DAFTAR KOMPETENSI PK II AREA KEPERAWATAN : MEDIKAL

NO KOMPETENSI Keterangan
1 1.1.Manajemen Nyeri kronis M DS Mandat Delegasi Tolak
1.2 Penilaian kesadaran

2 2.1 Menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajian

3 3.1 Merencanakan asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa

keperawatan
4 4.1 Melakukan implementasi sesuai dengan perencanaan
4.1.1 Manajemen tehnik septic aseptic

4.2.1 memberikan oksigen dengan Masker NRBM

4.2.2 Memberikan oksigen dengan Masker Breathing

4.2.3 Memberikan oksigen dengan BVM

4.2.4 Manajemen Jalan Nafas

4.3.1 Melakukan pemasangan infus dengan penyulit

4.3.2Manajemen Syok Hypovolemik

4.3.3Intepretasi keseimbangan asam-basa

4.3.4 Manajemen Elektrolit

4.4.1 Luka ganggren

4.4.2Perawatan Thracheostomy

4.4.3 Penalaksaan dan pencegahan dekubitus

 4.5.1 Mengintepretasi hasil pemeriksaan TTV dan penatalaksaannya

4.6.1Pemberian High Alert

4.6.2. Manajemen Alergi

4.6.3. Manajemen Glucoregulasi

4.6.4 Pemberian obat-obatan kardiogenik melalui pump

4.7.1 Pemantauan lanjut Transfusi

4.8.1 Pemasangan NGT

4.9.1 Eliminasi fecal dengan penyulit

4.9.2 Memasang Chateter

4.9.3 Evaluasi hasil Blader training

5 5.1 Melakukan evaluasi tindakan sesuai dengan kriteria hasil

6 6.1 Perawatan pasien terminal

7 7.1 KIE : Perawatan

8 8.1 Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

9 9.1 Mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan proses

keperawatan
9.2 Melakukan implementasi komunikasi yang efektif
 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESMENT
BAGIAN MEDIKAL
PERAWAT KLINIK II (PK II)
Nama Peserta : Tanggal/ waktu :
Nama Asesor : Tempat :

No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR KETERCAPAIAN METODE PERANGKAT PENCAPAIAN

YA TIDAK
1 Pengkajian 1.1.Manajemen Nyeri kronis 1.1.1. melakukan pengkajian fisik Observasi Lembar Ceklist
psikososial pada pasien Penyakit dalam Observasi,RM

1.1.2. menjelaskan tentang pengkajian Nyeri Lisan,

Tulis,Observa
si

1.2.1. melakukan pengkajian nyeri Observasi Lembar Ceklist

Observasi,CPPT
1.2 Penilaian kesadaran 1.2.2. melakukan penilaian GCS Uji lisan, Lembar Soal, logbook
portofolio
2 Diagnosa keperawatan (analisa, 2.1 Menentukan diagnosa keperawatan 2.1.1. merumuskan diagnosa keperawatan Observasi, Dokumen RM
interpretasi data secara akurat) berdasarkan hasil pengkajian minimal 3 diagnosa portofolio

Portofolio CPPT
3 Perencanaan 3.1 Merencanakan asuhan keperawatan 3.1.1. melakukan rencana keperawatan Observasi Dokumen RM
sesuai dengan diagnosa keperawatan

4 Implementasi 4.1 Melakukan implementasi sesuai 4.1.1. Melakukan implementasi sesuai Portofolio CPPT, logbook
dengan perencanaan dengan kewenangannya
4.1 menetapkan prinsip infeksi 4.1.1 Manajemen tehnik septic aseptic 4.1.1.1. menjelaskan tujuan perawatan Uji Tulis Lembar Soal,lembar
nosokomial kateter edukasi

4.1.1.2. melakukan perawatan kateter Observasi, Lembar Ceklist

portofolio Observasi,logbook
4.1.1.3. melakukan perawatan infus Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.1.1.4. melakukan perawatan PICC dan Observasi, Lembar Ceklist
CVC portofolio Observasi,logbook
 4.1.1.5. melakukan pengambilan sampel Observasi, Lembar Ceklist
kultur (luka, darah , jaringan) portofolio Observasi,logbook
4.2 memfasilitasi pemenuhan 4.2.1 memberikan oksigen dengan 4.2.1.1. melakukan Pemberian 02 dengan Observasi, Lembar Ceklist
kebutuhan oksigen lanjutan Masker NRBM masker NRBM portofolio Observasi, logbook

4.2.2 Memberikan oksigen dengan 4.2.2.1 Melakukan Pemberian O2 dengan mask Observasi, Lembar Ceklist
Masker Breathing portofolio Observasi,logbook
4.2.3 Memberikan oksigen dengan BVM 4.2.3.1. melakukan Postrual drainage Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.2.4 Manajemen Jalan Nafas 4.2.4.1. melakukan Suction tanpa penyulit Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.2.4.2. melakukan Triple Manuver airway Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.3 memfasilitasi pemenuhan 4.3.1 Melakukan pemasangan infus 4.3.1.1. melakukan Pemasangan Infus tanpa Observasi, Lembar Ceklist
cairan dan elektrolit tanpa penyulit penyulit portofolio Observasi,logbook

4.3.2Manajemen Syok Hypovolemik 4.3.2.1. memonotoring Resusitasi cairan Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.3.2.2. memonitoring Balance cairan Observasi, Lembar Ceklist
4.3.3 Intepretasi keseimbangan asam- 4.3.3.1. membaca hasil BGA portofolio
Observasi, Observasi,logbook,
Lembar Ceklist
basa portofolio RM
Observasi,logbook
4.3.4 Manajemen Elektrolit 4.3.4.1. melakukan Pemberian cairan Observasi, Lembar Ceklist
elektrolit portofolio Observasi,logbook
4.4 melakukan perawatan luka 4.4.1 Luka ganggren 4.4.1.1 melakukan pengkajian luka Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.4.2Perawatan Thracheostomy 4.4.2.1 Melakukan perawatan thracheostomy Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
4.4.3 Penalaksaan dan pencegahan 4.4.3.1. melakukan Perawatan luka Observasi, Lembar Ceklist
dekubitus dekubitus portofolio Observasi,logbook
4.5 mengukur TTV 4.5.1 Mengintepretasi hasil 4.5.1.1. melakukan Bed side monitoring Observasi, Lembar Ceklist
pemeriksaan TTV dan portofolio Observasi,logbook
penatalaksaannya

4.5.1.2 melakukan monitorig Saturasi O2 Observasi, Lembar Ceklist

portofolio Observasi,logbook
4.6 memberikan obat secara 4.6.1Pemberian High Alert 4.6.1.1. melakukan Pemberian obat secara Observasi, Lembar Ceklist
aman dan tepat efektif melalui IV, IM, SC, rektal portofolio Observasi,logbook
4.6.2. Manajemen Alergi 4.6.2.1. melakukan Pemberian obat secara Observasi, Lembar Ceklist
efektif melalui IV, IM, SC, rektal portofolio Observasi,logbook
4.6.3. Manajemen Glucoregulasi 4.6.3.1. melakukan Pemberian obat syringe Observasi, Lembar Ceklist
pump portofolio Observasi,logbook
4.6.3.2. menjelaskan Pemberian Obat Observasi, Lembar Ceklist
dengan infus pum portofolio Observasi,logbook
4.6.3.3. melakukan Pemberian Obat dengan Observasi, Lembar Ceklist
infus pum portofolio Observasi,logbook
4.6.3.4. menjelaskan tentang Pemberian Observasi, Lembar Ceklist
obat syringe pump portofolio Observasi, RM
4.6.4 Pemberian obat-obatan 4.6.4.1. melakukan Pemberian obat syringe Observasi, Lembar Ceklist
kardiogenik melalui pump pump portofolio Observasi,logbook
4.6.4.2. menjelaskan Pemberian Obat Observasi, Lembar Ceklist
dengan infus pum portofolio Observasi,logbook
4.6.4.3. melakukan Pemberian Obat dengan Observasi, Lembar Ceklist
infus pum portofolio Observasi,logbook
4.6.4.4. menjelaskan tentang Pemberian Observasi Lembar Ceklist
obat syringe pump Observasi, RM
4.7 mengelola pemberian darah 4.7.1 Pemantauan lanjut transfusi 4.7.1.1. melakukan pemantauan lanjut Observasi, Lembar Ceklist
dan produk darah secara aman Transfusi darah portofolio Observasi,logbook

4.7.1.2. Melakukan manajemen perdarahan Lisan, Lembar Ceklist

Tulis,Observa Observasi,logbook
si,portofolio

4.8 memfasilitasi kebutuhan 4.8.1 Pemasangan NGT 4.8.1.1. melakukan Pemasangan NGT tanpa Observasi, Uji Tulis, Wawancara
nutrisi penyulit portofolio dan CPPT, Log book

4.8.1.2. melakukan Feeding Tube Observasi, Lembar Ceklist

portofolio Observasi,logbook
4.8.1.3. melakukan Irigasi lambung tanpa Observasi, Lembar Ceklist
penyulit portofolio Observasi,logbook
4.9. memfasilitasi eleminasi 4.9.1 Eliminasi fecal dengan penyulit 4.9.1.1. melakukan Klisma Observasi, Lembar Ceklist
portofolio Observasi,logbook
 4.9.2 Memasang Chateter 4.9.2.1. melakukan Pemasangan kateter Observasi, Lembar Ceklist
tanpa penyulit portofolio Observasi,logbook
4.9.3 Evaluasi hasil Blader training 4.9.3.1. Melakukan pengambilan keputusan Tulis, Uji tulis,Lembar
terhadap hasil blader training Lisan,Observ Ceklist Observasi, log
asi,portofolio book

5 Evaluasi /mengevaluasi 5.1 Melakukan evaluasi tindakan sesuai 5.1.1. melakukan Evaluasi SOAP dan Observasi Lembar Ceklist
efektifitas tindakan dengan kriteria hasil penyusunan rencana tindak lanjut Observasi
Portofolio Medical Record
6 menerapkan prinsip etik dalam 6.1 Perawatan pasien terminal 6.1.1. melakukan Pengambilan keputusan Observasi Lembar Ceklist
keperawatan pada dilema etik pada pasien terminal Observasi

6.2.1. menerapkan sikap empati pada pasien Observasi Lembar Ceklist

terminal Observasi
6.3.1. menerapkan sikap sabar, respek dan Observasi Lembar Ceklist
sopan pada pasien terminal Observasi
7 melakukan komunikasi 7.1 KIE : Perawatan 7.1.1. melakukan Pendidikan kesehatan Observasi Lembar Ceklist
interpersonal dalam pada individu dan keluarga Observasi
melaksanakan tindakan
keperawatan

Portofolio Medical Record

7.1.2. melakukan Pendampingan Inform Observasi, Lembar Ceklist
Consent tindakan bedah portofolio Observasi, lembar
RM

7.1.3. melakukan Serah Terima Pasien antar Observasi, Lembar Ceklist

unit/ instalasi portofolio Observasi, Dokumen
RM

8 menciptakan dan memelihara 8.1 Mutu dan Keselamatan Pasien di 8.1.1 Melakukan evaluasi dan Lisan,Observ Ceklist wawancara
lingkungan perawatan secara Rumah Sakit penatalaksanaan pasien risiko jatuh asi portofolio dan lembar ceklist
aman melalui jaminan mutu observasi, Dokumen
RM

8.1.2 Memasang restrain Lisan,Observ Ceklis wawancara

asi portofolio Lembar Ceklist
Observasi, log book
 8.1.3 Memahami 5 Nursing Sensitive Care Uji Tulis, Lembar soal,Lembar
dan 6 SKP Lisan Ceklist Wawancara

9 mendokumentasikan data 9.1 Mendokumentasikan asuhan 9.1.1. melakukan Pendokumentasian Observasi Lembar Ceklist
secara akurat keperawatan sesuai dengan proses tindakan Observasi
keperawatan

Portofolio CPPT
9.2 Melakukan implementasi 9.2.1. melakukan Pendokumentasian TBAK Observasi Lembar Ceklist
komunikasi yang efektif dan SBAR Observasi
 FORM 03 A : DAFTAR CHECK OBSERVASI

Nama Asesi :
Tanggal Asesmen:
Nama Asesor :
Tempat Asesmen:
SPO TERKAIT

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya TIDAK

1.1 1.1.1. melakukan pengkajian fisik psikososial pada pasien
Penyakt dalam
1.1.2 Menjelaskan tentang pengkajian nyeri
1.2.1. melakukan pengkajian nyeri
1.2 1.2.1. melakukan penilaian GCS
1.1.1.1 Melakukan pengkajian fisik
1.1.1.2 Melakukan pengkajiann psikososial
1.2.1.1mengukur skala nyeri numerik 1-10
1.2.1.2 mengukur skala nyeri dengan Wong bekker
1,2,1,1 Mengukur Eye
1.2.1.2 Mengukur Movement
1.2.1.3 Mengukur Verbal

2.1 2.1.1. merumuskan diagnosa keperawatan minimal 3
diagnosa
3.1 3.1.1. melakukan rencana keperawatan
4.1 4.1.1.2. melakukan perawatan kateter
4.1.2.1. melakukan perawatan infus
4.1.3.1. melakukan perawatan PICC dan CVC
4.1.4.1. melakukan pengambilan sampel kultur (luka,
darah , jaringan)
2.1.1.1Membuat diagnosa keperawatan min 3 diagnosa
3.1.1.1Membuat rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan
4.1.1.2.1 Memasang Catheter
4.1.1.2.2 Perawatan dower catheter
4.1.2.1.1 Memasang infus
4.1.2.1.2 Melakukan perawatan Infus
4.1.3.1. 1 Melakukan perawatan PICC dan CVC
4.1.4.1.1 Mengambil sampel kultur darah
4.1.4.1.2 Mengambil sample kultur jaringan
4.1.4.1.3 Mengambil sample kultur pus
4.2 4.2.1.1. melakukan Pemberian 02 dengan masker NRBM
4.2.2.1 Melakukan Pemberian O2 dengan masker Breathing
4.2.3.1. melakukan Postural drainage
4.2.4.1. melakukan Suction tanpa penyulit
4.2.3.2. melakukan Triple Manuver airway
4.3 4.3.1.1. melakukan Pemasangan Infus tanpa penyulit
4.3.2.1. memonitoring Resusitasi cairan
4.3.2.2 memonitoring Balance cairan
4.3.3.1 Intepretasi keseimbangan Asam-Basa
4.3.4.1. melakukan Pemberian cairan elektrolit
4.4.1 4.4.1.1 melakukan pengkajian luka
4.4.2.1 Melakukan perawatan thracheostomy
4.4.3.1. melakukan Perawatan luka dekubitus
4.5.1 4.5.1.1. melakukan Bed side monitoring
4.5.2.1. melakukan monitorig Saturasi O2
4.6.1.1. melakukan Pemberian obat secara efektif melalui
IV, IM, SC, rektal
4.6.2.1. melakukan Pemberian obat secara efektif melalui
IV, IM, SC, rektal
4.6.3.1. melakukan Pemberian obat syringe pump
4.6.4 4.6.3.2. menjelaskan Pemberian Obat dengan infus pum
4.6.3.3. melakukan Pemberian Obat dengan infus pum
4.2. 1.1 1 Memasang O2 dengan NRBM
4.2.2.1.1 Memasang O2 dengan Masker Breathing
4.2.3.1.1 Melakukan Postural drainage
4.2.3.1.2 Melakukan Claping dan fibrasi
4.2.4.1.2. Melaksanakan Suction
4.2.3.2.1 melakukan head tilt,chin lift,jaw trust
4.3.1.1.1 Memasang infus
4.3.2.1.1.Menghitung kebutuhan cairan
4.3.3.2.2 Melakukan evaluasi balance ( retriksi atau koreksi cairan )
4.3.3.1 Membaca Hasil BGA dasar ( asidosis/ alkalosis)
4.3.4.1.1 Menghitung koreksi Natrium
4.4.1.1.1 melakukan Identifikasi jenis luka
4.4.1.1.2 Melakukan identifikasi proses penyembuhan luka
4.4.1.1.3 menentukan jenis balutan
4.4.2.1.1.Melakukan penggantian balutan tracheostomy
4.4.2.1.2 mengganti canul tracheostomy
4.4.3.1.1 Perawatan luka dekubitus
4.4.3.1.2 Identifikasi grade decubitus
4.5.1.1.1 mengintepretasikan hasil monitoring
4.5.2.1.1 evaluasi Saturasi O2
4.5.2.1.2 Menentukan jumlah oksigen yang di butuhkan
4.6.1.1.1 Pemberian obat IV, IM, SC, rektal
4.6.2.1.2 Pemberian obat IV, IM, SC, rektal
4.6.3.1.3 Pemberian obat IV, obat, syringe, pump
4.6.3.2.3 Pemberian Obat IV, dengan, infus, pum
4.6.3.3.3 Pemberian Obat IV, dengan, infus, pum
 4.6.3.4. menjelaskan tentang Pemberian obat syringe pump 4.6.3.4.3 tentang Pemberian IV, obat, syringe, pump

4.6.4.1. melakukan Pemberian obat syringe pump 4.6.4.1.4 Pemberian obat IV, obat, syringe, pump
4.7.1 4.6.4.2. menjelaskan Pemberian Obat dengan infus pum 4.6.4.2.4 Pemberian Obat IV, dengan, infus, pum

4.6.4.3. melakukan Pemberian Obat dengan infus pum 4.6.4.3.4 Pemberian Obat IV, dengan, infus, pum
4.6.4.4. menjelaskan tentang Pemberian obat syringe pump 4.6.4.4.4 tentang Pemberian IV, obat, syringe, pump

4.7.1 4.7.1.1. melakukan evaluasi lanjut Transfusi darah 4.7.1.1.1 melakukan evaluasi lanjutan transfusi darah
4.7.1.1.2 Monitoring transfusi
4.7.1.2. Melakukan manajemen perdarahan 4.7.1.2.1 Memasang tampon hidung

4.8.1 4.8.1.1. melakukan Pemasangan NGT tanpa penyulit 4.8.1.1.1 melakukan Pemasangan NGT, tanpa, penyulit
4.8.2.1. melakukan Feeding Tube 4.8.2.1.1 memberi makan melalui NGT

4.8.3.1. melakukan Irigasi lambung tanpa penyulit 4.8.3.1.3 melakukan Irigasi lambung
4.9.1 4.9.1.1. melakukan Klisma 4.9.1.1.1 Memberikan enema rendah
4.9.1.1.2 memberika enema Gliserin
4.9.2 4.9.2.1. melakukan Pemasangan kateter tanpa penyulit 4.9.2.1.2 Pemasangan kateter, tanpa, penyulit

4.9.3 4.9.3.1. Melakukan pengambilan keputusan terhadap hasil 4.9.3.1.3 melakukan identifikasi keberhasilan blader training
blader training
5.1 5.1.1. melakukan Evaluasi SOAP dan penyusunan rencana 5.1.1.1 melakukan Evaluasi SOAP , rencana, tindak, lanjut
tindak lanjut
6.1 6.1.1. melakukan Pengambilan keputusan pada dilema etik 6.1.1.1 Pengambilan keputusan pada, pasien, terminal
pada pasien terminal
6.2.1. menerapkan sikap empati pada pasien terminal 6.2.1.1 bersikap empati pada, pasien, terminal
6.3.1. menerapkan sikap sabar, respek dan sopan pada 6.3.1.1 bersikap sabar respek dan sopan pada, pasien terminal
pasien terminal
7.1 7.1.1. melakukan Pendidikan kesehatan pada individu dan 7.1.1.1 Pendidikan kesehatan individu, dan, keluarga
keluarga

7.2.1. melakukan Pendampingan Inform Consent tindakan 7.2.1.1 Pendampingan Inform Consent, tindakan, medical
medical
 7.3.1. melakukan Serah Terima Pasien antar unit/ instalasi 7.3.1.1 Serah Terima, antar, unit, instalasi

8.1 8.1.1 Melakukan evaluasi dan penatalaksanaan pasien risiko 8.1.1 evaluasi dan pasien, risiko, jatuh
jatuh
8.1.2 Memasang restrain 8.1.2. memasang restrain
8.1.3 Memahami 5 Nursing Sensitive Care dan 6 SKP 8.1.3.1 Memahami 5 Nursing Sensitive IV, Care, dan, SKP
9.1 9.1.1. melakukan Pendokumentasian tindakan

9.2 9.2.1. melakukan Pendokumentasian TBAK dan SBAR 9.2.1.1 Membuat Dokumentasi TBAK dan SBAR
 FORM 03 B : DAFTAR PERTANYAAN LISAN
Nama Asesi
Nama Asesor Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

1.1.2. Bagaimanakah cara mengkaji nyeri ? Mengkaji PQRST ( Provokatif, Qualitas, Regio,
Skala, Timing) secara baik

Sebutkan tingkatan nyeri berdasarkan Skala 0 : Tidak Nyeri, Skala 1-3 : Nyeri
skala nyeri Ringan, Skala 4-6 : nyeri sedang, Skala 7-9
Nyeri berat, Skala 10 Nyeri tak tertahankan.

1.2.2. Sebutkan Nilai GCS E 1: membuka mata

E 2 :Membuka mata dengan rangsang nyeri

E 3 :Membuka mata dengan perintah

E 4 :Membuka mata Spontan
V 1: Tidak ada Respon
V 2 :Meggumam,
V 3 : Mengeluarkan kata-kata tidak sesuai

Sebutkan Tingkat Kesadaran
V 4 :Bingung
V 5 :Orientasi baik, bercakap-cakap baik
M 1 :Tidak ada respon
M 2 :Melokalisir Nyeri
M 3 :Mengindari nyeri
M4 : Fleksi Abnormal
M 5 : Ekstensi abnormal
M 6 :Mengikuti perintah
Jumlah GCS 14-15 : Composmentis
 Jumlah GCS 12-13: Apatis
Jumlah GCS 11-10: Delirium
Jumlah GCS 9-7-13: Somnolen
Jumlah GCS 6-5: Stupor
Jumlah GCS 4 : soporokoma
Jumlah GCS 3 :Koma

Pasien diajurkan duduk tenang, pasang

Bagaimanakah cara menangani tampon posisi badan agak menunduk, pasien
4.7.1 epistaksis tidak disarankan menegadahkan kepala

Pasien sudah dapat merasakan rangsangan

jelaskan bagaimakah indikasi pasien untuk berkemih setelah dilakukan blader
4.9.3 dapat dilepas catheter urine? training 3kali

Kelainan Kognitif, ( delirium, proses pikir

8.1.1 Sebutkan faktor risiko jatuh pada pasien lambat, depresi)
Riwayat Jatuh sebelumnya
Penurunan atau gangguan pengelihatan
Pasien dengan penyakit kronis ( Stroke,
osteoporosis, Parkinson)
Mobilitas pasien terbatas ( arthritis )
Peningkatan penggunaan toilet ( diare,
Inkontinentia Urine)
usia > 65 Tahun
Pasien dengan penggunaan obat anti psikotik,
diuretik dan histamin
Restrain sabuk, rompi, sarung tangan,
8.1.2 Sebutkan macam-macam restrain pergelangan tangan dan kaki, siku

8.1 Sebutkan 6 SKP Ketepatan identifikasi

peningkatan komunikasi efektif

Sebutkan Nursing sensitive indikator
Keamanan obat obatan yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Kepuasan pasien terhadap perawatan:
angka Ulkus decubitus
Angka kejadian pasien jatuh
Medication error
Phlebitis/PIVAS
SSI
 FORM 03 C : DAFTAR PERTANYAAN TULISAN
Nama Asesi
Nama Asesor Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Bagaimana cara

Pertanyaan
melakukan Indikator Ketercapaian Ya TIDAK
1.1 pengkajian nyeri ? Skor nyeri1
Dengan -10 Numeric scale untuk pasien
metode
dewasa dan
Dengan FLACCpasien sadar
scale untuk pasien anak usia 2
bulan - 7 tahun
Dengan comfort scale untuk pasien ICU /
pasien tidak sadar
Dengan Wong Baker untuk anak-anak dan
pasien dewasa yang tidak kooperatif

Alur nyeri : nyeri ≤ 3 melakukan implementasi

mandiri, observasi 1 jam bila berkurang
lanjutkan intervensi dan bila bertambah > 3
laporkan DPJP, observasi 30-60 menit bila tidak
berkurang berpikir untuk konsul pain medic
(anastesi)

Indikasi pasien risiko jatuh : usia, riwayat jatuh,

Jelaskan Indikasi pasien resiko jatuh aktivitas, mobilitas, kognitif, pola BAB dan BAK,
1.2 ! defisit sensori, pengobatan, komorbiditas.
Kriteria pasien fall : skor 0-5 : rendah, 6-13 :
sedang, ≥14 : tinggi

Bagaimana cara melakukan analisa
1.2 hasil pengkajian dan penunjang?
4.1 Jelaskan tujuan perawatan kateter?
Bagaimana cara melakukan
4.7 manajemen perdarahan?
4.7.1
Bagaimana cara melakukan
pengambilan keputusan terhadap
4.9.3 hasil blader training?
Sebutkan tentang 5 Nursing
8.1 Sensitive Care dan 6 SKP !
Berdasarkan anamnesa keluhan pasien,
pemeriksaan fisik dan hasil - hasil
penunjang(laboratorium dan radiologi)
Untuk menjaga fiksasi/kepatenan dower
kateter, untuk mencegah infeksi saluran
kencing, menurunkan angka infeksi UTI,
menjaga kebersihan saluran kencing
Melakukan observasi TTV dan saturasi oksigen
Mengukur balance cairan
Melaporkan kondisi ke DPJP
Pemeriksaan laborat DL ( dipikirkan untuk
pemberian transfusi darah (advis dokter))
Berdasarkan hasil dari intervensi dari PK I saat
melakukan bladder training disesuaikan dengan
advis dokter
NSI : Nursing Sensitive Indicator
Medication error, Phlebitis/PIVAS, SSI,Pasien
jatuh dan dekubitus
6 Sasaran Keselamatan Pasien :
Identifikasi pasien
Komunikasi efektif
Kewaspadaan penyimpanan obat-obatan high
alert
Prosedur time out dan penandaan lokasi operasi
Pencegahan infeksi dengan hand hygiene
 Pencegahan pasien jatuh

LEMBAR JAWABAN ASESI

Nama Asesi
Nama Asesor Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:
 FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:
NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin
LOG BOOK

1.2,4.1,4.1.1,
4.1.1.1,4.1.1.
2,4.1.1.3,4.1.
1.4,4.1.1.5,4.
2.1,4.2.2,4.2.
3,4.2.4,4.2.4.
1,4.2.4.2,4.3.
1,4.3.2,4.3.3,
4.3.4,4.4.1,4.
4.2,4.4.3,4.5.
1,4.5.1,4.5.1.
1,4.5.1.2,4.6.
1,4.6.2,4.6.3,
4.6.3.1,4.6.3.
1,4.6.3.2,4.6.
3.3,4.6.4,4.6.
4.1,4.6.4.2,4.
6.4.3,4.7.1,4.
7.1.1,4.7.1.2,
4.8.1,4.8.1,4.
8.1.1,4.8.1.2,
4.8.1.3,4.9.1.
4.9.2,4.9.3,8.
1,8.1.2

2.1,5.1,7.1,7. DOKUMEN REKAM MEDIS

1.1,7.1.2,7.1.
3,8.1
2.1,4.1,9.1,9. CPPT
1.1

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi :

…………………………………..