PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN

NYERI (LOKASI NYERI)
No. : SOP/UPTD
Dokumen PUSK.ALLK/UKP/005
No. Revisi : 00
SOP Tanggal : 07 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS Epianus Seran Bria, S.Kep., Ns
AULULIK Nip. 19711009 199503 1 001
1. Pengertian Pengisian rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari tenaga medis dan tenaga kesehatan
lainnya terkait dengan nyeri yang dialami oleh pasien ke dalam rekam medis
2. Tujuan Sebagai pedoman acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam penulisan rekam
medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) pada pasien di
Puskesmas Aululik
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Aululik Nomor: 0002/SK/UPTD
PUSK.ALLK/I/2023 Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur a. Alat :
Bolpoint

Bahan :
Formulir Rekam Medis

b. Petugas

6. Langkah - 1. Petugas kesehatan melakukan verifikasi ulang identitas pasien

langkah 2. Petugas kesehatan melakukan kajian melalui anamnesa
3. Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan fisik meliputi status
fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assessment nyeri, assessment resiko
jatuh, assessment fungsional (gangguan fungsi tubuh), assessment resiko gizi,
kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan
4. Petugas kesehatan melakukan kajian nyeri yang meliputi P (Provocative), Q
(Quality), R(Radiation), S (Severity), T(Time)
5. Petugas kesehatan membuat penandaan lokasi nyeri pada formulir penandaan
lokasi nyeri dalam rekam medis
6. Petugas kesehatan melakukan penanganan nyeri yang dialami pasien
7. Petugas kesehatan melakukan pencatatan hasil kajian dan penanganan nyeri
ke dalam rekam medis pengkajian awal klinis

1/2
7. Diagram
Alir Petugas Melakukan pemeriksaan fisik
Petugas melakukan
melakukan anamnesa meliputi status
verifikasi ulang fisik/neurologis/mental, riwayat
identitas pasien alergi, Assessment nyeri,
Assessment resiko jatuh,
Assessment fungsional
(gangguan fungsi tubuh),
Assesstment resiko gizi,
kebutuhan edukasih dan rencana
pemulangan

8. Hal-hal yang Petugas memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien dan sesuai SOP
harus
dilakukan
9. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang UGD
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang KIA
5. Ruang Imunisasi
6. Ruang MTBS
7. Ruang Kesehatan Gigi & Mulut

10. Dokumen Rekam medis

terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan

2/2