FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT

NO. DATABASE :
1. Nama Lengkap :
2. No KTP :
3. Tempat lahir :
4. Tanggal lahir :
5. Jenis Kelamin : 1 pria , 2. wanita.
6. Agama : 1. Islam, 2.Kristen Protestan, 3. Kristen katholik, 4.hindhu
5. Budha
7. Status perkawinan : 1. Kawin, 2.belum kawin, 3 Janda 4. Duda
8. Alamat rumah :

9. Nomor telepon rumah :

10. Telepon seluler :
11. Alamat email aktif :

DATA IDENTITAS PROFESI

A.Data Pendidikan
N Nama institusi keterangan
Nama Sekolah Tahun lulus No Ijazah
O pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B.Data Profesi
1. No. KTA Profesi :
2. Masa berlalu :
3. No STR :
4. No SIK :
5. Masa Berlaku :
DATA PEKERJAAN
1. Status Kepegawaian : 1. PNS, 2. Kontrak 3. Magang,
2. NIP / NIK :
3. Kewenangan Klinik Perawat :
 Pra prawat klinik
 Perawat klinik I
 Perawat klinik II
 prawat klinik III
 Perawat klinik IV
 Perawat Klinik V

4. Kewenangan Klinik non perawat Klinik :

 Perawat Pelaksana
 Perawat pelaksana lanjutan
 Perawat penyelia
 Perawat Pratama
 Perawat muda
 Perawat madya
5. Jabatan :
 Perawat pelaksana
 Ketua Tim
 Kepala Ruangan
 Kasubid
 Kabid
 ………………………………….(sebutkan)
6. Total masa kerja :
7. TMT pertama :
8. Riwayat pekerjaan :
NO BULAN/TAHUN - SAMPAI TEMPAT JABATAN NO SK
 9. Kewenangan Klinik : 1. Ada , 2. Tidak Ada
10. Penugasan Klinik : 1. Ada 2. Tidak Ada
11. Uraian Tugas : 1. Ada 2. Tidak ada

Bidang kewenangan klinik :

 Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Area Klinik Keperawatan Anak
 Area Klinik Keperawatan Maternitas
 Area Klinik Keperawatan Kritis
 Area Klinik Holistic Nursing

12. Kesesuaian Clinical Previllege :

1. Sesuai dengan keadaan saat ini
2. Tidak sesuai
13. Riwayat pelatihan : 10 tahun terakhir
N Nama pelatihan Tahun Penyelenggara Keterangan
O

Peminatan dengan area kerja

 Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah

 Area Klinik Keperawatan Anak
 Area Klinik Keperawatan Maternitas
 Area Klinik Keperawatan Kritis
 Area Klinik Holistic Nursing

14. Area kerja yang diminati : 1.

2.
3.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT

NO. DATABASE : diisi oleh petugas

1. Nama Lengkap : ditulis tanpa gelar

2. No KTP : sudah jelas
3. Tempat lahir : sudah jelas
4. Tanggal lahir : di isi sesuai kolom yang ada , tanggal bulan tahun,Mis :
06-09-75
5. Jenis Kelamin : di isi angka pilihan di kotak ,angka 1 untuk pria , angka 2
untuk wanita.
6. Agama : diisi angka sesuai pilihan agama
7. Status perkawinan : diisi angka sesuai pilihan.
8. Alamat rumah : di isi alamat tempat tinggal sekarang
9. Nomor telepon rumah : di isi nomor telepon tempat tinggal sekarang bila ada
10. Telepon seluler : di isi nomor telepon seluler
11. Alamat email aktif : sudah jelas

DATA IDENTITAS PROFESI

A.Data Pendidikan
1. Ijazah terakhir : di isi angka sesuai pilihan pendidikan terakhir.
2. No Ijazah : sudah jelas
3. Tahun ijazah : sudah jelas
4. Nama Institusi pend : sudah jelas

B.Data Profesi
1. No. KTA Profesi : di isi sesuai No KTA profesi (Mis : KTA PPNI, KTA IBI, )
2. Masa berlalu : sudah jelas
3. No STR : di isi nomor STR, bila belum punya STR di isi nomor Surat
Rigistrasi
4. No SIK : Diisi Nomor Surat Ijin Kerja ( bila belum punya dikosongi )
5. Masa Berlaku : sudah jelas

DATA PEKERJAAN
1. Status Kepegawaian : di isi angka sesuai pilihan
2. NIP / NIK : sudah jelas
3. Kewenangan Klinik Perawat : di isi angka sesuai pilihan
4. Kewenangan Klinik non perawat : diisi angka sesuai pilihan yang ada
5. Jabatan : di isi angka sesuai pilihan. Lainnya : …. sebutkan
6. Total masa kerja : sudah jelas
7. TMT pertama : di isi sesuai SK pertama
8. Riwayat pekerjaan : di isi sesuai kolom yang ada,
9. Kewenangan Klinik : di isi angka sesuai pilihan
10. Penugasan Klinik : di isi angka sesuai pilihan
11. Uraian Tugas : di isi angka sesuai pilihan
12. Bidang kewenangan klinik : di isi angka sesuai pilihan
13. Kesesuaian Clinical Previllege : di isi angka sesuai pilihan, apakah isi dari
kewenangan klinis yang dipunyai sesuai dengan
keadaan saat ini , meliputi tempat kerja dan dan
area praktek.
14. Riwayat pelatihan : di isi nama pelatihan yang telah diikuti selama 10
tahun terakhir, yang mendukung profesi saat ini.
Bila kolom tidak mencukupi bisa ditulis di
sebaliknya.
15. Peminatan dengan area kerja : di isi sesuai angka pilihan. Yang dimaksud adalah
tempat kerja saat ini apakah sudah sesuai atau
belum dengan minat anda.
16. Area kerja yang diminati : diisi sesuai pilihan area kerja mana yang diminati.