PENULISAN REKAM MEDIS

TERMASUK PENULISAN JIKA

ADA
PENANGANAN NYERI
SOP/110/PKM-
No. Dokumen : PS/I/2023
No. Revisi :
SOP
02 Januari
Tanggal Terbit :
2023
Halaman : 1-5
UPTD PUSKESMAS dr. TINI
PAYO SELINCAH 19771208 200604 2 018

1. Pengertian Penulisan Rekam Medis adalah prosedur pencatatan/

pendokumentasian dokumen Rekam Medis sesuai dengan
isian atau kolom yang tersedia pada formulir Rekam Medis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penulisan
Rekam Medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Payo Selincah Nomor
34/PKM-PS/I/2023 tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Alat dan Bahan
1. Alat Tulis Kantor (ATK)
2. Rekam Medis

6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas mengisi tanggal,bulan dan tahun serta jam mulai

langkah pelayanan di ruangan pada kolom tanggal dan jam
2. Petugas mengisi pada kolom Anamnesa (Subjective) meliputi
keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi,
tindakan/terapi yang pernah diterima, obat yang sering digunakan,
obat yang sedang dikonsumsi
3. Petugas mengisi pada kolom pemeriksaan fisik (Objective)
meliputi keadaan umum,k esadaran (GCS), tanda-tanda vital,
Antropometri
4. Petugas memberi tanda v sesuai penilaian pada kolom skrining
risiko jatuh
5. Petugas memberi tanda o pada Numeric Rating Scale sesuai
skala nyeri dan memberi tanda x pada Wong Baker Faces
sesuai skala nyeri
 6. Petugas mengisi sifat nyeri,skala nyeri, lokasi, durasi, frekuensi
pada kolom skrining nyeri
7. Petugas memberi tanda v pada status mental, respons emosi,
hubungan pasien dan keluarga, ketaatan menjalankan ibadah,
bahasa, adakah keyakinan/pantangan sesuai penilaian di pengisian
status psikososiokultural dan spritual
8. Petugas memberi tanda v pada kemampuan melakukan aktifitas
sehari-hari, berjalan, alat ambulasi sesuai penilaian di pengisian
staus fungsional/gangguan fungsi tubuh
9. Dokter mengisi status generalis (head to toe) di pengisian status
generalis
10. Dokter mengisi hasil pemeriksaan penunjang di kolom
pemeriksaan penunjang
11. Dokter mengisi Diagnosa Medis pada kolom Diagnosa Medis
(Assesment) meliputi Diagnosa dan kode ICDX
12. Dokter mengisi pada kolom Rencana Pelayanan Medis
(Planning) meliputi rencana tindakan,rencana edukasi,rujuk
internal,rencana monitoring,rencana rujukan
13. Dokter mengisi nama dan tanda tangan di kolom nama dan tanda
tangan Dokter pemeriksa
14. Petugas mengisi Diagnosa Keperawatan pada kolom Diagnosa
Keperawatan
15. Petugas mengisi Rencana Asuhan Keperawatan pada kolom
Rencana Asuhan Keperawatan
16. Petugas mengisi nama dan tanda tangan di kolom nama dan tanda
tangan Perawat yang memberikan asuhan
17. Petugas mengisi jam selesai pelayanan

7. Diagram Alir
Petugas mengisi tanggal,bulan dan tahun
serta jam mulai pelayanan di ruangan pada
kolom tanggal dan jam

Petugas mengisi pada kolom Anamnesa (Subjective) meliputi keluhan

utama,keluhan tambahan,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit
dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat alergi,tindakan/terapi yang
pernah diterima,obat yang sering digunakan,obat yang sedang
dikonsumsi
 Petugas mengisi pada kolom pemeriksaan fisik
(Objective) meliputi keadaan umum,kesadaran
(GCS),tanda-tanda vital,Antropometri

Petugas memberi tanda v sesuai penilaian pada kolom

skrining risiko jatuh
Petugas memberi tanda o pada Numeric Rating Scale
sesuai skala nyeri dan memberi tanda x pada Wong
Baker Faces sesuai skala nyeri

Petugas memberi tanda v pada status mental, respons

Petugas
emosi, hubungan mengisipasien dan sifatkeluarga,nyeri,skala
ketaatan
Petugas
menjalankanmemberi tanda
nyeri,lokasi,durasi,frekuensi
ibadah, v
pada pada
kolom
bahasa, kemampuan
skrining
adakah
nyeri
melakukan aktifitas sehari-hari,berjalan,alat
keyakinan/pantangan ambulasi
sesuai penilaian di pengisian
Dokter
sesuai mengisi status
penilaian generalis (head
di spritual to
pengisian toe) distaus
status psikososiokultural dan
pengisian status generalis
fungsional/gangguan
Dokter mengisi hasilfungsi tubuh penunjang di
pemeriksaan
kolom pemeriksaan penunjang
 Dokter mengisi Diagnosa Medis pada kolom
Diagnosa Medis (Assesment) meliputi Diagnosa dan
kode ICDX

Dokter mengisi pada kolom Rencana Pelayanan

Medis (Planning) meliputi rencana tindakan, rencana
edukasi, rujuk internal, rencana monitoring, rencana
rujukan

Dokter mengisi nama dan tanda tangan di kolom

nama dan tanda tangan Dokter pemeriksa

Petugas mengisi Diagnosa Keperawatan pada

kolom Diagnosa Keperawatan

Petugas mengisi Rencana Asuhan Keperawatan

pada kolom Rencana Asuhan Keperawatan

Petugas mengisi nama dan tanda tangan di

kolom nama dan tanda tangan Perawat yang
memberikan asuhan

Petugas mengisi jam selesai

pelayanan

8. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Santun Lansia

9. Dokumen Terkait Rekam Medis

10. Rekam Historis Isi Tanggal mulai
No Yang dirubah
Perubahan perubahan diberlakukan