PANDUAN PENGISIAN

FORM SIMULASI/PRAKTIK
RESUSITASI JANTUNG PARU
Form penilaian digunakan untuk menilai individu saat simulasi / praktik
Peserta harus melakukan tindakan sesuai dengan urutan langkah RJP

Variabel Keterangan
Nama Lengkap Lengkapi dengan nama lengkap
Tanggal Waktu pelaksanaan simuasi/praktik
Tahapan Tindakan Resusitasi Jantung Paru Langkah-langkah tindakan RJP yang benar
Berikan tanda checklist jika tahapan tindakan
Checklist (√)
dilakukan dengan tepat dan benar
Kolom penilaian yang diisi penilai sesuai
Kolom 1, 2 , 3
dengan tingkat keberhasilan peserta
- Lulus (jika keseluruhan tahapan dilakukan)
Hasil yang dicapai - Tidak Lulus (jika tidak seluruh tahapan
dilakukan)
Pemberian catatan penilai terkait keterampilan
Catatan Khusus Penilai
RJP peserta saat simulasi/praktik
Tanda Tangan Dibubuhkan tanda tangan penilai dan peserta

A. Kolom Penilaian Keterangan

Jika peserta melakukan langkah-langkah RJP dengan benar, penilai menyatakan peserta “lulus”

↘ Jika peserta melakukan kesalahan pada

RJP, penilai harus menghentikan yang
1. Kolom penilaian I
dilakukan peserta dengan mengatakan ”fail
and review”

↘ Peserta mengulang tindakan RJP pada

kolom II. Jika masih melakukan kesalahan
pada RJP, penilai menghentikan tindakan
peserta dengan mengatakan “fail”
2. Kolom penilaian II
↘ Penilai harus membimbing dan
mengingatkan peserta tentang langkah-
langkah tindakan RJP yang semestinya
dilakukan.
 ↘ Bila peserta mulai memahami bimbingan
penilai. Penilai meminta peserta melakukan
kembali tindakan RJP.
3. Kolom penilaian III ↘ Jika peserta masih mengulangi kesalahan,
penilai berhak menyatakan peserta tidak
lulus dan penilai mengajurkan peserta
untuk melakukan remedial.

B. Hal yang Perlu Dikonfirmasi Penilai kepada Peserta

1. Tindakan respon korban yang harus tepat

Tindakan memeriksa denyut nadi leher simultan dengan memeriksa pernapasan korban
2.
sesuai durasi waktu yaitu 10 detik.

3. Tindakan meminta bantuan dan menghubungi bantuan profesional

Tindakan Pijatan Jantung Luar dengan kecepatan 100-120 x/menit dan kedalaman pijatan
4.
5-6 cm.
Tindakan memberikan napas buatan sebanyak 2 kali dalam waktu 3-5 detik, ditandai
5.
dengan naiknya dada korban saat diberikan pernapasan buatan

Tindakan posisi miring stabil korban, ditandai dengan mereview kembali denyut nadi leher
6. korban dan pemeriksaan pernapasan korban yang dibuktikan dengan tetap
mempertahankan jalan napas korban tetap terbuka (tengadah maksimal)