PUSAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT Bentuk K.U.

: 1
STAF DIREKTUR PEMBINAAN UMUM

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

UNTUK MINTA TUNJANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal dan Tempat lahir
Pangkat :
Jabatan :
Gaji Pokok – Masa Kerja : Rp. / Tahun
Nama Kesatuan/Kantor : Puskesad
Alamat : Jl. Mayjen Sutoyo Cililitan Jakarta Timur
Kawin/tidak kawin :
Nama Istri :
Tanggal dan Tempat lahir :

Menerangkan dengan berani bersumpah/berjanji, bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini benar-
benar sejak tanggal :
Menjadi tanggungan saya penuh, tidak mempunyai penghasilan sendiri dan baginya tidak dimasukan tanggungan
keluarga untuk minta tunjangan oleh anggota tentara atau pegawai negeri yang lain.

Lk/ Tanggal lahir Hubungan Keterangan

No Nama Pr (umur) keluarga Tempat tinggal 2)
1)

Ny. …………

Jika surat keterangan ini tidak benar, saya sanggup menjalani segala akibat yang diambil oleh Pemerintah.

Jumlah keluarga orang 3)

Mengetahui Kepala Pamong Praja Jakarta, 2020

Lurah / Camat
a.n. Direktur Pembinaan Umum Mengetahui
Kepala Bagian Personalia, Yang berkepentingan

Drs. Latif Usman, M.M.

Letnan Kolonel Ckm NRP 32986 ..............
....................
Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak
Tunjangan keluarga: orang 4)
Paku Puskesad NA.2.01.11

Entri Rakhmahewati, S.E.

Letkol Cku (K) NRP 11030014811076
CATATAN
1) Tiap-tiap hubungan keluarga dijelaskan misalnya anak sendiri/anak tiri
2) Diisi oleh Pejabat keuangan dengan kesimpulan berhak tunjangan keluarga
3) Diketahui oleh Komandan/Kepala langsung yang bertanggung jawab dan Kepala Pamong, Lurah/Camat
4) Diisi oleh Pejabat keuangan tentang yang bersangkutan