RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-03 D
CEKLIST EVALUASI BUKTI PORTOFOLIO

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Asesor : Tempat :

NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin

1.1.1 LOGBOOK, STATUS PASIEN

1.2.1 LOGBOOK, STATUS PASIEN

LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.2.2
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.3.1
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.3.2
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.3.3
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.4.1
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.5.1
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.5.2
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.6.2
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.6.3
LOGBOOK, STATUS PASIEN
1.6.4
LOGBOOK
2.1.1
LOGBOOK
2.1.2
LOGBOOK
2.1.3
LOGBOOK, STATUS PASIEN
2.2.1
LOGBOOK
2.2.2
LOGBOOK, STATUS PASIEN
3.1.1
3.2.1 LOGBOOK
 LOGBOOK, STATUS PASIEN
3.3.1
LOGBOOK, STATUS PASIEN
4.1.1
LOGBOOK
5.1.1
LOGBOOK
6.1.1
LOGBOOK, STATUS PASIEN
6.2.1
LOGBOOK
6.2.2
LOGBOOK
6.3.1
LOGBOOK
6.3.2
LOGBOOK
6.3.3
LOGBOOK
6.3.4
LOGBOOK
6.4.1
LOGBOOK
6.4.2
LOGBOOK
6.5.1
LOGBOOK
6.5.2
LOGBOOK
6.5.3

6.5.4 LOGBOOK
LOGBOOK
6.6.1

6.6.2 LOGBOOK
LOGBOOK
6.7.1
LOGBOOK
6.7.2
LOGBOOK
6.8.1
LOGBOOK
6.8.2
LOGBOOK
6.9.1
LOGBOOK
6.9.2
LOGBOOK
8.1.1
 LOGBOOK
8.1.2
LOGBOOK
8.2.1
LOGBOOK
9.1.1
LOGBOOK
9.1.2
LOGBOOK
9.2.1
LOGBOOK
9.2.2
LOGBOOK
10.1.1
LOGBOOK
10.1.2
LOGBOOK
10.2.1

Tanggal evaluasi :

Tanda tangan asesor : Tanda tangan asesi :

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI
Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-03 D
CEKLIST EVALUASI BUKTI PORTOFOLIO

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Asesor : Tempat :

Belum
NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak
Yakin
1.1.1, 1.1.3, 1.2.1, 1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.3.2,1.4.1, 1.4.2, 1.4.3,
1.5.1, 1.5.2, 1.6.1, 1.6.2, 1.6.3, 1.7.1, 1.7.2, 1.7.3, 1.7.4, 3.4.1, LOGBOOK
3.5.1 STATUS PASIEN

1.1.2, 2.1.1, 2.1.2, 2.2.1, 2.3.1, 2.3.2, 3.1.1, 3.2.1, 3.3.1, 3.4.1,
3.5.1, 4.1.1, 4.2.1, 5.1.1, 5.2.1, 6.1.1, 6.2.1, 7.1.1, 7.2.1, 8.1.1,
LOGBOOK
8.1.2, 8.2.1, 8.3.1, 9.1.1, 9.1.2, 9.1.3, 9.2.1, 9.2.2, 9.3.1, 9.3.2,
9.4.1, 10,1.1

Tanggal evaluasi :

Tanda tangan asesor : Tanda tangan asesi :