PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 033/ SOP-UKP/2024

SOP No. Revisi :-

Tanggal Terbit : 12 Januari 2024
Halaman : 1/3

UPTD
Dina Inari M, AMK
Puskesmas NIP.198511062010012023
Pulau Tiga
1. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial pasien,
pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan oleh tenaga medis
yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan data pada rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penulisan rekam medis.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pulau tiga Nomor: 055/PKM/2024

Tentang Penyelenggaraan rekam medis di UPTD Puskesmas Pulau Tiga.

4. Referensi 1. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 43 tahun 2019, tentang Puskesmas.

2. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 24 tahun 2022, tentang rekam medis.
5. Prosedur 1. Alat dan bahan
/
langkah-
a. Alat : Alat tulis menulis, Rekam Medis
langkah 2. petugas yang melaksanakan:
Petugas Rekam Medis
3. Langkah-langkah
a. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah
dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan, ahli gizi, dan petugas
rekam medis.
b. Petugas rekam medis mengisi data identitas dan sosial pasien secara
lengkap.
c. Petugas pelayanan mengisi tanggal dan jam kunjungan.
d. Dalam formulir rekam medis, dokter mengisi asuhan dan perawat /
bidan mengisi asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi
masing-masing.
e. Petugas mengisi rekam medis sesuai SOAP (subjective, objective,
assesment, planing).
f. Subjective (S) berisi keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesis (autoanamnesa atau aloanam nesa), keluhan tambahan
dan perjalanan Penyakitnya.
g. Objective (O) berisi hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tanda vital , skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien saat
ini.
h. Assesment (A) berisi diagnosa kerja dan diagnosis diferensial sesuai
ICD-10, Yang didapatkan dari menggambungkan penilaian subjective
dan objective.
i. Plan (p) atau rencana asuhan berisi rencana untuk menegakkan
diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis pasti), rencana teraspi (tindakan,diet, obat-obat
yang akan diberikan) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi,
dan sebagainya).
 PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :033/ SOP-UKP/2024

UPTD Dina Inari M, AMK
Puskesmas No. Revisi :- NIP. 198511062010012023
SOP
Pulau Tiga
Tanggal Terbit : 12 Januari 2024
Halaman : 2/3

j. Pasien membubuhkan paraf pasien setelah dilakukan edukasi dan

inform consent sebelium dilakukan tindakaninvensif.
k. Petugas mengisi kolom kasus apakah penyakit pasien kasus baru
atau lama.
l. Petugas yang memeriksa membubuhkan paraf dan nama.

6. Diagram Alir

petugas yang
mempunyai Petugas rekam medis mengisi data
kewajiban mengisi identitas dan sosial pasien secara lengkap.
rekam medis
adalah dokter,
dokter gigi,
perawat, perawat Petugas pelayanan mengisi tanggal dan
gigi, bidan, ahli jam kunjungan
gizi, dan petugas
rekam medis.
Dalam formulir rekam medis, dokter
mengisi asuhan danperawat / bidan
mengisi asuhan keperawatan sesuai
dengan kompetensi masing-masing

Petugas mengisi rekam medis sesuai

SOAP (subjective, objective, assesment,
planing)

Subjective (S) berisi keluhan pasien saat

ini yang didapatkan dari anamnesis
(autoanamnesa atau aloanam nesa),
keluhan tambahan dan perjalanan
Penyakitnya

Objective (O) berisi hasil pemeriksaan

fisik termasuk pemeriksaan tanda vital ,
skala nyeri dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien saat ini.

Assesment (A) berisi diagnosa kerja

dan diagnosis diferensial sesuai ICD-
10, Yang didapatkan dari
menggambungkan penilaian subjective
dan objective.

Plan (p) atau rencana asuhan berisi rencana

untuk menegakkan diagnosis (pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis pasti), rencana
teraspi (tindakan,diet, obat-obat yang akan
diberikan) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi, dan sebagainya).
 PENULISAN REKAM MEDIS
Dina Inari M, AMK
UPTD No. Dokumen : 033/ SOP-UKP/2024 NIP.198511062010012023
Puskesmas
Pulau Tiga SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit: 12 Januari 2024
Halaman : 3/3

Pasien membubuhkan paraf pasien

setelah dilakukan edukasi dan inform
consent sebelium dilakukan tindakan
invensif

Petugas mengisi kolom kasus Petugas yang

apakah penyakit pasien kasus baru memeriksa
atau lama membubuhkan paraf dan
nama

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. unit terkait 1. Pelayanan umum
2. Pelayanan gigi
3. Pelayanan KIA-KB-Imunisasi
4. Pelayanan rawat inap
5. Pelayanan gawat darurat
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PENULISAN REKAM MEDIS
No. Dok :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas Dina Inari Memoriny, AMK
Pulau Tiga 198511062010012023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDA
K
1. Apakah petugas mempunyai kewajiban mengisi RM?

2. Apakah petugas rekan medis mengisis data identitas dan

sosial pasien secara lengkap?
3. Apakah petugas mengisi tanggal dan jam kunjungan?

4. Apakah petugas rekam medis, dokter, perawat, bidan

mengisi asuhan medis,asuhan keperawatan sesuaikompetensi?
5. Apakah petugas mengisi rekam medis sesuai dengan
SOAP (subjective, objective, assessment, plan)?
6. Apakah petugas menulis subjective sesuai dengan keluhan
pasien,keluhan tambahan dan perjanan penyakitnya?
7. Apakah petugas mengisi objektive dari hasil pemeriksaan
fisik termasuk tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien saat ini?
8. Apakah petugas menulis kolom asessment yang berisi
diagnosa dan ICD-10 yang didapatkan dari
penggambungan subjective dan objective?
9. Apakah petugas menulis dikolom planing (tindakan,obat-
obatan) dan rencana pendidikan seperti makanan yangharus
dihindari dan makanan yang boleh dikonsumsi?
10.
Apakah petugas meminta pasien untuk membubuhkan paraf pasien
setelah dilakukan edukasi dan inform consentsebelum dilakukan
tindakan intensif?
11.
Apakah petugas mengisi kolom kasus penyakit pasian baruatau
lama?
12.
Apakah petugas yang memeriksa membubuhkan paraf dannama?

Jumlah
 YA
Compliance rate (CR) = X 100% = ........ %
YA+TIDAK

Pulau Tiga , 2024

Pelaksana/Auditor

(……………………………..)