Anda di halaman 1dari 1

Lampiran :

Nomor : /PUSDIKLAT/VII/2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya calon peserta pelaku penanggulangan


bencana:

Nama : ______________________
PMI : ______________________

Bersama ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti mekanisme seleksi


pendaftaran pelaku penanggulangan bencana. Menerima segala keputusan seleksi dan
tetap melakukan pembinaan dan menjaga kualitas pelayanan PMI.

_________, _____________ 2019

Yang menyatakan

(__________________)

Anda mungkin juga menyukai