penyakit
sistemik yang

Menulis dengan Menulis diagnosa

Menulis resep dengan jelas dan kode penyakit
jelas (Jenis, jumlah dan Terapi/Tindakan
dosis obat serta aturan dengan jelas pada
yang diberikan
minumnya) kolom keluhan
pada pasien atau
rencana terapi dengan cara : D
dengan menulis ( Diagnosa ) / kode
elemen/ gigi yang penyakit, misalnya
dikerjakan pada ( D/ Pulpitis /
”Kolom K04.0 ), menulis
Pengobatan” : T/ diagnosa penyakit
tidak boleh disingkat
atau menggunakan
simbol

Melakukan rujukan internal atau

eksternal, serta/ advis dan hasil
pemeriksaan penunjang tulis di rekam
medik
Menuliskan “rujuk/ reveral
(internal: poli umum, ekternal:
Poli Gigi RS batara guru) pada
rekam medik

Mengisi format rujukan

8. Unit terkait  Loket Pendaftaran

3/4
  Poli umum
 Laboratorium
 Tata usaha

9. Dokumen  Rekam medic

Terkait  Buku Register Kunjungan Pasien

10. Hal-hal yang Tulisan harus jelas dan mudah dibaca oleh seluru petugas unit
perlu terkait
diperhatikan
11. Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Terbit
historis
perubahan

4/4