BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit menetapkan bahwa semua staf medis, keperawatan dan staf
lain yang bertanggung jawab atas asuhan pasien bekerja sama dalam menganalisis
dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis
pemeriksaan oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat
berbagai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien.
Sangat bermanfaat bagi pasien apabila staf yang bertanggung jawab atas
pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja
sama ini, kebutuhan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan
dibuat keputusan asuhan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi
pemberian asuhan.
Proses kerja sama dapat sederhana dan informal bila kebutuhan pasien
tidak kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas,
mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde
pasien. Pasien, keluarga dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien
dapat diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila diperlukan.
Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus
dilaksanakan berdasarkan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered
Care), yakni asuhan yang diberikan berbasis pada kebutuhan pasien. Pasien
adalah pusat pelayanan dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan
mengelilingi pasien.
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/asuhan berfokus pada pasien
(patient centered care) adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di

1
rumah sakit. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan terintegrasi oleh
PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikut sertakan
dalam proses pengintegrasian dan koordinasi seluruh aktivitas asuhan pasien.
Konsep asuhan berfokus pada pasien (Patient Centered Care) terbagi
dalam 2 perspektif :
a. Persektif Pasien:
1. Martabat dan Respek
a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan
menghargai pandangan serta pilihan pasien dan keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai kepercayaan, latar belakang kultural
pasien dan keluarga dimasukan dalam perencanaan pelayanan
dan pemberian pelayanan kesehatan.
2. Berbagi informasi
a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagai
informasi secara lengkap kepada pasien dan keluarga.
b) Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap
dan akurat.
3. Partisipasi
Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk
berpartisipasi dalam asuhan pengambilan keputusan.
4. Kolaborasi/ kerjasama
Rumah sakit berkerja sama dengan pasien dan keluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dalam
penatalaksanaan pasien.

b. Persektif Profesional Pemberi Asuhan:

1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.

2
 d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
3. DPJP adalah ketua tim klinis (clinical leader)
DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, review
dan mengintegrasikan asuhan pasien.
4. Personalized Care
a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai
pasien.
b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia
sendiri ingin diperlakukan.
Elemen-elemen Asuhan Pasien Terintegrasi :
a. DPJP sebagai clinical leader
b. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) sebagai tim interdisiplin
c. Case Manager
d. Integrated Clinical Pathway
e. Integrated Discharged Planning
f. Asuhan gizi terintegrasi
g. Keterlibatan pasien - keluarga

3
B. Tujuan
Tujuan dari penyusunan Panduan Asuhan Pasien yang Terintegrasi adalah
agar para staf dan pimpinan rumah sakit menggunakan perangkat dan
teknik untuk dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan
pasien di Rumah Sakit Putera Bahagia.

4
 BAB II
PENGERTIAN

A. Pengertian

Asuhan Pasien yang Terintegrasi ialah proses asuhan pasien yang

dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit kerja/pelayanan dan
terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif
dan efisien.

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) ialah metode

penulisan catatan perkembangan yang menjelaskan tiga hal yaitu apa yang
telah terjadi dengan pasien, apa yang direncanakan untuk pasien dan
bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi, ditempuh dalam 4 langkah
proses pengambilan keputusan secara sistematis yang dikenal dengan
sebutan SOAP dan dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) ialah mereka yg secara langsung

memberikan asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan,
dietisien (nutrisionist/ahli gizi), apoteker, psikolog klinis, penata anestesi,
fisioterapist, radiografer dan sebagainya.

5
 BAB III
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan di Instalasi Rawat Jalan, Instalasi

Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat.

6
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis (dokter) mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan
saat ini, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien
dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24
jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat
dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal
dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek
dengan kaidah patologi, etiologi dan simptom yang ditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan
kaidah gravida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit
penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis
sesuai dengan profesi.

C. Perencanaan dalam asuhan

7
 Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang
terintegrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi
dan farmasi.
1. Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk instruksi.
2. Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen
yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah
dengan kolaborasi dan koordinasi.
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan
instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada
pasien dengan menggunakan metode ADIME : Assessment,
Diagnosis, Intervention (+Goals), Monitoring, Evaluation.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi
medis dalam pemberian obat.
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat
perintah.

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi
tentang pengisian implementasi :
1. Dokter, perawat/bidan, ahli gizi, radiografer, fisioterapist dan farmasi
mengisi implentasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah
selesai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu
tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing
profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik

8
 maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, ahli gizi dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan
dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan

keluarga.
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik
pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau
dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu
dirahasiakan pada pasien.

9
 BAB V
DOKUMENTASI

Informasi yang telah diperoleh dari pasien, kebutuhan pelayanan kesehatan

yang teridentifikasi dan reencana pelayanan harus didokumentasikan pada
formulir asesmen yang dipergunakan oleh setiap disiplin klinis di tiap area
pelayanan. Asesmen awal didokumentasikan sesuai dengan petunjuk teknis
pengisisan tiap formulir rekam medis asesmen awal pasien, sedangkan asesmen
ulang didokumentasikan dengan menggunakan format catatan SOAP. Khusus
untuk tenaga keperawatan rawat inap dan intensif pada setiap akhir shift
dokumentasikan hasil asesmen ulang dengan menggunakan format SBAR.
Adapun petunjuk catatan SOAP, SBAR dan formulir rekam medis yang
dipergunakan untuk asesmen pasien di tiap area pelayanan oleh setiap disiplin
klinis sebagai berikut :

A. Petunjuk catatan SOAP

1. Definisi catatan SOAP :
Catatan SOAP adalah suatu metode dokumentasi yang dilakukan oelh
pemberi asuhan kesehatan untuk mencatat perkembangan pasien dalam bentuk S
(subjective), O (objective), A (assessment), P (plan).
a. S (Subjective)
Adalah data yang didapatkan dari pasien/orang lain yang terdekat
dengan pasien (seperti anggota keluarga, teman, pengasuh) yang
menggambarkan persepsi, perasaan dan pengalaman pasien tentang
status kesehatannya. Pada pasien yang mengalami gangguan dalam
berkomunikasi ataupun kesadaran menurun atau pasien masih anak-
anak, data dapat diperoleh dari orang tua, suami/istri, anak atau teman
pasien yang menjaga pasien selama di rumah sakit.
Contoh : nyeri, mual, perasaan khawatir dan lain-lain.

b. O (Objective)

10
 Data yang dapat diobservasi, diukur atau diperiksa menurut standar.
Data tersebut dapat dilihat, didengar, dirasa, dicium dan diperoleh
melalui suatu pengamatan atau pemeriksaan fisik.
Yang termasuk data obyektif :
1. Tanda-tanda vital,
2. Hasil pemeriksaan fisik,
3. Hasil laboratorium,
4. Hasil radiologi dan diagnostic imaging,
5. Pengukuran tinggi badan dan berat badan.

c. A (Assessment)
Interpretasi dari data subyektif dan obyektif berupa pernyataan singkat
dugaan masalah/diagnosis. Pernyataan masalah SOAP berikutnya
asesmen harus menjelaskan kondisi pasien dan tingkat
perkembangannya bukan hanya menyatakan kembali diagnosis atau
masalah.

d. P (Plan)
Rencana asuhan yang dirancang untuk menyelesaikan masalah
kesehatan pasien. Contoh :
1. Edukasi pasien,
2. Farmakoterapi jika ada,
3. Pemeriksaan laboratorium,
4. Rujuk,
5. Konsul,
6. Waktu kontrol,
7. Prosedur terapi lainnya.

B. Tujuan Catatan SOAP

a. Meningkatkan kualitas dan kontinuitas pelayanan pasien.
b. Meningkatkan komunikasi di antara para pemberi asuhan.

11
 c. Memfasilitasi pemberi asuhan untuk mengetahui perkembangan
kesehatan pasien secara rinci dan keberhasilan pengobatan dalam
waktu tertentu secara sistematik.

Hal-hal yang harus dilakukan dan harus dihindari ketika menulis SOAP :
Yang harus dilakukan Yang harus dihindari
 Dicatat segera setelah  Hindari kata-kata seperti
melakukan asesmen. “kelihatan”, “nampak”.
 Tulisan jelas dan singkat.  Hindari pendapat.
 Gunakan kalimat aktif.  Jangan menghapus memakai tip
 Dimulai dengan waktu (jam dan ex.
tanggal).  Jangan meninggalkan
 Diakhiri dengan mencantumkan tempat/baris kosong.
nama dan tanda tangan.  Jangan menyelipkan kata-kata
tambahan pada kalimat atau di
pinggir halaman.

Contoh catatan SOAP pemberi asuhan pasien sesuai disiplin klinis :

1. Catatan SOAP staf medis :
a. Pasien post appendictomy
S : Tidak ada nyeri perut, bisa kentut, merasa lebih enak hari ini,
O : TTV dalam batas normal,
Pemeriksaan fisik : J VP tidak tinggi; konjunctiva tidak pucat; cor bunyi
jantung S1S2, paru bersih, abdomen BS positif, perut kanan bawah mild
tenderness lebih berkurang daripada kemarin, luka bersih, ekstremitas
tidak oedem.
A : Post op appendictomy laparoskopi hari ke-2.
P : - Diet ditingkatkan.
- Monitor lab.
- Persiapan untuk pulang besok pagi.

12
2. Catatan SOAP tenaga keperawatan/kebidanan :
a. Bayi baru lahir
S :-
O : Bayi menangis kuat. Tanda-tanda perdarahan tali pusat tidak ada.
Muntah tidak ada. Minum mau. BAK + dan BAB +. S = 36,9°C Resp =
40x/menit. HR = 140x/menit.
A : Bayi baru lahir dengan resiko hipotermi.
P : - Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi bayi.
- Hangatkan bayi.
- Rawat tali pusat.
- Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam.

b. Ibu intrapartum kala IV

S : Mules, lelah dan nyeri pada daerah perineum.
O : Kesadaran CM, kontraksi uterus baik, TFU : 1 jari bawah pusat,
perdarahan ± 50 cc, perineum ada robekan jalan lahir,
A : P1A0 Kala IV.
P : - Beritahu pasien hasil pemeriksaan.
- Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan
jalan lahir.

c. Ibu post partum

S : Mules, ASI belum keluar.
O : Kesadaran CM, TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus keras,
perineum tampak luka episiotomi.
A : P1A0 Post partum 2 jam.
P : - Beritahu pasien hasil pemeriksaan
- Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, perdarahan jalan lahir.
- Edukasi perawatan perineum dan cara menyusui bayi.

d. Pasien anak dengan GE

13
 S : Orang tua menyatakan anaknya masih mencret 4 kali cair sepanjang
malam dan muntah 1x.
O : Kesadaran CM, turgor kulit baik, minum mau sedikit, makan ¼ porsi,
skala nyeri FLACCS 2/10. Daerah perineal tidak ada kemerahan, BAB
4x cair. Tanda phlebitis tidak ada.
A : Diare dan resiko kekurangan volume cairan.
P : - Observasi TTV dan bising usus tiap 4 jam.
- Pantau intake dan output.
- Timbang berat badan tiap hari.
- Berikan edukasi kepada orang tua :
- Makan dalam porsi kecil
- Perhatikan warna, volume, konsistensi faeces ketika BAB.
- Beritahu perawat atau petugas kesehatan jika masih mencret, muntah
atau anak semakin lemas.

e. Pasien dewasa post appendiktomi

S : Nyeri sudah berkurang
O : Tanda vital dalam batas normal, skala nyeri 2/10. Luka operasi tertutup
opsite, perdarahan tidak ada. Aktifitas sehari-hari dibantu sebagian.
Terpasang infuse RL 1000 cc/24 jam. Tanda phlebitis tidak ada.
A : Nyeri skala 2.
P : - Observasi TTV dan perdarahan luka operasi.
- Asesmen ulang nyeri tiap shift.
- Mobilisasi bertahap.
- Pantau intake dan output dan tanda-tanda phlebitis tiap 4 jam.

f. Pasien anak ruang NICU

S :-
O : Kesadaran somnolen, PCS 12, sedikit aktif. PCH +/+, batuk +, slym +,
retraksi +/+, akral hangat. Terpasang ventilator mode PSIMV FiO2 50%
dan infus KaEn 4A 10 cc/jam. Tanda phlebitis tidak ada. HR

14
 140x/menit, RR 70x/menit, suhu 37°C, SpO2 : 94%. Skala nyeri NIPS
2. Resiko 12.
A : Nyeri ringan, pola napas tidak efektif, bersihan jalan napas tidak efektif,
resiko cedera jatuh.
P : - Posisikan pasien yang nyaman.
- Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran tiap jam.
- Asesmen ulang nyeri tiap shift.
- Lakukan penghisapan sekret.
- Lakukan perawatan ETT.
- Lakukan pencegahan standar resiko jatuh.
- Usul ke DPJP cek ulang AGD.

g. Pasien dewasa ruang intensif dengan stroke

S:-
O : Kesadaran E3M3VT, terpasang ventilator mode P-SIMV. RR 15/PC12 PS
10, Peep 5 FiO2 50%. Infus Pan Amin G 500cc/24 jam. Triofusin E 1000
cc/24 jam. Skala nyeri CPOT 3. Resiko dekubitus skala : 15. Aktifitas
dibantu total. TD 131/60 mmHg. HR 100x/menit. S : 38°C, SpO2 : 100%.
RR 20x/menit.
A : Nyeri ringan, Hipertermi, Gangguan ventilasi spontan, Resiko kerusakan
integritas kulit, Defisit perawatan diri total.
P : - Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran tiap jam.
- Asesmen ulang nyeri tiap shift.
- Lakukan penghisapan sekret jika ada slym.
- Lakukan perawatan ETT, catheter dan catheter iv.
- Lakukan perawatan diri total.
- Ganti posisi pasien tiap 2 jam.

3. Catatan SOAP ahli gizi atau dokter bagian gizi :

a. Pasien dengan TB paru.
S : Nafsu makan menurun, sesak dan mual.

15
 O : Makan habis ½ porsi.
A : Asupan makan kurang.
P : Berikan makanan lunak TKTP porsi kecil 6x/hari

b. Pasien dengan Ca colon.

S : Berat badan menurun secara drastis.
O : Penurunan berat badan lebih dari 10 % selama 3 bulan terakhir dan IMT
= 17.
A : Malnutrisi.
P : Diet NB TKTP.

c. Pasien dengan Diabetes Melitus.

S : Merasa cepat haus, lapar, lemas dan sering buang air kecil.
O : GDS : 204 mg/dl, G2jam PP : 288 mg/dl, GDP : 251 mg/dl.
A : Kadar gula darah berlebih/hiperglikemia.
P : Diet NB DM 1500 kal.

4. Catatan SOAP Apoteker :

Pasien Tn. A 55 tahun dengan hematemesis
S : Sejak pukul 6 pagi muntah darah bergumpal-gumpal 5 kali, buang air besar
warna hitam dan pusing. Sedang menggunakan obat : Ondancentron 4mg/2
ml 3x1 iv, omeprazole 40 mg 2x1 iv, cefotaxime 1 gram 3x1 iv, kalnex
100mg/1 ml 3x500 mg iv, vitamin K 10 mg/1 ml 3x1 im.
O : Perdarahan lambung akut 200 cc, TD 90/60 mmHg, nadi 100x/menit,
temperatur 36°C.
A : Masalah penggunaan obat.
P : Beritahu dokter bahwa :
- Somastatin lebih efektif menghentikan perdarahan daripada kombinasi
asam tranexamat dan vitamin K.
- Aturan pakai omeprazole untuk mengatasi perdarahan lambung
frekuensi kurang sering.

16
5. Catatan SOAP Fisiotherapist :
a. Pasien post stroke, laki-laki 60 tahun
S : Lemah anggota tubuh kanan.
O : Kekuatan otot superior 3/5 inferior 3/5, Tonus otot ↑
A : Hemiplegi dekstra post stroke.
P : FT :
- IR ekstremitas kanan
- Latihan penguatan + ROM
- Latihan jalan.

b. Pasien anak perempuan 3 tahun belum bisa bicara

S : Orang tua mengeluh anak belum bisa diajak berkomunikasi.
O : Pemahaman (±), pengujaran (±), kemampuan organ bicara (±),
sosialisasi (-) ke arah hiperaktif.
A : Suspek ADHD
P : Terapi wicara :
- Lakukan pemahaman bahasa
- Latihan prawicara
- Latihan produksi suara.

c. Pasien post stroke wanita 56 tahun

S : Sudah bisa jalan tetapi kesulitan untuk menggunakan tangan kanan.
O : Kekuatan otot superior 2/5 inferior 3/5, grasping ± pinch.
A : Hemiparese kanan post stroke.
P : - Latihan penguatan otot
- Latihan menggenggam.
- Latihan pinching.
- Latihan motorik halus dengan aktivitas.

B. Petunjuk catatan SBAR

17
1. Pengertian
Catatan SBAR adalah suatu metode dokumentasi yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan untuk mencatat perkembangan pasien yang akan
dilaporkan kepada DPJP, tenaga keperawatan shift berikutnya atau pemberi
asuhan pasien lainnya dalam bentuk S (Situation), B (Background), A
(Assessment), R (Recommendation).
a. (S) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien yang akan
dibicarakan dilaporkan yaitu :
- Identitas pasien, tanggal masuk rumah sakit, hari perawatan ke berapa.
- Nama DPJP.
- Diagnosa medis.
- Masalah keperawatan.
b. (B) Background : Informasi klinis penting yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini yaitu :
- Waktu diperiksa dokter terakhir.
- Alergi, bila ada.
- Kode status : DNR/risiko nutrisional.
- Keluhan pasien/keluarga.
- Terapi yang diberikan termasuk perubahan terapi.
- Tindakan yang diberikan.
- Hasil laboratorium abnormal : tanggal dan waktu tes dilakukan dan hasil
test sebelumnya untuk perbandingan.
- Tanda-tanda vital terbaru.
- Status nyeri : lokasi, skala, kualitas, frekuensi, durasi, faktor pencetus dan
faktor pereda.
- Infus : Jenis cairan, jumlah dan lokasi pemasangan infus.
- Drain jika ada.
- Luka jika ada : lokasi, ukuran dan keadaan luka.
- Dekubitus jika ada : lokasi, ukuran.
- Diskusikan sistem tubuh pasien yang terganggu :

18
  Sistem persyarafan : bingung, gaya bicara, demensia, depresi,
hemi/paraplegi bagian ...., dll.
 Sistem pernafasan : ronchi, wheezing, batuk kering, batuk berdahak,
pola nafas, SpO2, O2 .... lpm, dll.
 Sistem kardiovaskular : denyut jantung teratur atau tidak, edema.
 Sistem pencernaan : nafsu makan, diet, TPN, mual, muntah, kembung,
pola BAB diare/konstipasi, kolostomi, dll.
 Sistem perkemihan : kateter urine, warna urine, disuria, frekuensi dll.
 Sistem muskuloskeletal : nyeri, hambatan mobilitas, resiko jatuh, dll.
 Alat bantu : kursi roda, walker, dll.
 Kulit : suhu, kondisi, edema, hematoma dll.
 Rencana pemulangan : case management, edukasi pasien.

c. (A) Asesmen : Berbagai hasil penilaian klinis tenaga keperawatan.

- Apa yang akan terjadi dengan pasien ini?
- Apa pertimbangan tenaga keperawatan dengan pasien ini? Apakah ringan,
sedang, berat atau mengancam kehidupan?
- Rencana pemulangan yang perlu diperhatikan.

d. (R) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi

masalah pasien.
- Pindahkan pasien ke HCU atau ICU.
- Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien.
- Penundaan tindakan/pemeriksaan,
- Tindakan keperawatan selanjutnya.
- Terapi atau tindakan medis yang akan dilakukan.

2. Tujuan
a. Meningkatkan kualitas dan kontinuitas pelayanan pasien.
b. Meningkatkan komunikasi di antara para pemberi asuhan.

19
 c. Memfasilitasi pemberi asuhan untuk mengetahui perkembangan kesehatan
pasien secara rinci dan keberhasilan pengobatan dalam waktu tertentu secara
sistematik.
d. Sebagai sarana komunikasi serah terima tenaga keperawatan antar shift.
e. Meningkatkan keselamatan pasien.

Contoh :
S : Tn. A 35 tahun, masuk RSI 8 Desember 2013, hari ke-3 perawatan, DPJP dr.
B. Diagnosa medis : Gagal ginjal kronik. Masalah keperawatan : Kelebihan
volume cairan, nutrisi kurang dari kebutuhan.
B : Kesadaran compos mentis, TD 150/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37°C,
RR 20x/menit, terpasang kateter urine, urine 50cc/24 jam mendapat diuretik
Furosemide 3x1 ampul intravena. HD 3x/minggu (senin, rabu, jumat). Infus
Nacl 0,9% 500cc/24 jam. Ureum 300 mg/dl (8 Desember 2013) 237 mg/dl
(10 Desember 2013). Diet rendah protein (+). Edema ekstremitas tidak ada.
Pasien mengeluh mual. Makan pagi hanya 1/3 porsi. ADL dibantu.
A : Produksi urine menurun, hasil ureum cenderung meningkat, nutrisi kurang
dari kebutuhan.
R : - Pantau intake/output.
- Batasi intake cairan.
- Bantu ADL.
- Serial Natrium Kalium/24 jam.
- Konfirmasi ke DPJP pemberian Merofen extra 1 gram dan pemeriksaan Hb,
ureum, kreatinin setiap post HD rutin atau tidak.

20
 BAB VI
PENUTUP

Catatan dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien

baik rawat inap (di dalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam
medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

21
 BAB VII
REFERENSI

a. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

b. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 012 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.

Cirebon, Juli 2017

RUMAH SAKIT PUTERA BAHAGIA,
DIREKTUR

Dr. Niken Novitasari

22
23