PANGKALAN UTAMA TNI AL V

DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor:

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Pertahanan Keamanan Nomor 30 tahun 2009 tanggal

31 Desember 2009 tentang Tata Cara Pembinaan Rumah Negara di Lingkungan
Departemen Pertahanan dan Tentara Nasional Indonesia ;

b. Peraturan Kasal Nomor Perkasal/96/XII/2008 tanggal 31 Desember 2008 tentang

Petunjuk Teknik Sewa Rumah Negara di lingkungan TNI AL; dan

c. Surat Keputusan Kasal Nomor Skep/344/II/2003 tanggal 23 Februari 2003 tentang

Peraturan Pokok Perumahan Dinas TNI Angkatan Laut.

2. Maka yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Wisnu Yoga Prabowo
II. Pangkat,Korps,NRP : Serda Marinir NRP 104364
III. Jabatan : Ur.Beksus Caum
IV. Alamat : Jl.Asrama Ampel I No.33 Ujung Surabaya
SIP : 235/I/2021

Selanjutnya dapat disebut Pihak Kesatu

V. Nama : Wisnu Yoga Prabowo

Pangkat,Korps,NRP : Serda Marinir NRP 104364
Jabatan : Ur. Beksus Caum
Alamat : Jl. Asrama Ampel I No.33 Ujung Surabaya
Bertindak selaku dan atas nama TNI AL

Selanjutnya dapat disebut Pihak Kedua

3. Bahwa Pihak Kesatu menyerahkan Rumah Negara Jl. Asrama Ampel 1 No.33 Ujung
Surabaya Kepada Pihak Kedua / Kadisminpers Lantamal V selaku Pembantu Pengguna
Barang Milik Negara Wilayah Tingkat Satker (PPBMNWTS) tanpa adanya suatu ikatan
perjanjian/ganti rugi dengan alasan bahwa bahwa pihak kesatu telah mendapatkan rumah /
tempat tinggal baru.

4. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan maksud agar kepada yang
berkepentingan mengetahui dan dapat memberikan bantuan seperlunya.

Surabaya,11

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kadisminpers Lantamal V,

3Materai 6000
Dr. Arie Herumurti, S.T., M.A.P.,M.Tr.Hanla.,CHRMP
Letkol Laut (S) NRP 15512/P

PANGKALAN UTAMA TNI AL V

DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

SURAT PERNYATAAN
MENGHUNI RUMAH NEGARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Ramly

Gustiawan
Tempat, Tanggal, Lahir:
Cirebon, 10 Agustus 1998
Pangkat, NRP, NIP : Kls
Mes NRP 124307
Jabatan : Ass Siskom Mes
Satker : KRI Sultan
Hasanudin-366
SIP Nomor (baru) :

Dengan ini menyatakaan bahwa :

1. Segera menghuni, memelihara, menjaga kebersihan, merawat bangunan dan
pekarangannya dengan baik.
2. Tidak mengubah, menambah, mengurangi bentuk bangunan tanpa adanya persetujuan
atau ijin dari dinas.

3. Tidak menggunakan sebagian atau seluruh bangunan rumah untuk keperluan

usaha/berdagang/toko/indekost, bengkel, salon ataupun perkantoran.

4. Tidak menjualbelikan SIP atau menyerahkan/mengontrakkan atau meminjamkan

sebagian atau seluruhnya rumah negara kepada siapapun baik kepada sesama personel
TNI AL maupun kepada orang lain.

5. Sanggup menyerahkan rumah negara tanpa syarat, paling lambat tiga bulan setelah
kami memasuki masa pensiun atau diberhentikan dari personel TNI AL.

6. Sanggup menanggung segala biaya, telepon, air, listrik dan pajak lain yang berkaitan
dengan penggunaan rumah negara serta membayar sewa rumah sesuai ketentuan.
 7. Sanggup melakukan perpanjangan SIP rumah negara secara berkala setiap tiga tahun
sekali.

8. Sanggup menanggung segala kerugian yang ditimbulkan dari kesengajaan dan atau
kelalaian selaku penghuni rumah negara yang mengakibatkan rusaknya sebagian atau
seluruh bangunan.

9. Sanggup mengembalikan rumah negara tanpa syarat apabila memperoleh fasilitas

rumah non dinas/KPR TNI AL/Kavling TNI AL/Pembelian Woning Tableu.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipakai sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Surabaya, 11 Januari 2022. Kepala Disminpers Lantamal V,

Yang membuat pernyataan
MATERAI 6000

Dr. Arie Herumurti, S.T., M.A.P.,M.Tr.Hanla.,CHRMP

Letkol Laut (S) NRP 15512/P
 Kepada

Yth. Kepala Disminpers Lantamal V

di

Surabaya

FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK MENDAPATKAN

RUMAH NEGARA

1. Berdasarkan Surat Keputusan Kasal Nomor Skep/344/II/2003 tanggal 24 Februari 2003

tentang Peraturan Pokok Perumahan Dinas TNI Angkatan Laut, maka yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : Andi Ramly Gustiawan

Pangkat, Korps : KLS Mes

Nrp, Nip : NRP 124307

Jabatan/Rolb : Ass Siskom Mes

Alamat : Jl.Asrama Ampel I No.33 Ujung Surabaya

Mengajukan permohonan, mohon dapatnya kami diberikan/diizinkan untuk menempati Rumah

Negara di Jl. Asrama Ampel I No.33 Ujung Surabaya dengan ketentuan atau peraturan yang
berlaku.

2. Bahwa kami telah berkeluarga sejak tanggal : 12 November 2021 telah mempunyai
tanggungan keluarga yang sah sebagaimana tersebut pada lampiran pendaftaran.

3. Permohonan ini kami ajukan dengan alasan :

a. Belum mempunyai rumah sendiri.

b. Masih numpang orang tua.
c. Belum pernah menempati Rumah Negara.

Surabaya, 11 Januari 2022

Mengetahui: Pemohon,

Boy Yopi Hamel, M.Tr.Hanla., M.M Andi Ramly Gustiawan

Letkol Laut (P) 14849/P Kls Mes Nrp. 124307
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA MILITER / PNS TNI AL

Nama : Andi Ramly Gustiawan

Pangkat, Korps : KLS Mes

Nrp, Nip : 124307

Jabatan / Rol : Ass Siskom Mes

Alamat : Jl. Asrama Ampel I

No.33 Ujung Surabaya
Kawin dengan : Rizky
Dwi Anggreini
Surat Kawin nomor :
0398/020.XI/2021
(foto copy terlampir).

Menyatakan mempunyai tanggungan keluarga yang sah yang dapat diuraikan

sebagaimana tersebut dalam daftar di bawah ini.

No Nama Keluarga Tempat Tanggal Lahir Hub. Keluarga K eterangan

1
NR
1
P
1
12
1
43
07

Surabaya, 11 Januari
2021
Mengetahui: Pemohon,

Boy Yopi Hamel, M.Tr.Hanla., M.M Andi Ramly Gustiawan

Letkol Laut (P) 14849/P Kls Mes Nrp. 124307
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Ramly Gustiawan

Pangkat, Korp, NRP : KLS Mes
NRP 124307
Satker : KRI Sultan Hasanudin-366

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya akan patuh terhadap ketentuan/aturan penghunian rumah negara yang berlaku.

2. Bahwa saya akan menempati sendiri rumah negara Jl.Asrama Ampel I No.33 Ujung
Surabaya beserta keluarga yang sah selambat lambatnya tiga bulan setelah menerima SIP.

3. Apabila dalam waktu tiga bulan saya tidak menempati rumah tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pencabutan SIP dan pengosongan rumah secara paksa serta
mengembalikan rumah negara tersebut kepada dinas ( Disminpers Lantamal V ), tanpa
tuntutan ganti rugi apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dapat digunakan sebagai persyaratan menempati rumah negara.

Ketua RT/RW, Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Andi Ramly Gustiawan

(..............................................)

Mengetahui:
 Kepala Disminpers Lantamal V

Dr. Arie Herumurti, S.T., M.A.P.,M.Tr.Hanla.,CHRMP

Letkol Laut (S) NRP 15512/P