ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP

No. No. Revisi Halaman

Dokumen : : :
RSU MEDIKA 445/1001/ 00 1/
LESTARI ap.spo/2016 3
Ditetapk
an
STANDAR DIREKTUR RSU MEDIKA
PROSEDUR Tanggal LESTARI
OPERASIONA Terbit :
L 11 November .
2016 dr. SRI LESTARI, MM
Pembina
Merupakan pengkajian yang dilakukan professional
PENGERTIAN kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien
dalam suatu episode penyakit,untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait
di bidangnya.
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan
TUJUAN dan professional kesehatan lain dalam melakukan
asesmen terhadap pasien di Rumah Sakit Umum
medika lestari
Keputusan Direktur RSU Medka Lestari Nomor :
KEBIAJAKAN 445/069/ap.pa/2016 tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Majenang
1. Persiapan
Penampilan petugas (Perawat) di Ruang
rawat inap a. Periksa kerapian
pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
2. Alat– alat
a. Berkas rekam medis (Format Asesmen awal
keperawatan pasien rawat inap)
b. Alat tulis
c. Alat untuk mengukur TTV (Tensi meter,
Termometer, Oxymetri)
3. Pelaksanaan
a. Siapkan alat– alat dan bawa ketempat pasien
b. Ucapkan salam “Selamat pagi /siang /sore
/malam bapak
/Ibu /saudara ……………
c. Perkenalkan nama & unit kerja anda “Saya
PROSEDUR ………….. (nama) dari unit kerja…….………..
(sebutkan), bila kondisi memunginkan.
d. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan
asesmen awal rawat inap
e. Lakukan identifikasi data umum pasien,
kemudian tempelkan label pada kolom yang
tersedia
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP

No. No. Revisi Halaman

Dokumen : : :
RSU MEDIKA
445/1001/ 00 2/
LESTARI
ap.spo/2016 3
f. Kaji dan dokumentasikan data umum pasien
meliputi :
1) Cara pasien masuk ruangan,
asal masuk.
2) Keluhan
utama
3) Kondisi umum, meliputi : SpO2, BB, TB, PB,
TD, Hr, RR, Suhu
g. Lakukan Asesmen resiko dekubitus dengan
menggunakan skala Norton.
h. Lakukan Asesmen Risiko Jatuh menurut Humpty
Dumty Fall Scale untuk pasien anak atau Morse
Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa, bila
ditemukan ada risiko jatuh lakukan intervensi
meliputi :
1) Pasang gelang risiko jatuh
warna kuning
2) Pasang penanda berwarna kuning, pada
tempat tidur pasien, kursi roda atau
brankard pasien
3) Beritahukan kepada dokter penanggung
jawab pasien
i. Identifikasi perlunya atau penggunaan
sebelumnya, dan bila ditemukan risiko
penggunaan restrain informasikan pada
keluarganya
j. Lakukan Skrining Nyeri dengan menggunakan
pengukuran nyeri: Wong Baker Faces Pain Scale
atau Numeric Rating Scale atau Neonatal Infant
Pain Score, atau FLACCS, bila Skala>4 lakukan
tatalaksana nyeri lebih lanjut.
k. Lakukan skrining Nutrisi menggunakan
format MST (Malnutrition Screening Tools)/
Modifikasi strong kids, bila Skor ≥ 2 diagnosis
khusus laporkan kepada dietisien.
l. Lakukan pengkajian untuk ibu hamil atau nifas
nutrisi sesuai dengan format yang tersedia.
m. Kaji Status Fungsional, menggunakan Barthel
Index, bila
ditemukan ketergantungan total laporkan ke
dokter penanggung jawab pelayanan dan lakukan
evaluasi setiap 1 minggu.
n. Kaji Riwayat Alergi, bila pasien ada riwayat alergi
tanyakan penyebab alergi dan pasang gelang risiko
alergi warna merah.
o. Kaji Riwayat penyakit, meliputi penyakit
sekarang, dahulu dan keluarga
p. Kaji psikologis/spiritual dan dokumentasikan
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP

No. No. Revisi Halaman

RSU MEDIKA Dokumen : : :
LESTARI 445/1001/ 00 3/
ap.spo/2016 3
a. Kaji masalah social ekonomi pasien dengan
mengisi hasil pengkajian sesuai dengan
pertanyaan yang tersedia pada form.
b. Kaji pola fungsional, meliputi neurosensorik,
respirasi, sirkulasi, pola persepsi dan
pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan
metabolic, keseimbangan cairan dan elektrolit,
eliminasi, istirahat tidur, integritas kulit, toleransi
mekanisme koping stress, pola nilai dan
kepercayaan.
c. Lakukan pengkajian keperawatan khusus, bila
ditemukan, (tersedia lembar pengkajian khusus).
d. Identifikasi masalah keperawatan pasien dan
tentukan prioritasnya, rumuskan diagnose
keperawatannya.
Seluruh hasil asesmen didokumentasikan. Bubuhkan
tanda tanganRekam
1. Instalasi dan tulis nama perawat yang mengkaji,
Medis
UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Intensive Care Unit
4. Unit Pelayanan Gizi