PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN
 BAB I

DEFINISI

Pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa

informasi pasien yang meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, riwayat alergi, assesment nyeri, resiko
jatuh, assesment fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi, dan discharge
planning yang digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memulai
proses pelayanan pasien.

Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan

riwayat kesehatan pasien.

2. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RS Helsa yang

meliputi:

Pengkajian rawat jalan terdiri dari:

1. Pengkajian umum pasien baru rawat jalan

2. Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan

3. Pengkajian medis dan keperawatan Instalasi gawat darurat

4. Pengkajian medis dan keperawatan hemodialisis

Pengkajian rawat inap terdiri dari :

1. Pengkajian keperawatan dan medis umum

2. Pengkajian keperawatan dan medis kebidanan

3. Pengkajian keperawatan dan medis bedah

4. Pengkajian keperawatan dan medis anak

5. Pengkajian keperawatan dan medis bayi baru lahir

6. Pengkajian keperawatan pasien terminal

Panduan ini berlaku baik untuk pasien di rawat jalan maupun rawat inap.

Semua petugas yang terlibat dalam pengkajian di RS Helsa harus memberikan

layanan sesuai dengan panduan ini.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pengkajian

1. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat

inap atau rawat jalan harus dilakukan pengkajian lengkap. Pada tahap ini
rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
mendapatkan informasi tentang kebutuhan pasien dan jenis pelayanan
yang harus diberikan.

2. Pengkajian kebutuhan pasien harus dijalankan secara konsisten. RS Helsa

menetapkan dalam panduan, isi dari pengkajian yang harus dilaksanakan
oleh dokter, perawat, dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya.
Hanya staf yang kompeten sesuai perijinan, Undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi yang dapat melakukan pengkajian.

3. Pengkajian ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari

satu orang yang kompeten dan dalam waktu yang berbeda, semua isi
pengkajian ditetapkan oleh setiap PPA dan merinci elemen yang
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

4. Semua informasi yang diperoleh dari proses pengkajian harus

didokumentasikan dan disimpan pada berkas rekam medik.

5. RS Helsa menetapkan pengkajian keperawatan dan medis baik di rawat

inap maupun rawat jalan. Pengkajian awal setiap pasien meliputi status
fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, assesment nyeri, resiko jatuh, assesment
fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi, dan discharge planning.
Pengkajian awal pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.

6. Pengkajian awal memberikan informasi untuk:

a. Memahami pelayanan apa yang dibutuhkan pasien.
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

7. Untuk mendapatkan informasi ini pengkajian awal termasuk evaluasi

medis melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya.
8. Pengkajian awal paien rawat jalan pada pasien penyakit non kronis
assesment awal diperbaharui setelah 1 bulan

9. Untuk pasien dengan penyakit non kronis assesment awal rawat jalan
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

10. Pengkajian psikologis menetapkan status emosional pasien misalnya

depresi, ketakutan, agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan orang
lain.
11. Pengkajian nutrisi/gizi dilakukan untuk mengidentifikasi yang
membutuhkan intervensi nutrisi, selanjutnya akan dikonsulkan ke ahli gizi
yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan
nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan
kebutuhan lain dari pasien. Skrinning gizi menggunakan Malnutrition
Screening Tooll (MST)

12. Pengkajian fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang

membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis terkait dengan kemampuan
fungsi, termasuk risiko jatuh.

13. Pengkajian risiko jatuh dilakukan karena jumlah kasus pasien jatuh
menjadi bagian bermakna yang menyebabkan pasien cedera. Dalam
konteks populasi pasien yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitas rumah sakit yang tersedia, maka perlu mengevaluasi risiko jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera. Evaluasi
meliputi riwayat jatuh, telaah obat dan konsumsi alkohol, cara berjalan dan
keseimbangan serta alat bantu yang digunakan pasien.

14. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien.

Pengkajian nyeri disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas
dan kualitas rasa nyeri seperti kualitas nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi.
Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi dan
memudahkan pengkajian ulang yang teratur.

15. Pengkajian medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus

berdasarkan kebutuhan dan keadaan pasien. Pada keadaan darurat
pengkajian dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Apabila
operasi dilakukan maka harus ada catatan ringkas dan diagnosa pra operasi
yang dibuat sebelum tindakan dilakukan.

16. Pengkajian awal medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam waktu
1x24 jam. Bila ada hasil pengkajian yang dibawa dari luar rumah sakit
misalnya klinik praktek dokter atau rumah sakit luar, maka hasil
pengkajian itu harus dinilai dan diverifikasi ulang pada saat pasien masuk
rawat inap.

17. Proses pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan pengkajian

lain seperti untuk masalah gigi, pendengaran, mata dan lain-lain. Pasien
akan dirujuk ke bagian tersebut di dalam atau keluar rumah sakit.
Pengkajian awal termasuk juga menentukan rencana pemulangan pasien
(discharge planning). Karena perencanaan proses pemulangan pasien
dapat membutuhkan waktu agak lama maka proses pengkajian dan
perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien masuk rawat inap.

18. Pengkajian ulang dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi (CPPT). DPJP atau dokter spesialis pengganti melakukan
pengkajian ulang minimal satu kali per hari. Dokter dan pemberi asuhan
 melakukan pengkajian ulang setiap hari atau bila terjadi perubahan kondisi
pasien pada fase non akut.

19. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien bekerja sama dalam menganalisa dan mengintegrasikan
pengkajian pasien.

B. Cara Pengisian Formulir Pengkajian

Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan

a. Dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat ke RS Helsa
b. Formulir diberikan oleh staf administrasi medis di bagian pendaftaran.
c. Diisi oleh pasien/keluarga dan dilengkapi sebelum pasien berobat ke
poliklinik atau IGD.
d. Data awal pasien diisi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP, tempat
tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis kelamin, status
perkawinan, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, pendidikan, nama
ayah/ibu/suami/istri, nama dan nomor telepon yang dapat dihubungi dalam
keadaan darurat, hubungan dengan pasien, alamat lengkap, pekerjaan dan
pendidikan.
e. Data sosial-ekonomi-fungsional, data ini menyangkut status pembayaran,
nama dan nomor penjamin.
f. Formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan petugas administrasi

Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan

1. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di semua

poliklinik rawat jalan.

2. Diisi oleh dokter dan perawat dan dilengkapi sebelum pasien

meninggalkan poliklinik.

3. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.

4. Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.

5. Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan

darah, nadi, suhu, pernafasan dan skala nyeri.

6. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas
5 tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada
bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.

7. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks
Masa Tubuh (IMT) pasien.
 8. Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas
mandiri termasuk risiko jatuh.
a. Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
b. Protesa misalnya kaki palsu.
c. Cacat tubuh misalnya buta.
d. Aktivitas sehari-hari apakah pasien mampu melakukan sendiri atau
perlu bantuan orang lain.

9. Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat
melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien
anak dan geriatrik (bila ada risiko jatuh pasang stiker kuning/fall risk di
dada kanan)

10. Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.

11. Pengkajian medis diisi oleh dokter meliputi anamnesa dan pemeriksaan
fisik, diagnosa, rencana dan terapi.

12. Formulir ditandatangani oleh perawat dan dokter dan disimpan dalam
berkas rekam medis pasien.

Pengkajian medis dan keperawatan instalasi gawat darurat

1. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di IGD.

2. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.

3. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian.

4. Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai.

5. Pada kolom triage diisi sesuai dengan pilihan.

6. Pengisian pengkajian sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik

yang dilakukan oleh perawat dan ditetapkan masalah keperawatannya
dilengkapi dengan menuliskan nama dan paraf perawat.

7. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5
tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi
dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.

8. Pada kolom selanjutnya dokter menulis keluhan utama, pemeriksaan fisik

diisi sesuai hasil kajian yang didapat dan menentukan diagnosa kerja,
diagnosa banding dan problem disertai tanda tangan dan nama jelas dokter.
9. Pada kolom penatalaksanaan di IGD, dokter menuliskan instruksi, jam
pemberian instruksi serta nama dokter. Perawat melakukan tindakan sesuai
instruksi dokter, menuliskan jam tindakan disertai nama perawat yang
melakukan tindakan.

10. Pada kolom pemeriksaan penunjang, dokter menuliskan jenis pemeriksaan

disertai nama dokter. Perawat melakukan pemeriksaan sesuai instruksi dan
jam tindakan disertai nama perawat.

11. Pada kolom tindakan, dokter menulis tindakan yang dilakukan disertai
nama dokter. Perawat melakukan tindakan dan menulis jam tindakan
disertai nama perawat.

12. Pada kolom penanganan dan penilaian ulang ditulis evaluasi dari tindakan
yang telah dilakukan seperti pengukuran tanda-tanda vital ulang, hasil
observasi disertai jam dan nama petugas yang melakukan (dokter dan
perawat).

13. Pada kolom kesimpulan diberi tanda (√) pada pilihan sesuai analisa yang
didapat.

14. Pada kolom instruksi rawat inap, dokter IGD menuliskan hasil konsultasi
dari DPJP atau DPJP menuliskan instruksi bila melakukan pemeriksaan ke
IGD disertai jam dan nama dokter
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dilakukan terkait pengkajian adalah:

 Semua pengkajian yang dilakukan medis dan keperawatan
didokumentasikan pada formulir pengkajian yang tersedia dan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
 Formulir pengkajian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
berkas rekam medik.
 Kelengkapan pengisian formulir pengkajian medis dan keperawatan
merupakan indikator manajerial rumah sakit yang dilaporkan setiap bulan
ke manajemen mutu.