MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

00 -1/1-
STANDAR Tanggal
PROSEDUR ditetapkan
OPERASIONAL
(SOP)
PENGERTIAN Metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,
merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan
masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
TUJUAN Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan
PROSEDUR 1. Pengkajian
a. Mengumpulkan data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
b. Identifikasi masalah
c. Formulasi diagnosa
3. Perencanaan/intervensi
a. Prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Memilih strategi keperawatan
d. Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan/implementasi
a. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
 c. Memberikan laporan secara verbal
d. Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
a. Mengidentifikasikan criteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuan
c. Memodifikasi rencana keperawatan
UNIT 1. IGD
TERKAIT 2. Intensive Care
3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap