Sub Kompetensi Indikator Penilaian

1 2 3 4
Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan Kegawatan pada pasien Sistem Pernafasan
1.Mengkaji tanda – 1.1 Mengidentifikasi tanda – tanda gawat nafas :
tanda gawat nafas a. Melakukan Anannesa
b. Melakukan pemeriksaan fisik ( RR,Pola
Nafas, Pemakaian otot bantu nafas,
pernafasan cuping hidung, sianosis ).
1.2 Menganalisis Data
a. Menguraikan Patofisiologis
b. Mengelompokkan data
c. Menetapkan tingkat kegawatan
1.3 Menentukan diagnosis
2. Melakukan tindakan 2.1 Membebaskan jalan nafas
keperawatan pada a. Mengidentifikasi alat
kegawatan system b. mengidentifikasi cara
pernafasan c. Melakukan pembebasan jalan nafas
2.2 Melakukan Fisioterapi nafas
a. Mengidentifikasi alat
b. Menjelaskan prosedur
c. Melakukan fisioterapi nafas
2.3 Memberikan Oksigen
a. Mengidentifikasi tanda kekurangan O2
b. Kolaborasi kebutuhan O2
c. Mengidentifikasi alat & tekhnik pemberian
O2
d. Melakukan Pemberian O2
2.4 Mengobservasi fungsi pernafasan
a. Obs. Hasil pemeriksaan
b. Obs. Respon klien
2.5 Memberikan HE
2.6 Melakukan Kolaborasi pemberian obat
3. Mengevaluasi hasil 3.1 Mengevaluasi hasil pembebasan jalan nafas
3.2 Mengevaluasi hasil fisioterapi nafas
 3.3 Mengevaluasi hasil pemberian O2
3.4 Mengevaluasi hasil observasi fungsi
pernafasan
3.5 Mengevaluasi hasil pemberian HE
3.6 Mengevaluasi hasil kolaborasi pemberian
obat
4. Mendokumentasikan 4.1 Mencatat tindakan
tindakan 4.2 Mencatat hasil evaluasi
4.3 Mencatat Respon klien
4.4 Mencatat tindak lanjut
Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan Kegawatan pada Sistem Kardiovasculer
1.Mengkaji tanda gawat 1.1 Mengidentifikasi tanda – tanda gawat jantung
jantung a. Mengidentifikasi tanda primer
b. Melakukan pemeriksaan fisik
1.2 Menganalisis data
a. Menguraiakan patofisiologi
b. Mengelompokkan data
c. Menetapkan tingkat kegawatan
1.3 Menentukan diagnosa
2.Melakukan tindakan 2.1 Melakukan pertolongan gawat jantung
keperawatan pada a. Mengidentifikasi teknik pertolongan gawat
kegawatan system jantung
kardiovasculer b. Memberi posisi secara tepat
2.2 Melakukan monitoring hemodinamik
a. Mengidentifikasi tanda – tanda shock
b. Memberikan pertolongan shock
2.3 Memberikan HE
2.4 Melakukan observasi
3.Mengevaluasi hasil 3.1 Mengevaluasi hasil pertolongan gawat
jantung
3.2 Mengevaluasi hasil monitoring hemodinamika
3.3 Mengevaluasi hasil memberikan HE
3.4 Mengevaluasi hasil kolaborasi pemberian
obat
4.Mendokumentasikan 4.1 Mencatat tindakan
Tindakan 4.2 Mencatat hasil evaluasi
4.3 Mencatat respon klien
4.4 Mencatat tindak lanjut
Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan Kegawatan Pada Sistem Persarafan
1.Mengkaji tanda – 1.1 Mengidentifikasi tanda – tanda kegawatan
tanda kegawatan pada persyarafan
system persarafan a. Mengidentifikasi tanda promer
b. Melakukan pemeriksaan fisik
1.2 Menganalisis data
a. Mengurangi patofisiologi
b. Mengelompokkan data
c. Menetapkan tingkat kegawatan
1.3 Menentukan diagnosa
2. Melakukan tindakan 2.1 Menilai tingkat kesadaran
keperawatan pada a. Mengidentifikasi tingkat kesadaran
kegawatan system b. Memberi posisi secara tepat
persarafan 2.2 Mengelola klien dengan PTIK
a. Mengidentifikasi tanda – tanda PTIK
b. Memberikan posisi
c. Melakukan pencegahan PTIK
2.3 Mengelola Klien dengan trauma medulla
spinalis
a. Mengidentifikasi tanda- tanda trauma
medulla spinalis
b. Mengidentifikasi tanda spina shock
c. Memberikan posisi
d. Melakukan mobilisasi
e. Melakukan penangganan spinal shock
2.4 Mengelola klien dengan COB
a. Mengidentifikasi COB
b. Memberikan posisi
2.5 Memberikan HE
2.6 Melakukan Kolaborasi
3. Mengevaluasi Hasil 3.1 Mengevalusi hasil penilaian kesadaran
3.2 Mengevaluasi hasil pengelolaan klien dengan
PTIK
3.3 Mengevaluasi hasil pengelolaan klien dengan
Trauma medulla spinalis
3.4 Mengevaluasi hasil pengelolaan klien dengan
COB
3.5 Mengevaluasi hasil memberikan HE
3.6 Mengevaluasi hasil kolaborasi pemberian
obat
4. Mendokumentasikan 4. 1 Mencatat tindakan
tindakan 4.2 Mencatat hasil evaluasi
4.3 Mencatat respon klien
4.4 Mencatat tindak lanjut
Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan Kegawatan pada Sistem Perkemihan
1.Mengkaji tanda – 1.1 Mengidentifikasi tanda – tanda TUR Sydrome
tanda kegawatan pada a. Mengidentifikasi tanda primer
system perkemihan b. Melakukan pemeriksaan fisik
1.2 Menganalisis data
a. Menguraikan patofisiologi
b. Mengelompokkan data
c. Menetapkan tingkat kegawatan
1.3 Menentukan Diagnosa
2. Melakukan tindakan 2.1 Melakukan tindakan post TUR
keperawatan pada a. Melakukan spooling
kegawatan system b. Memonitor balance cairan
perkemihan c. Memonitor TTV
d. Hasil laborat elektrolit
e. EKG
f. SpO2
g. Mencegah hipotermi
2.2 Memberikan HE
2.3 Melakukan Kolaborasi
3. Mengevaluasi Hasil 3.1 Mengevaluasi hasil pengelolaan post TUR
 3.2 Mengevaluasi hasil memberikan HE
3.3 Mengevalusi hasil kolaborasi pemberian obat
4. Mendokumentasikan 4.1 Mencatat tindakan
tindakan 4.2 Mencatat hasil evaluasi
4.3 Mencatat respon klien
4.4 Mencatat tindak lanjut
Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan Kegawatan pada Sistem Pencernaan
1. Mengkaji tanda – 1.1 Mengeidentifikasi tanda – tanda perdarahan
tanda kegawatan pada saluran cerna
system pencernaan a. Mengidentifikasi tanda primer
b. Melakukan pemeriksaan fisik
2.1 Menganalisis Data
a. Menguraikan patofisiologi
b. Mengelompokkan data
c. Menetapkan tingkat kegawatan
2.2 Menentukan Diagnosa

2. Melakukan tindakan 2.1 Melakukan kumbah lambung

keperawatan pada 2.2 Melakukan lavement
kegawatan system 2.3 Memberikan HE
pencernaan 2.4 Melakukan kolaborasi
3. Mengevaluasi Hasil 3.1 Mengevaluasi hasil pengelolaan post TUR
3.2 Mengevaluasi hasil memberikan HE
3.3 Mengevaluasi hasil kolaborasi pemberian
obat

4. Mendokumentasikan 4.1 Mencatat tindakan

Tindakan 4.2 Mencatat hasil evaluasi
4.3 Mencatat respon klien
4.4 Mencatat tindak lanjut
KETERANGAN

1 = Pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut.

2 = Pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya.

3 = Kompeten, hamper tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal.

4 = Kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengerjakan yang lain.
 BIODATA MAHASISWA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Rumah Sakit :
Ruangan :
Pelaksanaan Praktek Klinik dengan Kompetensi Keperawatan Gawat Darurat dilaksanakan pada :

PJMK Kep.Gawat Darurat

( )
I. KOMPETENSI STANDART RUMAH SAKIT

ADA/ NILAI
No. JENIS KETATALAKSANAAN KET.
TIDAK A B C D
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDAHULUAN
1. Struktur Organisasi RSI
2. Penjelasan Jenis Pelayanan
Kesehatan di RS
a. Pelayan Medis
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Instalasi Raawat Jalan
d. Instalasi Rawat Inap
e. Instalasi Care Unit
f. Kamar Operasi
g. Pelayanan Penunjang Medis
h. Instalasi Farmasi
i. Instalasi Radiologi
j. Instalasi Gizi
k. Instalasi Laboratorium
l. Instalasi Pemeliharaan Sarana
m. Rekam Medik
n. Layanan kerjasama ( BPJS, dll )
3. Morning Report
II KEMAHASISWAAN
1. Jadwal Dinas
2. Prosedur Ijin
3. Prosedur Tukar Dinas
4. Pakaian Dinas & Asesorisnya
5. Penilaian Kinerja Mahasiswa
III PERLENGKAPAN
1. Fasilitas Umum
a. Letak Lift
b. Pintu Darurat
c. APAR
d. Musholah
e. Toilet Umum
f. Sekretariat Bersama
2. Fasilitas Khusus
a. Nurse Station
b. Ruang Isolasi
c. Trolly Emergency
d. Troley Rawat Luka
e. Ruang Linen
f. Spoelhock
g. Kulkas Obat & Darah
IV Prosedur umum
1. Penerimaan Pasien Baru
2. Discharge/keluar RS
 3. Pasien Meninggal
4. Pulang Paksa
5. Administrasi Pasien
a. Pasien Umum
b. Pasien BPJS
c. Pasien instansi, asuransi
6. Pindah ruangan
7. Persetujuan Tindakan Medis
8. Persetujuan Tindakan Operasi
9. Persetujuan Pembiusan
10.Pemesanan Diit Ke Gizi
11.Pendaftaran Operasi
12.Pemeriksaan Radiologi
13.Pemeriksaan Laborat
14.Sterilisasi alat
15. Pengiriman & Penerimaan
Laundry
16.Permintaan Darah
17.Menerima Telpon
V PATIENT SAFETY
1. Identifikasi Pasien
a. Gelang Identitas
b. Gelang Alergi
c. Gelang Resiko Jatuh
2. Komunikasi Efektif
a. Read Back
b. Singkatan
c. Hasil Tes Kritis
d. Hasil Laborat
e. Hasil Radiologi
f. SBAR
3. Kewaspadaan Obat
a. Obat High Alert
b. Obat Kategori Look Alike Sound
Alike ( LASA )
4. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien, Tepat Operasi
a. Marker ( Penandaan )
b. Sign In
c. Time Out
d. Sign Out
5. Pengurangan Resiko Infeksi
a. Hand Hygiene
b. 5 Saat Hand Hygiene
6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
a. Morse Falls Scale
b. Humpty Dumpty Scale
 c. Geriatri
VI PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI
1. Kewaspadaan Standar
a. Hand Hygiene
b. Alat Pelindung Diri ( APD )
c. Injeksi yang aman ( No Recap )
2. Kewaspadaan Transmisi
a. Kontak
b. Droplet
c. Airbone,Blood Borne, Water
borne
3. Survailence
VII MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Indikator Mutu Rawat Inap
2. Indikatot Mutu IGD
3. Indikator Mutu Rawat Jalan
4. Indikator Mutu ICU
5. Indikatot Mutu Kamar Operasi
III. TARGET PENCAPAIAN

KEMAMPUAN TGL,TT & NAMA

NO JENIS KOMPETENSI M DPS BS ∑ 1 2 3 4 5
I. KEGAWATAN SISTEM PERNAFASAN
1. Mampu mengenal tanda gawat nafas 2
2. Mampu memberikan pertolongan 2
pada klien gawat nafas :
a. Membebaskan jalan nafas tanpa alat 3
b. Membebaskan jalan nafas dengan alat
c. Menyiapkan intubasi 2
d. Melakukan fisioterapi 6
 Breathing Exercise
 Clapping
 Vibrating
 Postural drainage
 Suctioning
 Nebulizing
e. Memberikan O2 dengan :
 Ambu bag 3

 Bag & mask 3

 Setting tubing dan mode 1

ventilator
3. Mampu melakukan monitoring fungsi
pernafasan :
BGA :
 Mengambil darah arteri 3
 Melakukan interprestasi hasil 3
BGA
 Melakukan follow up hasil BGA 3
abnormal
Spo2 :
 Memasang alat 5

 Monitoring SpO2 5
  Mengidentifikasi SpO2
abnormal
II. KEGAWATAN SISTEM
CARDIOVASCULER
1. Mengenal tanda gawat jantung 3
2. Memberikan pertolongan pertama
pada klien gawat jantung :
a. Melakukan RJPO 5
b. Menyiapkan obat gawat jantung 3
c. Menyiapkan alat kardioversi 2
d. Menyiapkan dan memasang monitor 2
kardial
e. Menginterprestasikan hasil EKG 3
abnormal
3. Mengenal Tanda Shock
Melakukan pertolongan shock :
a. Posisi shock 5
b. Tindakan ABC 5
c. Resusitasi cairan electrolit, darah dan 3
obat – obatan
4. Mengenal tanda internal bleeding 3
5. Melakukan monitoring
haemodinamika :
a. Memasang CVP 3
b. Pengukuran CVP 3
c. Menginterprestasikan hasil CVP 2
III. KEGAWATAN SISTEM PERSYARAFAN
1. Menilai tingkat kesadaran 3
2. Peningkatan TIK :
a. Mengenal tanda PTIK 2
b. Pencegahan PTIK 2
c. Memberikan obat – obatan penurun 2
PTIK
 3. Asuhan keperawatan pada klien 3
dengan trauma spinal
4. Asuhan keperaawatan klien cidera
tulang belakang :
a. Memasang color brace 3
b. Memberikan posisi sejajar sumbu 1
tubuh
c. Memindahkan klien sejajar sumbu 1
tubuh
d. Asuhan keperawatan pada klien 3
dengan trauma spinal
5. Asuhan keperawatan klien cidera otak
berat :
a. CVA 1
b. COB/COS 1
c. Post trepanasi 1
IV. KEGAWATAN SISTEM PERKEMIHAN
1. Mengenal tanda TUR syndrome 1
2. Melakukan spooling post TUR 1
3. Memberikan pertolongan klien post 1
TUR
V. KEGAWATAN SISTEM PERCERNAAN
1. Melakukan kumbah lambung 2
2. Menyiapkan dan memberikan obat 2
menghentikan perdarahan
VI. KEGAWATAN SISTEM
MUSKULOSKELETAL
1. Mengenal tanda – tanda fraktur 2
2. Melakukan teknik pembidaian 3
3. Melakukan teknik pembalutan 3
4. Menyiapkan dan melaksanakan 1
prosedur pemasangan gibs
5. Menyiapkan dan melaksanakan 5
hething
VII. KEGAWATAN SISTEM ENDOKRIN
1. Mengenal tanda – tanda shock 3
hiperglikemi
2. Memberikan regulasi cepat insulin 3
3. Melakukan pemeriksaan GDA 2
acak/PP
4. Mengenal tanda thyroid krisis 2
5. Memberikan pertolongan pada klien 1
thyroid krisis
6. Mengenal tanda – tanda pasien 3
dengan hyperthyroid
VIII. INTOKSIKASI
1. Mengenal tanda – tanda intoksikasi 2
2. Mengidentifikasi zat yang dapat 2
menyebabkan intoksikasi
3. Memberikan pertolongan pada klien
dengan keracunan :
a. Insektisida 1
b. NAPZA 1
c. Makanan dan minuman 1
d. Obat – obatan 1
e. Kimia 1
f. Sengatan seranggga 1
g. Gigitan ular 1

KETERANGAN :

M : MANDIRI

DPS : DIBANTU PEMBIMBING SEBAGIAN

BS : BANTUAN SELURUHNYA
III. LEMBAR SUPERVISI/KONSULTASI

NO TANGGAL/RUANG NAMA KEGIATAN KETERANGAN TTD

PEMBIMBING
IV. Rincian Kegiatan Preconference

Nama & TTD

NO Tanggal No.RM Ruangan Diagnosis Pembimbing
Pasien Ruangan

V. Rincian Kegiatan Conference ( Bedside teaching, Role Modeling, Ronde Keperawatan )

Nama & TTD

NO Tanggal No.RM Ruangan Diagnosis Pembimbing
Pasien Ruangan

VI. Rincian Kegiatan Post conference

Nama & TTD

NO Tanggal No.RM Ruangan Diagnosis Pembimbing
Pasien Ruangan
 PERATURAN

1. Kehadiran / Presensi
1. Praktek dimulai dari hari senin sampai dengan sabtu, kecuali pada mata ajar manajemen
keperawatan, praktek keahlian, dan manajemen kewirausahaan serta mahasiswa yang
mengganti dinas
2. Setiap mahasiswa diwajibkan hadir tepat waktu, sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan yaitu :
 Pagi : Pukul 07.00 – 14.30 WIB, istirahat selama 1 jam ( disesuaikan dengan
aktifitas ruangan )
 Sore : Pukul 14.30 - 20.00 WIB, istirahat selama 1 jam ( disesuaikan dengan
aktifitas ruangan )
 Malam : Pukul 20.00 – 07.00 WIB
3. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% termasuk hari libur nasional kecuali
di Poli dan OK.
4. Dalam satu hari praktek berlaku satu kali shift/dinas.
5. Tidak dibenarkan menukar/mengganti jadwal praktik yang telah ditentukan tanpa
sepengetahuan pembimbing.
6. Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan tempat praktik, tanpa seijin pembimbing
klinik.
7. Mahasiswa yang meninggalkan tempat praktek,tanpa sepengetahuan pembimbing klinik
lebih dari 2 jam, wajib mengganti jam praktik sebanyak waktu yang ditinggalkan.
8. Mahasiswa yang meninggalkan tempat praktek, tanpa sepengetahuan pembimbing klinik
lebih dari 3 jam, dianggap alpha dan harus mengganti sesuai dengan ketentuan karena
alpha.
9. Mahasiswa yang terlambat saat dinas, diharuskan menambah jam praktek sesaui dengan
banyaknya waktu yang tertinggal dari jadwal yang telah ditentukan.
10. Mahasiswa yang tidak hadir pada kegiatan profesi wajib melaporkan secara lisan atau
tertulis terlebih dahulu kepada pembimbing pendidikan kemudian kepada pembimbing
linik.
11. Ketidak hadiran karena sakit harus disertai dengan surat keterangan sakit dari dokter dan
diserahkan kepada pembimbing pendidikan atau kepada pembimbing klinik.Yang
bersangkutan harus mengganti praktik sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan.
 12. Ketidak hadiran karena ijin yang dapat dipertanggung jawabkan disertsi dengan surat
keterangan orang tua dan persetujuan PJMK profesi. Yang bersangkutan harus mengganti
sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan.
13. Ketidak hadiran karena alpha diwajibkan mengganti praktik sebanyak 3x hari praktek yang
ditinggalkan.
14. Waktu mengulang praktik ditempat dimana mahasiswa tidak masuk praktik, dan sebelum
kompetensi berakhir.
15. Setiap mahasiswa yang sudah mengganti hari praktik harus dibuktikan dengan form surat
keterangan mengganti praktik yang ditandatangani oleh pembimbing klinik dimana
penggantian praktek dilakukan.
16. Selama praktik mahasiswa dilarang menggunakan HP / HP harus diserahkan Kepada :
 Pagi : Wajib diserahkan kepada Kepala Ruangan
 Sore : Wajib diserahkan kepada PJ Shif pada saat itu
 Malam : Wajib diserahkan kepada PJ Shift pada saat itu
2. Seragam
1. Praktik Klinik
a. Seragam yan dikenakan adalah atas dan bawah putih sesaui ketentuan pendidikan,
tanda pengenal, schort lengkap dengan identitas diri, kerudung putih sesuai
ketentuan, maksimal 5 cm dari bahu, sepatu hitam tertutup, hak maksimal 3 cm, dan
tidak bersuara, kecuali mahasiswa yang dinas di ICU dan OK menggunakan seragam
khusus yang dibawa dari institusi pendidikan dan wajib menggunakan masker dan
tutup kepala.
b. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan dalam bentuk
apapun.
c. Rambut rapi.
2. Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak diperkenankan mengikuti praktik
dan di nyatakan tidak hadir.
3. Pelaksanaan Program
1. Mahasiswa wajib mnegikuti kegiatan orientasi ruangan.
2. Mahasiswa yang tidak membawa laporan pendahuluan pada saat pre conference atau
laporan idakmlengkap atau tidak sesuai dengan topic yang telah ditentukan, tidak
diperkenankan mengikuti praktek dan dinyatakan tidak hadir, kecuali ada sebab lain dan
sepengetahuan pembimbing.
3. Laporan pendahuluan, kasus dan penunjang lain ( buku panduan, referensi ) harus dibawa
setiap hari.
4. Mahasiswa yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada saat post conference
/ laporan i\tidak lengkap dengan ketentuan yang berlaku dinyatakan tidak hadir.
5. Jika ada 2 hari mahasiswa belum mendapatkan kasus yang di tentukan maka dengan
sepengetahuan pembimbing pendidikan dan pembimbing klinik RS mahasiswa di
haruskan mengganti kasus dan mengikuti pre conference susulan
6. Setiap kali dilakukan supervise, mahasiswa wajib meminta paraf pembimbing yang
disediahkan di panduan..
7. Mahasiswa wajib membuat laporan untuk RSIS sebelum berakhirnya pelaksanaan PKL dan
serahkan ke Unit Diklat paling lambat 3 hari sebelum selesai PKL.
8. Laporan PKL/magang dalam bentuk hard dan soft copy diserahkan ke seksi diklat.
9. Laporan Individu : Format Laporan = Menyesuaikan ketentuan masing – masing instansi
universitas.
10. Laporan Kelompok : Ditanda tangani oleh :
a. CI/Pembimbing klinik di ruangan tempat PKL.
b. Koordinator CI.
c. Kepala bagian tempat PKL dan karu / kasi tempat PKL.
d. Mengetahui ketua Kordik.
e. Laporan Profesi S1 dan S2 dilaporkan ke Direktur RSIS.
f. Khususnya Universitas Negeri wajib Presentasi.