ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT JALAN

RSU MEDIKA No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

LESTARI 445/1000/ap.spo/2016 00 1/2

Ditetapkan
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSU MEDIKA LESTARI
STANDAR 11 November 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. SRI LESTARI,MM
Pembina Tk I
NIP. 19590716 198703 2 005
Proses yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau data
PENGERTIAN tentang pasien di unit rawat jalan (poli umum, poli gigi dan poli
spesialis) agar dapat mengidentifikasi dan mengelola masalah sesuai
dengan kebutuhan kesehatan pasien

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah proses pengelolaan

masalah – masalah keperawatan pasien di unit rawat jalan

Keputusan Direktur RSU Medika Lestari Nomor :

KEBIJAKAN 445/069/ap.pa/2016 tentang Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah
Sakit Umum Medika Lestari

1. Persiapan
Penampilan petugas (Perawat) di Ruang rawat Jalan)
a. Periksa kerapian pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut.
2. Alat– alat
a. Berkas rekam medis (Format Asesmen awal keperawatan
pasien rawat jalan)
b. Alat tulis
PROSEDUR c. Alat untuk mengukur TTV (Tensi meter, Termometer)
3. Pelaksanaan
a. Siapkan alat– alat dan bawa ketempat pasien
b. Ucapkan salam “Selamat pagi /siang /sore /malam bapak /Ibu
/saudara ……………
c. Perkenalkan nama & unit kerja anda “Saya …………..
(nama) dari unit kerja…….……….. (sebutkan), bila kondisi
memunginkan.
d. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen awal rawat
jalan
e. Lakukan identifikasi data umum pasien, kemudian tempelkan
label pada kolom yang tersedia
f. Kaji dan dokumentasikan data umum pasien meliputi :
1) Cara pasien masuk ruangan, asal masuk.
2) Keluhan utama
3) Kondisi umum, meliputi : BB, TB/PB, TD, Hr, RR, Suhu
g. Lakukan Asesmen Risiko Jatuh menggunakan Get Up and
Go, sesuai dengan format pengkajian yang tersedia
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

445/1000/ap.spo/2016 00 2/2

h. Lakukan Skrining Nyeri dengan menggunakan pengukuran

nyeri: Wong Baker Faces Pain Scale atau Numeric Rating
Scale
i. Lakukan skrining Nutrisi menggunakan format MST
(Malnutrition Screening Tools)/modifikasi strong kids bila
Skor ≥ 2 diagnosis khusus laporkan kepada dietisien.
j. Kaji Status Fungsional, menggunakan Barthel Index, bila
ditemukan ketergantungan total laporkan ke dokter
penanggung jawab pelayanan
k. Lakukan pengkajian psikologis/spiritual dan
dokumentasikan
l. Kaji masalah social ekonomi pasien dengan mengisi hasil
pengkajian sesuai dengan pertanyaan yang tersedia pada
form
m. Identifikasi masalah keperawatan pasien dan tentukan
prioritasnya, rumuskan diagnose keperawatannya
n. Tulis tanggal dan jam rencana tindakan keperawatan yang
akan dilakukan, rencana keperawatan baik mandiri maupun
kolaborasi dengan Tim Kesehatan lainnya, jam diberikan
tindakan keperawatan, serta paraf perawat yang memberi
tindakan keperawatan, pada kolom yang tersedia
o. Bubuhkan tanda tangan dan berikan nama terang PPJP,
serta cantumkan tanggal dan jam selesei dilakukan
pengkajian

1. Instalasi Rekam Medis

UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Jalan (Poli Umum, poli gigi dan poli spesialis)