FORMAT PERMINTAAN DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI PNS LINGKUP PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

Form Kelengkapan Administrasi PNS

1. Nama FERDIANUS JUFRI,S.Pd
2. NIP 19810723 200604 1 014
3. Pangkat/Golongan Pembina/ IVa
Ruang
4. Data Keluarga
a. Orang Tua Ayah Ibu
Nobertus Bruno Martha Ndigin
b. Nama Suami/ Yasinta Kurnia
Istri
c. Nomor Akta 5319-KW-13032020-0023
Perkawinan
d. Tanggal 06 Agustus 2010
Perkawinan
e. Anak Nama TTL No. Akte
1 August Czartoryski Deffrank 03-08 - 5319-LT-
N.Dejufri 2011 22032017-0097
2 Richard Geoffrey N. Dejufri 10-04-2013 5319-LT-
18122017-0024
3 John Baptist N. Dejufri 23-05-2018 5319-LT-
18092018-0053
4
5
f. Alamat sesuai Kembur,RT/RW : 006/003, Kelurahan Satar Peot,Kab. Manggarai
KTP Timur
5. Nomor Akte 5319-LT-18122017-0026
Kelahiran
6. Riwayat Pendidikan Nama Tahun Tanggal No.Ijasah
Sekolah/Perguru Masuk Lulus
an Tinggi
a.SD SD Negeri Wodo 1988 30-05-1994 272/R/SR
04/94
b. SMP SLTP N 11 1994 05-06-1997 0458/R
KUPANG KPG/SR-/97
c. SMA SMU KATOLIK 1997 12-06-2000 258/R
St.THOMAS Mgr/SR
AQUINAS Rtg/00
RUTENG
d.Perguruan Tinggi UNIVERSITAS 795/J15/FKIP
NUSA CENDANA 2000 30-06-2005 /S1/2005
KUPANG
7. Gelar Akademis
a. Depan
b. Belakang S.Pd
8. Riwayat Jabatan Nama Jabatan Unit TMT Tanggal
Kerja pelantikan
1.
2.
3.
9. Surat Tanda Tamat Nomor STTPL Tagl STTPL
Pelatihan( STTPL) 42635/DIKLAT PRAJAB 02 DESMBER 2006
III/I.24/LAN/2006
10. No.karis/karsu 045863 L
11. Nomor Karpeg N 016965
12. Nomor BPJS 0000202797797
13. Nomor NPWP 15.362.947.2-924.000
14. Tgl.NPWP 02-02-2010
15. Alamat Email ferdianusjufri@gmail.com
16. Nomor HP 085 239 251 878
 Diisi oleh masing-masing PNS
 Dari Pengangkatan jabatan saat ini ( Riwayat Jabatan)

Mengetahui

Kepala UPTD SMPN 12 Borong PNS yang bersangkutan

FERDIANUS JUFRI,S.Pd FERDIANUS JUFRI,S.Pd

Nip.19810723 200604 1 014 Nip. 19810723 200604 1 014