RESUME REKAM MEDIS DENGAN ODONTOGRAM DAN PEMERIKSAAN

SUBJEKTIF OBJEKTIF

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut

Disusun oleh :

Steffi Kurniati 22010119220204

BAGIAN ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2020
REKAM MEDIS

Menurut Permenkes 749a/Menkes/XII/1989, rekam medis merupakan berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain.
Rekam medis dugnakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di
dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan
dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lan-lain. Panduan teknis
dalam menulis rekam medis terdapat pada KKI tahun 2006 dan “Standar Nasional Rekam Medik
Gigi” tahun 2004.

Rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kesehatan yang berwenang.
Berkas rekam medis juga menyediakan data untk membantu melindungi kepentingan hukum
pasien, dokter, dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data
yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,
kecelakaan pribadi atau malpraktek. Rekam medis wajib disimpan, setidaknya sampai 5 tahun
lamanya di Rumah sakit, dan 2 tahun lamanya untuk dokter yang praktek mandiri.

Rekam medis dapat dikatakan bermutu jika terdapat hal-hal berikut :

1. Akurat : menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap : mencakup seluruh kekhususan pasienn dan sistem yang dibutuhkan dalam
analisis hasil ukuran
3. Terpercaya : dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah : sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu : dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Seragam : batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaannya di dalam maupun di luar organisasi
7. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
8. Terjamin kerahasiaannya
9. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi diantara yang berwenang

Rekam medis memiliki beberapa fungsi penting dalam kegunaanya, seperti fungsi primer
(untuk penyedia pelayanan, riset, maupun pendidikan), fungsi sekunder (untuk bukti klaim
asuransi dan audit yang berkaitan dengan pembiayaan), fungsi sosial (untuk survei epidemiologi,
perencanaan kebijakan kesehatan, risiko kerja, risiko asuransi), dan fungsi legal (untuk alat bukti
di pengadilan, identifikasi korban mati).

Ketika menulis rekam medis, ada beberapa aturan dasar yang harus diperhatikan, seperti :

1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan didbubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca oleh orang lain juga
a. Kesalahan yang diperbuat oelh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat
berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisas dibaca, dapat menjadi boomerang bagi si penulis, apabila
rekam medis ini sampai ke pengadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat, atau
tenaga kesehatan yang lain
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih
bisa dibaca
8. Jangan melakukan penghapusan, baik dengan tip-ex ataupun mencorat-coret sehingga
tulisan tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di computer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi
yang salah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal
penipuan.

Setiap dokter gigi juga wajib membuat rekam medis. Rekam medis ini harus segera dibuat
berdasarkan catatan dan dokumen pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien. setelah itu rekam medis harus diakhiri dengan tandan tangan, cap dan
waktu penulisan. Rekam medik gigi merupakan bagian dari rekam medik umum, dimana
komponen dalam rekam medik umum meliputi :

 Identifikasi: nama pasien, kelahiran, pekerjaan, ras, sex, status nikah, dll
  Sosial : hobi, social interest, dll
 Medikal : riwayat penyakit , riwayat pengobatan, data lab
 Finansial : instansi kerja, ajabtan, nomor polis, serta asuransi

Untuk rekam medik gigi sendiri, biasanya peru ditambahkan tentang odontogram dan data
perawatan serta dokter gigi yang merawat pasien tersebut.

ODONTOGRAM

Odontogram merupakan salah satu bagian dari rekam medik yang berisikan data tentang
jumlah, bentuk, susunan, dan lain-lain yang dituangkan dalam bentuk gambar ataupun denah
standar mengenai keadaan gigi dalam mulut. Pada saat pasien pertama kali mengunjungi dokter
gigi, dilakukan pemeriksaan menyeluruh. Kemudian isi dari odontogram akan diulang/dilengkapi
tiap 1 tahun, visit berikutnya, ketika pindah ke dokter gigi lain, dan lain-lain. Adapun isi dari
odontogram adalah :

1. Gambar/denah gigi dan kode perawatan, relasi, anomaly (jarak, jumlah, bentuk, dan
posisi)
2. Rahang : torus, tipe palatum, anomaly (cleft, metal plate)
 Dalam odontogram, keadaan gigi dan terapi harus ditulis jelas dan teliti. Penulisan dalam
odontogram juga harus menggunakan istilah medik yang sudah disepakati, yaitu Eruptio

Difficilis.

Dalam mengisi odontogram, terdapat beberapa istilah maupun kode yang digunakan, seperti :

 Normal Vital
Untuk menunjukkan bahwa gigi normal. Adapun notasi status erupsi biasa ditambahkan
diatasnya. Beberapa notasi status erupsi yang bisa ditambahkan adalah :
1. UE (Unerupted)
2. PE (Partial erupted)
3. A (Anomali : pegshaped, micro, fused)
 Gigi Non-Vital
Merupakan gigi yang telah dilakukan perawatan pulpa

 Karies
Merupakan gigi yang memiliki gangrene dan tidak dirawat, dapat juga berarti temporary
filling

 Restorasi dari Bahan Metal

1. Tumpatan amalgam (AF) Oklusal : berarti tambalan gigi

2. Restorasi inlay/ sejenisnya dari metal : blok sesuai perluasan

 Restorasi dari Bahan Non-Metal

 Tumpatan dengan bahan non metal, sehingga gambar hanya diarsir

 Full crown (Vital)

Menunjukkan restorasi mahkota penuh pada gigi vital. Jika dari metal maka permukaan
tanpa arsir, jika dari bahan non metal, maka ditambahkan garis arsir

 Full Crown (Non-Vital)

Restorasi mahkota penuh pada gigi non-vital. Jika dari metal maka permukaan tanpa
arsir, jika dari bahan non metal, maka ditambahkan garis arsir

 Venster Crown Vital

  Radix

 Missing teeth/ gigi tiruan

Menunjukkan gigi tetap/ susu yang hilang oleh karena ekstraksi/ resorbsi fisiologis.
Kode inii juga berlaku sebagai gigi tiruan lepasan

 Restorasi bridge

Adapun masalah dalam mengidentifikasi adalah tidak adanya ketersediaan data ante mortem
rendah. Selain itu biasanya ada beberapa masalah awal seperti :
  Korban
Angka kunjungan yang sedikit, persepsi tentang rekam medik kurang, tidak adanya
dokter keluarga
 Operator
Manajemen rekam medik kurang baik, format belum baku, sistem informasi yang
kurang, masih dalam sistem manual (uncomputerized), unconnected

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Pemeriksaan subjektif biasanya didapatkan dari keluhan yang dilontarkan oleh pasien.
untuk mendapatkan hasil dari pemeriksaan subjektif, perlu dilakukan anamnesis yang lengkap
dan adekuat menggunakan “Sacred Seven” dan “Fundamental Four”, ditambah dengan riwayat
dental.

 Identitas pasien diperlukan sebagai data mortem (dental forensic), maupun untuk
melakukan tindakan.
 Keluhan utama (Chief Complaint) : berkaitan dengan keluhan pasienn datang ke
dokter gigi, sangat berpengaruh terhadap tindakan selanjutnya yang akan dilakukan
oleh dokter gigi.
 Present illness : segala hal yang berkaitan dengan keluhan utama, seperti kapan mulai
muncul keluhan, frekuensinya, lokasinya, kualitas, kuantitas, faktor pemicu, dan
faktor yang memperingan serta keluhan lainnya.
 Riwayat medik : apakah sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa, atau
menjalani perawatan di rumah sakit, atau penyakit yang pernah diderita.
 Riwayat dental : riwayat seseorang pernah berkunjung ke dokter gigi dan alasan
datang ke dokter gigi sebelumnya.
 Riwayat keluarga : berkaitan dengan faktor herediter yang dialami oleh pasien.
 Riwayat sosial

Adapun beberapa pemeriksaan subjektif yang didapatkan pada kasus kesehatan gigi dan mulut
adalah sebagai berikut :

 Gusi bengkak (biasanya karna terbentuk abses akibat dari periodontitis)

  Sakit
 Berdarah (spontan atau tidak spontan, merupakan gejala yang paling ringan dan
sering ditemui)
 Bau mulut (bisa terjadi karena adanya plak matur dan kalkulus)
 Gigi goyang (terjadi karena lebih dari setengah supporting alveolar hilang)

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Pada pemeriksaan objektif, hasil yang didapatkan dari pemeriksaan secara langsung pada
kondisi gigi dan mulut. Pemeriksaan objektif pada gigi sendiri dapat dilakukan dnegan
pemeriksaann seperti inspeksi, sondasi, perkusi, palpasi, ters mobilitas, tes suhu, tes elektrik, dan
transimulasi. Secara umum terdapat dua macam yaitu, pemeriksaan ekstraoral dan pemeriksaan
intra oral.

 Pemeriksaan ekstra oral:

o Pemeriksaan limfonodi
o Pemeriksaan otot mastikasi
o Pemeriksaan tempero mandibular joint (TMJ)
 Pemeriksaan intra oral:

o Bentuk bibir
o Mukosa labial
o Mukosa bukal
o Dasar mulut dan bagian
ventral lidah
o Palatum (keras dan lunak)
o Gingiva
o Gigi geligi
o frenulum