ASSESMEN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
013C/AKR/PP-SPO/
01 1/3
RSUD Pendau Tambu VII/2023

Ditetapkan oleh
DIREKTUR,
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 22 Juli 2023
(SPO) MOHAMAD AS’AD, SKM.,M.Si
NIP : 19760523 199503 1 003

PENGERTIAN : Merupakan tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dan dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghasilkan keputusan

: mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan
berkesinambungan.
KEBIJAKAN: Peraturan Direktur RSUD Pendau Tambu
Nomor :014B/AKR/PP-SK/VII/2023 Tentang Asesmen Pasien

PROSEDUR 1. Perawat melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital sambil melakukan

: 1) Menanyakan Identitas pasien
2) Riwayat Psiko-sosio dan spritual pasien
3) Riwayat Fungsional
4) Penilaian Resiko jatuh
5) Skrining awal nutrisional
6) Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi
2. Dokter melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
 ASSESMEN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
013C/AKR/PP-SPO/
RSUD Pendau Tambu 01 2/3
VII/2023

3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4) Riwayat alergi
5)Riwayat penyakit dalam keluarga
PROSEDUR : b. Pemeriksaan Fisik
1)Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d)Mulut
e) Jantung dan pembuluh darah
f) Thoraks, paru- paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rectum
2) Lokalis
a) Inspeksi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk layanan rumah sakit, baik rawat jalan
maupun rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
3. Dokter menetapkan diagnosa awal pasien
4. Dokter memberikan pengantar untuk pemeriksaan penunjang apabila
diperlukan, sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan
pencitraan diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan
 ASSESMEN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
013C/AKR/PP-SPO/
RSUD Pendau Tambu 01 3/3
VII/2023

kesehatan pasien
6. Dokter mengkaji rencana pemulangan pasien
7. Semua informasi dan data pasien dicatat secara jelas dan terinci dalam
rekam medis
UNIT 1. Bagian Administrasi Pasien
TERKAIT: 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Ruang Rawat Inap