PEMBERIAN INFORMASI DAN

PERSETUJUAN PROSEDUR DAN

PERAWATAN BERESIKO TINGGI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / pemberi

persetujuan*
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( V )

1 Diagnosis ( WD & DD )

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Manfaat Tindakan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Lain

Lain2

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda Tangan
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya dan diberi
kesempatan untuk bertanya.
“ Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat “

RM : 018/III/2015/Rev.0
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya , nama : ………………………………………… Umur : …………..tahun,
laki/Permpuan, alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….………
Dengan ini saya menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
……………………..……………………………………………. terhadap saya/ …………….Saya* bernama :
………………………………….….………………..……. Umur ……… tahun laki- laki/perempuan* alamat : ………….
………………………………………………………………………………………..…................................................................................
............
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkim timbul .
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan , melainkan sangat tergantumg kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa.

…………………., tanggal : ……..…....…….Pukul…………

Yang menyatakan saksi

( …………………………….) ( ………………..…………….) ( ……………………………….)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya , nama : ………………………………………… Umur : …………..tahun,
laki/Permpuan, alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….………
Dengan ini saya menyatakan Penolakan untuk dilakukan tindakan
……………………..……………………………………………. terhadap saya/ ………………… Saya* bernama
,…………………………………………..………….. Umur ……… tahun laki- laki/perempuan* alamat : ………..…………………
………………………………………………………………………………………..…................................................................................
............
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah di jelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkim timbul, apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakn kedokteran tersebut.

……………., tanggal : ……..…....…….Pukul…………

Yang menyatakan saksi

( …………………………….) ( ………………..…………….) ( ……………………………….)

RM : 018/III/2015/Rev.0