LEMBAR OBSERVASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk :

Bila dilakukan :2

Bila tidak dilakukan :1

Beri tanda (√) pada kolom yang tersedia

N0 Askep yang dinilai YA TIDAK

1 A. Pengkajian
1. Mencatat data yang di kaji
sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan
(bio.psiko,sosial,spiritual)
3. Data dikaji sejak pasien masuk
sampai pasien pulang
4. Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi kehidupan

2 B. Diagnosa
1. Diagnose keperawatan
berdasarkan maslaah yang di
rumuskan
2. Diagnose keperawatan
mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnose ke
perawatan
actual/resiko/potensial
3 C. Intervensi
1. Rencana berdasarakan
diagnose keperawatan
2. Disusun menurut urutan
prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien, subjek,
perubahan, perilaku , kondisi
pasien dan atau kriteria waktu
yang berdasarkan SMART
4. Rencana tindakan mengacu
kepada tujuan dengan kalimat
perintah,terinci,dan jelas
5. Rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien atau keluarga
6. Rencana tindakan
menggambarkan kerja sama
dengan tim kesehatan lain,
pendidikan kesehatan, dan
tindakan mandiri perawat
D. Implementasi
1. Tindakan dilaksanakan
mengacu pada rencana
keperawatan
2. Respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3. Penulisan tindakan
keperawatan menggunakan
kata kerja
E. Evaluasi
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat dan
dirumuskan menggunakan
SOAP/SOAPIE
3. Perawat mengobservasi
respons pasien terhadap
tindakan keperawatan baik
secara sumatif/formatif
4. Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
F. Catatan asuhan
keperawatan
1. Menulis catatan sesuai format
masing-masing stase
2. Pencatatan dilakukan
berdasarkan fakta dan
berkesinambungan
3. Pencatatan ditulis dengan
jelas, ringkas, istilah yang
baku, dan benar
4. Setiap melakukan tindakan /
kegiatan, perawat
mencantumkan paraf dan
nama jelas, tanggal dan jam
dilakukan tindakan
5. Memberi 1 garis lurus pada
tulisan yang salah dan
memberikan nama atau paraf,
dan tanggal (pilih ya apabila
tidak ada penulisan yang
salah)
6. Menggunakan garis zigzag
disertai nama atau paraf pada
halaman yang kosong
Total

Sumber : Modifikasi dari Departemen Kesehatan RI (2005)