LEMBAR OBSERVASI KUALITAS DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(INSTRUMEN A)

Nama Ruangan :
Tanggal Observasi :

No. Rekam Medik

No. Indikator Penilaian Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. Pengkajian
1. Mencatat data yang
dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian.
2. Data dikelompokkan
(bio-psiko-sosio-
spiritual)
3. Data dikaji sejak
pasien masuk sampai
pulang
4. Masalah dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan antara
status kesehatan dan
norma serta pola
fungsi hidup.
Subtotal
Total Nilai
Presentase
B. Diagnosis Keperawatan
1. Berdasarkan masalah
yang telah
dirumuskan.
2. Diagnosis
keperawatan aktual
dan risiko.
3. Diagnosa keperawatan
risiko dirumuskan
C. Perencanaan
1. Rencana tindakan
berdasarkan diagnosis
keperawatan
2. Rencana tindakan
disusun menurut
urutan prioritas
3. Rumusan tujuan
mengandung
komponen
 pasien/subjek,
perubahan perilaku,
kondisi pasien
dan/atau kriteria
4. Rencana tindakan
mengacu pada tujuan
dengan kalimat
perintah, terinci dan
jelas
5. Rencana tindakan
menggambarkan
keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan kerja
sama dengan tim
kesehatan lain
Subtotal
Total Nilai
Presentase
D. Tindakan
1. Tindakan
dilaksanakan mengacu
pada rencana
keperawatan
2. Perawat
mengobservasi setiap
respons klien.
3. Revisi tindakan
berdasarkan hasil
evaluasi.
5. Semua tindakan yang
telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan
jelas.
Subtotal
Total Nilai
Presentase
E. Evaluasi
1. Evaluasi mengacu
pada tujuan
2. Hasil evaluasi
didokumentasikan
Subtotal
Total Nilai
Presentase
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1. Menulis pada format
yang baku.
2. Pendokumentasian
dilakukan sesuai
dengan tindakan yang
dilaksanakan
3. Pendokumentasian
ditulis dengan jelas,
ringkas, istilah yang
baku dan benar
4. Setiap melakukan
intervensi/kegiatan
perawat
mencantumkan paraf,
nama jelas, tanggal
dan jam dilakukan
tindakan
5. Berkas catatan
keperawatan disimpan
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
Subtotal
Total
Presentase

No. Rekam Medik Persentasi

No Item Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (%)
1 Pengkajian
2 Diagnosa
Keperawatan
3 Perencanaan
4 Implementasi
5 Evaluasi
6 Pendokumentasian
Persentasi (%)