PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TELAGA ARUM

Jl. Imam Bonjol Desa Telaga Arum, Kec. Seponti, Kab. Kayong Utara Kode Pos 78856

SURAT PENGANTAR CUTI

NO. 854 / 116 / PUSK-TA / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini a.n Koordinator Puskesmas Telaga Arum Kecamatan Seponti
Kabupaten Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: SITI BADRIYAH, A. MA

NIP

: 19850315 200902 2 002

Jabatan

: Guru SDN 06 Seponti

Al amat

: TR. 03 Desa Wonorejo Kecamatan Seponti

Kabupaten Kayong Utara

Perlu melaksanakan Cuti Melahirkan mulai Tanggal :

s/d

Demikianlah Surat ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : TELAGA ARUM

Pada Tanggal
: 15 September 2011
a.n Koordinator Puskesmas Telaga Arum
Ka. Sub. Bag. T.U

M U H ARAN I
NIP : 19700703 199202 1 001

1. N a m a

: SITI BADRIYAH, A. MA

2. N I P

: 19850315 200902 2 002

3. U m u r

: 26 Tahun

4. P e k e r j a a n

:PNS

5. Bekerja Terhitung

:-

6. Istirahat Sakit Dahulu

:-

7. Gaji Pokok

:-

8. A l a m a t

: TR. 03 Desa Wonorejo Kecamatan Seponti

Kabupaten Kayong Utara

9. Tanggal Pertama Berobat Yang

Bertanda Tangan Dibawah Ini

:-

10. Riwayat Singkat Kehamilan

: Gravida : I

Para : 0

Ab : 0

M : 0

HPHT : 31 Desember 2010

11. Keadaan Sekarang

: TD:120/80 mmHg, BB:64 Kg,TB:155 Cm

TFU : 30 Cm, Ked. Kep. V, Pung-Ki,
DJJ (+) 140x/menit.

12. Tanggal Perkiraan Persalinan

: 7 Oktober 2011

13. P e n y a k i t

:-

14. P e n g o b a t a n

: R/

15. Masuk Rumah Sakit

:-

16. Keluar Rumah Sakit

:-

17. Usulan Cuti Dijalankan Di

: TR. 03 Desa Wonorejo Kecamatan Seponti

Kabupaten Kayong Utara

Fe
Calk
Vit. C
Vit. B. Comp

1x1
1x1
1x1
1x1

18. Mulai Tanggal : .................................................... s/d .........................................................

MENGETAHUI :
a.n Koordinator Puskesmas Telaga Arum
Ka. Sub. Bag. T.U

M U H ARAN I
NIP : 19700703 199202 1 001

Dikeluarkan di : TELAGA ARUM

Pada Tanggal
: 15 September 2011
Bidan Puskesmas Telaga Arum

RETNO TRI WAHYUNI

NIP : 19800228 200502 2002

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELAGA ARUM
Jl. Imam Bonjol Desa Telaga Arum, Kec. Seponti, Kab. Kayong Utara Kode Pos 78856

SURAT PENGANTAR CUTI

Nomor : 851 /

/ Pusk-TA / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala Puskesmas Telaga Arum Kecamatan Seponti
Kabupaten Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: RETNO TRI WAHYUNI, A. Md. Keb

NIP

: 19800228 200502 2 002

Pangakat / Golongan

: Pengatur Tk.I / II D

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Al amat

: Desa Seponti Jaya Kec. Seponti

Kab. Kayong Utara Propinsi Kalimantan Barat 78856

Alamat Cuti

: Desa Seponti Jaya Kec. Seponti

Kab. Kayong Utara Propinsi Kalimantan Barat 78856

Perlu melaksanakan Cuti Melahirkan mulai Tanggal 1 September s/d 1 Desember 2013.
Demikianlah Surat ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
: TELAGA ARUM
Pada Tanggal
: 02 Agustus 2013
Plt. Kepala Puskesmas Telaga Arum

K O S I M
NIP : 19690113 199203 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELAGA ARUM
Jl. Imam Bonjol Desa Telaga Arum, Kec. Seponti, Kab. Kayong Utara Kode Pos 78856

SURAT PERMOHONAN CUTI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai tenaga Bidan di Puskesmas Telaga Arum
Kecamatan Seponti Kabupaten Kayong Utara :
Nama

: RETNO TRI WAHYUNI, A.Md.Keb

NIP

: 19800228 200502 2 002

Pangakat / Golongan

: Pengatur Tk.I / II D

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Al amat

: Desa Seponti Jaya Kec. Seponti

Kab. Kayong Utara - Propinsi Kalimantan Barat 78856

Perlu melaksanakan Cuti Melahirkan mulai Tanggal 1 September s/d 1 Desember 2013.
Demikianlah Surat ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telaga Arum, 01 Agustus 2013

Hormat Saya

Retno Tri Wahyuni, A.Md.Keb

NIP : 19800228 200502 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELAGA ARUM
Jl. Imam Bonjol Desa Telaga Arum, Kec. Seponti, Kab. Kayong Utara Kode Pos 78856

1. N a m a

: Retno Tri Wahyuni, A.Md.Keb

2. N I P

: 19800228 200502 2 002

3. U m u r

: 33 Tahun

4. P e k e r j a a n

:PNS

5. Bekerja Terhitung

: 14 Tahun 4 Bulan

6. Istirahat Sakit Dahulu

:-

7. Gaji Pokok

:-

8. A l a m a t

: RT.12 RW.004 Desa Seponti Jaya

Kecamatan Seponti Kabupaten Kayong Utara

9. Tanggal Pertama Berobat Yang

Bertanda Tangan Dibawah Ini

:-

10. Riwayat Singkat Kehamilan

: Gravida : III

Para : II

Ab : 0

Meninggal : I

HPHT : 09 Desember 2012

11. Keadaan Sekarang

: TD :100/60 mmHg, BB : 68 Kg, TB : 153 Cm

TFU : 32 Cm, Ked. Kep. V, Pung-Ki,
DJJ (+) 154x/menit. TBBJ : 3100 gram.

12. Tanggal Perkiraan Persalinan

: 16 September 2013

13. P e n y a k i t

:-

14. P e n g o b a t a n

: R/

15. Masuk Rumah Sakit

:-

16. Keluar Rumah Sakit

:-

17. Usulan Cuti Dijalankan Di

: RT.012 RW.004 Desa Seponti Jaya

Kecamatan Seponti Kabupaten Kayong Utara

18. Mulai Tanggal

: 1 September 2013 s/d 1 Desember 2013

MENGETAHUI :
Plt. Puskesmas Telaga Arum

KOSIM
NIP : 19700703 199202 1 001

Tablet Fe
Calk
Vit. C
Vit. B. Comp

1x1
1x1
1x1
1x1

Dikeluarkan di : TELAGA ARUM

Pada Tanggal
: 02 Agustus 2013
Bidan Puskesmas Telaga Arum

Dian Ekowati, A.Md.Keb

NIP : 19800228 200502 2002