DEPARTEMEN PERTAHANAN KEAMANAN Bentuk K.

U : 1
TNI - AD

Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak tunjangan

keluarga : 3 ( Tiga ) orang. SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
UNTUK MINTA TUNJANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Febrianto
Tempat dan tanggal lahir : Purwodadi, 09 Februari 1985
P a n g k a t / Nrp : Kopda NRP 31060580960285
Jabatan : Ta Penggud/Bak SO Ton Ang Kima Yonif 144/JY
Gaji Pokok / Masa Kerja : Rp. 2.310.700,- / 16 Thn
Nama Kesatuan / Kantor : Yonif 144/JY Brigif 8/GC
Alamat : Asr. Kima Yonif 144/JY Curup
Kawin / Tidak Kawin : Kawin
Nama Isteri : Elsita Lismawati
Tanggal dan tempat lahir : Padang Ulak Tanding, 15 Januari 1994

Menerangkan dengan berani bersumpah / berjanji, bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini benar-
benar sejak tanggal 14-10-2022 telah menjadi tanggungan saya penuh, tidak mempunyai penghasilan sendiri dan
baginya tidak dimasukkan tanggungan keluarga untuk minta tunjangan oleh Anggota Tentara atau Pegawai Negeri yang
lain.
TANGGAL HUBUNGAN
TEMPAT KET
NO NAMA LK / PR LAHIR KELUARGA
TINGGAL (2)
( UMUR ) (1)
1 2 3 4 5 6 7
1. Elsita Lismawati PR 15-01-1994 Isteri Asr. Yonif Syah
144 /JY Curup
2. Cindy Aulia Kutznetsova PR 16-05-2011 Anak Kandung Asr. Yonif Syah
144 /JY Curup
3. Victoria Aqila Azzarenka PR 12-09-2013 Anak Kandung Asr. Yonif Syah
144 /JY Curup

Jika surat keterangan ini ternyata tidak benar, maka saya sanggup menjalani segala akibat yang diambil oleh pemeriksa.
- Jumlah keluarga 4 ( Empat ) orang.
Mengetahui Curup, - - 2023
Komandan Batalyon Infanteri 144/JY, Yang Berkepentingan,

Eko Budiarto, S.I.P., M.I.P. Febrianto

Letnan Kolonel Inf NRP 11040028680583 Kopral Dua NRP 31060580960285

Paku Brigif 8/GC

Na.2.04.20

Hendri Yadi
Kapten CKU NRP 21950327310974

Catatan :
1. Tiap – tiap hubungan keluarga dijelaskan misalnya anak sendiri/anak tiri.
2. Diisi oleh pejabat keluarga dengan kesimpulan berhak tunjangan keluarga.
3 Diketahui oleh Komandan / Kepalanya langsung yang bertanggung jawab dan kepala Pamong
Praja, Lurah / Camat.
4 Diisi oleh pejabat keuangan Tentara yang bersangkutan.