PENCATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI
Nomor Dokumen :

Nomor Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

FKTP KLINIK
MEDI MEDIKA Jamilah S.

Pengertian Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah langkah – langkah yang

digunakan dalam mendokumentasikan perkembangan dan kondisi
pasien serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian
pelayanan,tertulis dalam form yang tersedia dandilakukan oleh staf
keperawatan dan medis serta tenaga kesehatan yang lain. Yang
dimaksud dengan staf keperawatan dan medis serta tenaga
kesehatan yang lain adalah : dokter, perawat, apoteker, dokter gigi,
analis laboratorium, bidan.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

penulisan pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di ruang
rawat inap

Kebijakan SK Kepala Klinik Medi Medika :

Prosedur 1. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur

2. Tulis identitas pasien di form catatan perkembangan yang
meliputi nama, umur ,nomor rekam medik dan ruang
pelayanan.
3. Catat dan dokumentasikan kondisi dan perkembangan serta
kegiatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien ke
dalam catatan perkembangan terintegrasi.
4. Catatan dan dokumen yang tertulis jelas dan dapat dibaca,
jika catatan tidak terbaca maka harus dikonfirmasi ulang
kepada staf yang menulis.
5. Tulis tanggal dan waktu pada saat menulis catatan
perkembangan pasien dan diakhiri dengan paraf dan nama
jelas
6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang
kosong)
7. Penulisan tentang asesmen ulang dilakukan di catatan
 perkembangan terintegrasi.
8. Dokumentasikan hasil pengkajian untuk dokter, perawat,
apoteker, dokter gigi, analis laboratorium, bidan, dengan cara
:
 S : Subyektif (keluhan subyektif pasien)
 O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil
pemeriksaan)
 A : Asesmen
 P : Planning (rencana pelayanan pasien)
9. Dokumentasikan hasil pengkajian ahli gizi dengan cara :
 A : Asesmen gizi
 D : Diagnosis gizi
 I : Intervensi gizi
 M : Monitoring
 E : Evaluasi
Unit terkait Rekam Medis, Poli Umum, Poli Gigi, Laboratorium, Aptoik.