Lembar Observasi Supervisi Dokumentasi

LEMBAR OBSERVASI SUPERVISI DOKUMENTASI

PADA REKAM MEDIK PASIEN KELOLAAN
DI RUANG DRUPADI RSJ PROVINSI BALI

No 5 Langkah Standar Fakta Kesenjangan

Pengkajian 1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (Body Sistem)
3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
5. Singkatan/istilah yang digunakan berlaku secara
umum (ada daftar singkatan daftar dan istilah yang di
SK kan oleh RS dan disebarkan ke rumah sakit
6. Tidak ada aspek pengkajian/no, kolom pengkajian
yang kosong
7. Data identitas pasien tertulis lengkap (nama, TTL,
jenis kelamin, alamat, penanggungjawab dan nomor
telp yang dapat dihubungi, nomor RM)
8. Dapat diidentifikasi dengan jelas perawat yang
melakukan pengkajian dan waktu pelaksanaan
pengkajian (tanggal, jam , nama lengkap perawat
yang mengkaji dan ttd perawat)
Diagnosa 1. Diagnosa keperawatan ditulis lengkap
2. Seluruh data abnormal/data senjang telah diadopsi ke
dalam diagnosa keperawatan
3. Diagnosa keperawatan dibuat oleh ketua tim
4. Ada nama lengkap perawat dan tanda tangan perawat
yang merumuskan diagnosa
5. Ketua tim mengupdate rumusan diagnosa sesuai
dengan perkembangan assesment/analisa pada teknik
SBAR

Perencanaan 1. Perencanaan asuhan keperawatan sesuai dengan

diagnosa keperawatan.
2. Perencanaan asuhan keperawatan disusun menurut
urutan prioritas tindakan (NIC).
3. Rumusan tujuan dilengkapi dengan kriteria hasil
dengan mengandung komponen perubahan ke arah
positif kondisi klinis pasien, kemandirian pasien
dalam perawatan diri, peran serta keluarga dalam
percepatan perawatan pasien (NOC).
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau
melibatkan pasien/keluarga.
5. Rencana tindakan komprehensif: mengandung
rencana tindakan independen, dependen,
interdependensi.
Implementasi 1. Implementasi dilaksanakan mengacu pada rencana
keperawatan
2. Bukti implementasi dicatat langsung pada format
yang resmi, terdapat tanggal dan jam.
3. Rumusan kalimat implementasi menggunakan
kalimat aktif
 4. Singkatan/istilah yang digunakan berlaku secara
umum (ada daftar singkatan daftar dan istilah yang di
SK kan oleh RS dan disebarkan ke rumah sakit
5. Perawat yang melakukan tindakan adalah perawat
yang mendokumentasikan tindakan tersebut.
6. Setiap tindakan keperawatan yang telah dilakukan
kepada pasien didokumentasikan dengan dilengkapi
nama lengkap dan paraf perawat yang melakukan.
7. Format pemberian obat injeksi terisi secara lengkap
dan benar sesuai kolom yang tersedia dalam format
8. Format pemberian obat oral terisi secara lengkap dan
benar sesuai kolom yang tersedia dalam format
9. Format monitoring TTV terisi secara lengkap dan
benar sesuai kolom yang tersedia dalam format.
Evaluasi Evaluasi Formatif
1. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien,
perawat memonitoring respon pasien dan dicatat
pada kolom evaluasi sejajar dengan kalimat
implementasi keperawatan tersebut
2. Perawat melakukan evaluasi perkembangan kondisi
pasien (Progress Note) pada saat sebelum operan
shift jaga dengan menggunakan teknik SOAP
3. Penulisan lengkap:

S: keluhan pasien/keluarga pasien

O: hasil pengamatan, pengukuran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang terakhir
A: masalah yang sudah teratasi, masalah yang belum
teratasi, masalah baru yang muncul)
P : perencanaan perawatan independen, rencana
tindakan dokter (fisik/penunjang) rencana
 terapi/perubahan terapi, dan rencana penatalaksanaan
pasien lainnya)
4. Dicatat lengkap dan tercantum nama dan paraf
perawat yang melakukan
5. Pada saat pasien pulang evaluasi sumatif dengan
teknik SOAP ditulis lengkap seperti di atas
6. Pada saat pasien pulang, perawat merumuskan
Discharge Planning
7. Pada saat pasien pulang, perawat merumuskan
Resume Keperawatan
8. Evaluasi sumatif SOAP dibuat pada saat habisnya
kriteria waktu sesuai tujuan pada setiap aspek
diagnosa
Semua poin di atas dilengkapi nama lengkap dan paraf