PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis
pemeriksaan diluar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan
berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan tata lain
di rekam medis
Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertanggungjawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen
dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari
kondisi pasien. Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diindentifikasi, ditetapkan
urutan kepentingan, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini
akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Salah satu bentuk integrasi pasien adalah catatan perkembangan
pasien terintegrasi yang menjadi rekam medis pasien, dimana semua staf medis
yang memberikan asuhan menuliskan dalam lembar yang sama. Untuk
membentuk keseragaman dalam menuliskan asuhan pasien dalam lembar CPPT
perlu adanya Panduan Pengisian CPPT.
 PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Definisi
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar
pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan
penyakit pasien di rawat inap serta tindakan yang dialami pasien dicatat.
Rumah sakit menetapkan bahwa PPA yang diizinkan memberikan
perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi
yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT).
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf RS yang berhak
memberikan rencana asuhan pasien terkait perkembangan kondisi pasien.
Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah dokter, perawat,
ahli gizi, fisioterapis, petugas farmasi klinis.
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

BAB II
RUANG LINGKUP

Semua PPA di RS menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi

catatan perkembangan pasien terintegrasi dalam menilai pasien, yaitu :
- Bedah Umum
- Kebidanan dan Kandungan
- Anestesi
- THT
- Penyakit Dalam
- Anak
- Gigi
- Dokter Umum
- Apoteker
- Fisiotherapy
- Keperawatan

Kecuali untuk bagian gizi dalam pegisian CPPT menggunakan

format ADIME.
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

BAB III
TATA LAKSANA

A. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) harus dicatat dalam form CPPT disimpan di berkas
rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan
yang dialami pasien di RS. PPA menuliskan dalam CPPT dengan
ciri penulisan dan identitas masing-masing. Dokter, perawat, ahli
gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang lainnya wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan
tindakan yang diberikan kepada pasien dalam catatan
perkembangan terintegrasi. Jika pasien dalam kasus yang kompleks
dan melibatkan pemberi pelayanan yang beragam, atau dengan
DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan diskusi atau case
conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam CPPT.
B. Dokter Penanggung Jawab Pasien
Dokter penanggung jawab pasien menuliskan
perkembangan kondisi pasien setiap hari dalam lembar CPPT dan
memverifikasi setiap pemberian pelayanan oleh PPA dalam waktu
1x24 jam, kecuali pada hari libur nasional, yang akan diverifikasi
oleh dokter jaga ke dpjp dan akan di verifikasi ulang oleh dpjp
setelah libur dengan memberikan paraf pada kolom kanan bawah
setiap lembar CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap
pasien.
C. Prosedur Pencatatan
a. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh
dokter
b. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien
dengan metode SOAP, sedangkan catatan keperawatan dicatat
dalam form lain
c. Gizi mencatat dengan metode ADIME: Asesment, Diagnosis,
Intervensi, Monitoring, Evaluasi.
d. Fisiotherapy dan apoteker mencatat dengan metode SOAP

D. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti Problem
Oriented Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif,
keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (Analisis,

merupakan kesimpulan/diagnosa yang dibuat berdasarkan S dan O)
dan P (plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien)

Cara menulis metode SOAP untuk dokter adalah sebagai berikut :

a. Subjektif (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
anamnesis berpedoman pada :
▪ Riwayat Penyakit Sekarang
▪ Riwayat Penyakit Dahulu
▪ Riwayat Kesehatan Keluarga
▪ Riwayat Sosial Ekonomi
▪ Lokasi
▪ Onset/awitan dan kronologis
▪ Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
▪ Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
▪ Faktor-faktor yang memperberat keluhan
▪ Faktor-faktor yang memperingan keluhan
▪ Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
Kemudian tuliskan pada kolom “S” Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun
b. Objektif (O)
Objektif meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, pemeriksaan fisik, hasil dari
pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnosis yang lain.
Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O”
Contoh = O : ku gelisah ; Tensi...; Nadi....; Thorax : Rhonki -/-;
Whezzing +/+
c. Assesment (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis
kerja, diagnosis differensial atau suatu penilaian keadaan
berdasarkan hasil S dan O.
Isi di kolom “A”
Contoh : A : WD/Status Asmatikus ; DD/ALO
d. Planning (P)
tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : lakukan foto Ro Thorax PA
Rencana Tindakan (Tx) : pasang infus, berikan medikamentosa
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Rencana Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital

tiap 4 jam
Rencana Edukasi (E) : posisi harus….kegiatan fisik terbatas.
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua
dari kanan yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau
PPA lain.

Cara penulisan untuk perawat dengan metode SOAP yaitu :

a. Subjective
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien.
b. Objective
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat
c. Analisis
yaitu membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi
d. Planning
adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa
Hasil Evaluasi :
a. Tujuan tercapai : jika pasien menunjukan perubahan sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan
b. Tujuan tercapai sebagian : jika pasien menunjukan perubahan
sebagian dari standardan kriteria yang telah ditetapkan
c. Tujuan tidak tercapai : jika pasien tidak menunjukan perubahan
dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.

Cara penulisan bagian fisioteraphy menggunakan metode SOAP,

yaitu :
a. Subjektif (S)
Keluhan yang dirasakan pasien, sudah berapa lama dan saat apa saja
keluhan tersebut datang.
b. Objektif (O)
Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh fisioterapi dan termasuk test
yang dilakukan.
c. Assesment (A)
Kesimpulan berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat
diagnosis.
d. Plan (P)
Program rencana dan tindakan yang akan diberikan kepada pasien.
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :

a. Asesment Gizi
semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara
lain riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium,
antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan
perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang dicatat hanya yang
berhubungan dengan masalah gizi saja.
b. Diagnosis Gizi
Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES (Problem, Etiologi,
Sign). Pasien mungkin mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan
kajian yang mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar
berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi.
c. Intervensi Gizi
1. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan
sehubungan dengan diagnosis gizi.
2. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang
diberikan
3. Edukasi gizi dan konseling gisi
4. Koordinasi asuhan gizi
d. Monitoring dan Evaluasi Gizi
1. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan
keberhasilan intervensi
2. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi
antara lain berat badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala
klinis yang berkaitan.
Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
• Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein,
lemak dari total energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis
gizi pasien
• Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
• Biokimia : Darah Rutin, kadar gula darah, ureum, creatinin,
SGOT, SGPT, lipid darah, elektrolit.
• Kepatuhan terhadap anjuran gizi
• Memilih makanan dan pola makan
Evaluasi :
• Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat
pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi.
• Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan
makanan dan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute oral, enteral,

maupun parenteral.
• Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi.
Pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan
parameter pemeriksaan fisik/klinis
• Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang
terkait dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang
diberikan dan dampak pada kualitas hidupnya.

Untuk apoteker cara penulisan dalam lembar CPPT yaitu :

JENIS KRITERIA PENULISAN
Subyektif gejala yang dirasakan oleh
pasien dan tanda yang
terlihat oleh pasien
Obyektif nilai-nilai pemeriksaan,
TTV
CONTOH PENULISAN
Pusing, sakit kepala,
nyeri badan, demam
TD 150/90 ; Suhu Badan
: 37.8 derajat celsius

Assesment / Analisis obat yang diresepkan oleh r/ Amlodipin 5 mg no I

dokter dan indikasinya
Plan rekomendasi terapi lanjut
atau tidak berdasarkan
resep dokter (Drug Related
s 1 dd 1
Indikasi : anti hipertensi
r/ Iremax tab no III
s 3 dd 1
Indikasi : Antipiretik,
analgetik
r/ Neurosanbe inj no I
s pro injectio
Indikasi : Multivitamin
Neurotropik
r/ Sanmol tab no III
s 3 dd 1
Indikasi : Antipiretik,
analgetik
Adanya duplikasi obat
Antipiretik dan
Analgetik, Iremax tab
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Problem / DRP) dan Sanmol tab

1. Indikasi tanpa obat Rekomendasi kepada
dokter untuk mengganti
2. Obat tanpa indikasi
salah satu obat
3. Dosis obat tidak
sesuai (kurang /
lebih)
4. Interaksi obat
5. Duplikasi obat
6. Efek Samping
7. Pemberian Obat
Tidak Tepat
(Indikasi nya sesuai,
tapi pada kondisi
pasien tersebut
malah
kontraindikasi misal
pada kehamilan)
8. Kegagalan
Menerima Obat
(misal anak dikasih
tablet, jadinya
malah ga bisa
minum).

E. TEKNIK PENCATATAN
1. Menempelkan barcode identitas pasien yaitu nama pasien, tanggal lahir,
dan nomor register pada setiap halaman catatan perkembangan
terintegrasi.
2. Mudah dibaca.
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu
dan jam pemeriksaan.
4. Mencantumkan profesi pemberi asuhan dengan jelas (dokter,perawat,
ahli gizi, fisioterapi, farmasi klinis)
5. Pencatatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien
menggunakan format SOAP, kecuali gizi menggunakan format ADIME
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

6. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat

dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
7. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar. Validitas
pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
8. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan disertai nip/nomor sip.
9. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

BAB IV
DOKUMENTASI

Dari serangkaian proses asuhan pasien yang melibatkan banyak praktisi

pelayanan kesehatan serta berbagai unit kerja, maka rencana pelayanan
yang terintegrasi dan terkoordinasi tentang segala aktivitas akan bertujuan
menghasilkan proses asuhan yang efisien.
Metode pencatatan CPPT terdokumentasi dalam status rekam medik
pasien.