PEN G A D ILA N M ILITER 1-05 PO N TIA N A K

Jl. AHMAD YANI No. 10 A PONTIANAK

TELP / FAX : 0561-712200-712128
W e b s i t e : w w w .d i l m il - p o n t i a n a k . g o . i d
_____________________ e -m a il:d ilm il_ p o n tia n a k @ y a h o o .c o .id ____________________

Pontianak, i? Agustus 2022

Nomor : W1-MH05/ 292 / KP.01.2 /V III /2022

Klasifikasi : Biasa

Kepada

Yth. Dandenma Mabes TNI

di

Jakarta

SURAT PENGANTAR

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

Pengajuan KTA atas nama Letkol Laut Tiga lembar Demikian mohon menjadi
(KH) Amriandie, S.H. NRP 14124/P periksa dan penyelesaian
Wakil Kepala Pengadilan Militer I-05 Ptk. lebih lanjut.

Tembusan :

1. Kadilmilti I Medan
2. Kadilmil I-05 Ptk (Sbg. Laporan).
 MARKAS BESAR TENTARA NASIONAL INDONESIA BENTUK NO : PERS A.2
DETASEMEN MARKAS NO. : .................................

PERMINTAAN KARTU ANGGOTA

Nama Amriandie, SH
Pangkat Corps Letkol Laut (KH)
NRP 14124/P
Jabatan Wakadilmil I-05 Ptk
Tempat Tgl lahir Palembang, 13 Maret 1974
Alamat rumah Jl. Sempayo No. 54 Rt. 1 Rw. 1 Kel. Kemang Manis
Kec. Ilir Barat II Palembang 30144
Dikeluarkan tgl
Berlaku sampai tgl

SINYALEMEN :

Tinggi 167 cm Sidik Ibu Jari

Berat 72 Kg Kanan
Rambut Lurus
Mata Hitam
Darah “O ”

Agama Islam

Mengetahui etahui
Kasipers Smin Denma Mabes TNI tianak Tanda TancAn Pemegang
Pasi Binkar,

Ewan Dwi Riyono Amriandie, SH

Mayor Caj NRP 21950310630574 020023160680 Letkol Laut (KH) NRP. 14124/P
 MARKAS BESAR TENTARA NASIONAL INDONESIA BENTUK NO. PERS. A.1
DETASEMEN MARKAS

PENCATATAN DATA-DATA ADMINISTRASI PERSONEL TNI

ESELON:
BAG IAN :

Nama lengkap : Amriandie, SH NRP 14124/P

Pangkat/Korps : Letkol Laut (KH) Dilahirkan tgl 13 Maret 1974
TMT : 01 Oktober 2016 Di Palembang
Jabatan : Wakadilmil I-05 Ptk AGAMA Islam
TMT : 6 Juni 2022 Kawin / tidak kawin Palembang
Vide Kpts/Rdg : Ratgas Ditjen Badilmiltun Nikah tanggal 4 Juli 2003
Nomor : 143/Dj MT/Ratg as/K P.04.1A/ll/2022 Di Palembang
Tanggal : 4 Juli 2022 Surat Nikah No
Status TNI *) Aiamat rumah Jl. Sempayo No. 54 Rt.1
(Milsuk/Milwa/Tit) : Milsuk Rw. 1 Kel, Kemang Manis Kec. Ilir Barat II
Palembang 30144
Status penugasan **)
- Tenaga Organik (full time) Telpon rumah no tidak ada
- Tenaga diperbantukan (sementara) PENGURUSAN ADMINISTRASI :
- Tenaga non organic a. gaji dan uang jabatan oleh :
Tugas di Mabes TNI T m t:
Pendidikan Militer (tertinggi) b. Fourage dan PPL (PSU) oleh :
Susjab Ormil, Susjab Kimmil
c. Corps Bescheiding &Adm personel lainnya oleh:

Pendidikan Umum (tertinggi)

Strata I Hukum KURSUS KEJURUAN/KEAHLIAN

Tanda Jasa/Penghargaan
1. SL VIII Tahun SINYALEMEN
2. SL XVI Tahun Tinggi 167 CM
3. SL Kebaktian Sosial Rambut Lurus
4. SL Dharma Nusa Mata Hitam
5. SL Wira NusaSL Nusa Berat badan 72 Kg
6. Dwidya Sistha Gol. Darah “O”
7. SL Wira Dharma

CATATAN:
*) Tulis status yang dimaksudkan
**) Coret yang tidak diperlukan
 2

SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI : Istri

Nama lengkap : Vera Novianti, SH, MHum
Tempat/tgl dilahirkan : Palembang, 03 November 1977

B. ANAK

Sah(S)
No. Tempat Jenis
NAMA LENGKAP Tanggal Lahir (Umur) Disahkan (DS) KET
Urut Lahir Keiamin
Tiri (T) Angkat (A)

1. Alya Zahra Ameera 21 Januari 2008 Palembang Pr S

2. Asy Syifa Rizqi Ramadhani 18 September 2009 Palembang Pr S

3. Latifah Afnan Faizah 30 Juni 2015 Palembang Pr s

4. Fatimah Az Zahra 16 Maret 2019 Palembang Pr s

CATATAN LAIN-LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Daftar ini di isi dengan sesungguhnya secara teliti, sesuai dengan keadaan yang sebenarnya